藥房托管，入死局
日期：2019/5/9
來源：賽柏藍 作者：半夏
按廣東衛(wèi)健委要求，在2月28日前，各醫(yī)院要對不符合要求的藥學部門建設管理行為主動查糾、及時清理，并上報當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門——理論上，廣東已正式取消了藥房托管。
這僅僅是多米諾骨牌的開始。
近日，山西省衛(wèi)健委印發(fā)《關于全面停止公立醫(yī)療機構藥房托管的通知》。這是繼廣東之后，又一省發(fā)文禁止藥房托管，且明確給出了時限要求。
通知要求，已經(jīng)實行藥房托管、變相托管的公立醫(yī)療機構應立即停止托管、變相托管行為。各市衛(wèi)生健康委要針對藥房托管情況開展專項排查，并將排查情況于5月1日前報省衛(wèi)生健康委。
據(jù)賽柏藍統(tǒng)計，截至目前，山西、廣東、江蘇、河北、北京等13省市已明確發(fā)文，叫停藥房托管。
2018年11月26日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》?！兑庖姟芬?，“公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房”。這是首次從國家層面上，明確提出禁止藥房托管。
從遍地開花，到人人喊打。藥房托管究竟怎么了？
 NO.1前世今生
藥房托管，最早可追溯到20多年前。
1997年，國務院在《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中最早提出，要“實行醫(yī)藥分開核算、分別管理”。
2000年2月，國務院八部委聯(lián)合發(fā)文，明確指出，“解決當前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財政補助方式和調整醫(yī)療服務價格的基礎上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅”。
上述文件被認為是藥房托管產(chǎn)生的首個催化劑。由于醫(yī)藥分開必然涉及產(chǎn)權，而醫(yī)院的產(chǎn)權模糊，推進醫(yī)院產(chǎn)權改革阻力較大，在醫(yī)藥分開進退兩難時，藥房托管隨之產(chǎn)生。
我國的藥房托管，有著三輪大起大落。
第一輪藥房托管始于2001年。三九集團和柳州市中醫(yī)院合作，首次嘗試藥房托管，開啟了國內藥房托管的先河。據(jù)公開報道，柳州共有七家醫(yī)院的藥房托管給了三九集團，但由于企業(yè)資金鏈問題，幾年后本輪托管以醫(yī)院相繼收回藥房告終。
第二輪藥房托管于2003年在南京興起，由該市紀委牽頭，于2006年在全市鋪開，這就是著名的“南京模式”。據(jù)了解，該模式運行不久，就一度陷入惡性競爭的泥潭，托管費用越競越高。2005年起，陸續(xù)有藥企方因為虧損陸續(xù)退出托管，這一輪熱潮隨之偃旗息鼓。
第三輪藥房托管始于2013年。自“藥品零加成”在全國推廣后，藥房迅速從醫(yī)院的利潤部門變?yōu)槌杀静块T，進一步增加醫(yī)院的支出負擔。在政府補貼難以完全到位的情況下，醫(yī)院只能想辦法自保，因此有了新一輪藥房托管。
業(yè)界普遍認為，當前的藥房托管，只是“醫(yī)藥分開”的表象，無助于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。即便這幾年，藥房托管衍變出多種升級模式，但是核心還是在于——它必須同時滿足醫(yī)療機構和藥房托管者的利益訴求。
“關鍵的問題，不是合作模式，而是利益關系?！币晃槐煌泄艿尼t(yī)院管理者曾公開表示。因此，無論哪種模式的藥房托管，都難以真正做到醫(yī)藥分家。
在廣東省衛(wèi)計委原副主任、巡視員廖新波看來，藥房托管就是“以醫(yī)養(yǎng)藥”，換了一種形式來維護原來的藥品加成。
他于2016年撰寫的博文《藥房托管還是披著羊皮的狼嗎？》中寫道：“藥房托管是羊愛上狼，是一種腐化，是壟斷和新的腐敗形成?！薄八幏客泄懿皇钦嬲饬x上的醫(yī)藥分開，假如沒有過高的利潤空間，誰來托管？”
伴隨著利益的紛爭，在這輪藥房托管中，醫(yī)院、藥師、藥企都迎來了翻天覆地的變化。
NO.2自保
在“藥品零加成”之前，醫(yī)院最高可以在藥品實際購進價基礎上加價15%銷售給患者，這成為醫(yī)院重要的收入來源。
2014年，時任廣東省人民醫(yī)院計劃財務處處長鄭陽暉曾撰文稱：“藥品銷售收入占綜合醫(yī)院主營業(yè)務收入的40%-45%。”
但這一情況，早已不復存在。
按醫(yī)改任務的要求，在2017年9月底前，我國公立醫(yī)院已全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。失去藥品加成后，醫(yī)院對藥房的支出負擔明顯增大。
以廣州從化中心醫(yī)院為例，在取消藥品加成之前，該院每年藥品支出約為3億元，若按15%加成計算，利潤達到4500萬元。據(jù)悉，該院藥房有60多名員工，每年藥房人員的薪酬支出高達600多萬元。可見，取消藥品加成后，斬斷藥品收入來源，對醫(yī)院影響非常嚴重。
為節(jié)省成本，醫(yī)院只能想盡辦法自保。一時間，藥房托管在全國遍地開花。
此前，武漢市普仁醫(yī)院院長徐大勇在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時表示，醫(yī)院通過藥房托管向企業(yè)收取保證金和延遲付款基本是行業(yè)慣例，“巨額資金在醫(yī)院運轉，每年能節(jié)約幾千萬元的收益”。
據(jù)悉，云南省祿豐縣人民醫(yī)院也曾采取過類似藥房托管的模式。由托管企業(yè)投入約1000萬元增加藥品調劑分包的現(xiàn)代化設備，同時承擔每年約230萬元藥劑科人員的工資、績效以及3100萬元周轉金。醫(yī)院還可以依托公司無息借款1000萬元進行基本建設和醫(yī)療設備更新。
說起藥房托管，2016年廣州市婦兒中心藥房托管權的“爭奪大戰(zhàn)”，在業(yè)界可謂轟動一時。該院相關招投標文件顯示，供應商需要支付給婦兒中心的費用包括：
設備改進費若干；藥事服務費每年2500萬-3500萬元；取消藥品加成之前的藥品加成收入，其中西藥15%、中藥26%；支付藥學部工作人員的薪酬，且供應商無權與他們解除合同。
可見，在取消藥品加成后，藥房托管確實能降低醫(yī)院的運行成本。
據(jù)相關統(tǒng)計，目前全國范圍內，約有半數(shù)以上的二級及以下醫(yī)療機構已實施或計劃實施藥房托管。在大中型城市中，至少有一半以上三甲醫(yī)院把藥房托管給藥企?？梢哉f，涉及藥房托管的醫(yī)療機構成千上萬。
NO.3迷茫
從爭奪過程的轟轟烈烈，到國家層面的明確叫停，藥房托管下的藥師，又承受了什么？
王雪（化名）是廣東一家三甲醫(yī)院的藥師，十年來，一直在門診藥房安安穩(wěn)穩(wěn)地工作。直到2017年，醫(yī)院正式取消藥品加成，她所在的藥房被企業(yè)托管后，一切都變了。
“取消藥品加成，工資福利下降十分明顯。在藥房托管后，本來與醫(yī)院簽訂的勞動合同，變成與第三方公司簽訂。雖然感覺像被醫(yī)院拋棄了，有點難接受，但這是保障工資和保住工作的唯一選擇?！彼毖?，除了這個情況，最讓她感到迷茫的，是藥師的地位和價值根本得不到體現(xiàn)。
說到這，王雪下意識皺了皺眉頭?！艾F(xiàn)在醫(yī)院的藥房，在患者眼中就是抓藥的流水線。我們經(jīng)常會被患者抱怨手腳太慢，甚至被罵?！?
“其實在醫(yī)生眼中，我們也只是抓藥的。在審方過程中如果發(fā)現(xiàn)問題，很多醫(yī)生并不會參考我們的建議?！?
她告訴筆者，如今國家出臺政策禁止藥房托管，對藥師而言，似乎算不上好事?！八幏客泄鼙唤?，醫(yī)院如果不能找到更好的辦法，來解決藥房這班人的工資和獎金問題，不知道會有什么后果，也不敢想?！?
“我又是合同工，會第一個被淘汰吧？呵呵。”
談話中，筆者感受到一名藥師的迷茫和無助。
關于這個情況，賽柏藍咨詢了山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副教授左根永。他表示，如今國家政策禁止藥房托管，醫(yī)院沒辦法通過托管的方式將藥房轉移出去。在這一情況下，醫(yī)院藥學人員確實面臨將來該怎么發(fā)展的問題。
他認為，國家衛(wèi)健委在去年年底發(fā)布的《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》，要求“各醫(yī)療機構要深入落實臨床藥師制，按照規(guī)定配備臨床藥師”，其實是給醫(yī)院藥學人員指路——不能把自己定位成抓藥的，應該定位為提供藥事服務，主要工作是臨床藥學。
此外，《意見》還提到，“鼓勵各地在深化醫(yī)療服務價格改革中有效體現(xiàn)藥事服務價值，合理設置藥學人員服務收費項目，采取多種方式補償藥學服務必需成本”。
這些要求是對藥師的肯定，但這能解決零加成后藥房成本的支出嗎？
“能解決，但藥事服務費這個問題非常復雜，短期內很難實現(xiàn)。”左根永告訴筆者：“藥事服務費的來源，可以有兩個渠道，一是患者，二是醫(yī)保?！?
如果由患者來付，這個難度非常大。因為絕大多數(shù)患者會認為，只有醫(yī)生的服務才有價值，藥師的服務是沒有價值的。
如果由醫(yī)保來付，這個難度就更大了。必須是藥師在醫(yī)保控費中發(fā)揮作用了，才能從控出的費用中拿出一部分，用于支付藥事服務費。
在左根永看來，禁止藥房托管與藥師職業(yè)的發(fā)展有著必然聯(lián)系，因為政策文件同時提到了這兩件事。禁止藥房托管，是為了提高藥學人員的地位和服務質量，但又會直接影響藥學人員的生存。
他坦言，問題的根源在于藥師職業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀。只有藥師這個職業(yè)強大起來，才能實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。醫(yī)生干醫(yī)生的活，藥師干藥師的活，真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開，不必在乎藥房具體在哪里。
NO.4結束
“醫(yī)院院委會已決定，停止托管，退回費用，正在走流程了?！绷謳r（化名）沉重地告訴筆者。
他來自廣東當?shù)匾患覅^(qū)域藥品流通企業(yè)。“這個消息對于我們這些小商業(yè)來說，簡直是晴天霹靂！為了拿到托管權，公司前期投入非常大，沒想到就這樣打水漂了?！?
根據(jù)林巖的描述，他所在的公司2018年9月才托管了當?shù)啬扯夅t(yī)院的藥房，目前運作僅半年時間。為了規(guī)避風險，該醫(yī)院已停止藥房托管，從四月份開始，配送企業(yè)由一家增加到五家。
賽柏藍發(fā)現(xiàn)，此前廣東衛(wèi)健委下發(fā)通知禁止藥房托管，要求“對不符合國家要求的要主動查糾、及時清理”，但對于藥房托管如何界定、已托管的合同如何處理等問題，并沒有明確的指示，很多關鍵內容仍比較模糊。
一位從事藥品物流外包業(yè)務多年的人士告訴筆者，目前全國大部分城市的醫(yī)院藥房，應該都被托管了，托管合同的期限多為5~10年，也有高達15~20年的。
他認為，介于每個地方的實際情況不太一樣，有關部門應該不會一刀切，合同的處理可能有以下兩種方式：
一是定期結束，給托管企業(yè)一個過渡期；
二是馬上結束，但醫(yī)院仍要給托管企業(yè)一定的市場份額。
最終的結局只有一個，結束。
NO.5未來
“4+7后，藥房托管會大面積消失。”醫(yī)藥營銷專家劉檢向賽柏藍直言。
他表示，藥房托管對商業(yè)的資金墊付能力要求很高。而在4+7后，配送商面臨配送費越來越低的困境。像上海地區(qū)，國藥和上藥只有6個點的配送費，毛利越來越低。
在兩票制下，小商業(yè)幾乎沒有與大商業(yè)抗衡的能力。因此，很多小商業(yè)希望通過藥房托管來維持和醫(yī)院的合作。在4+7后，這種想法很可能只是一廂情愿。一旦帶量采購指定配送商，又或是抬高對配送商的要求，即使小商業(yè)托管了醫(yī)院藥房，也沒有配送資格。
所以，對于商業(yè)公司而言，除了配送之外，還要加強與醫(yī)院的合作關系，把醫(yī)院分拆出來的業(yè)務更好地承接住，這才是商業(yè)未來要走的路。
例如，通過贊助醫(yī)院升級HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)），藥企可借機打通醫(yī)院門診處方系統(tǒng)和公司直營連鎖藥門店的銷售系統(tǒng)，患者憑醫(yī)生開具的電子處方，就能到公司直營藥店拿藥。
我們可以發(fā)現(xiàn)，近年來，很多原來沒有布局零售領域的商業(yè)公司，甚至生產(chǎn)企業(yè)，現(xiàn)在都開始設立直營連鎖藥店，為下一步真正承接醫(yī)院門診處方做準備。
劉檢認為，未來，醫(yī)院藥房將只剩住院部和急診。一般常用藥、多發(fā)病的藥、慢性病藥，都會由院外藥店來供應。企業(yè)應該重點考慮的，不再是藥房托管，而是如何與醫(yī)院深度合作，做好院外電子處方的流轉。
相比費時費力費錢的藥房托管，企業(yè)更應該想辦法獲得電子處方。這樣投資更小，效益更大。
這，才是企業(yè)的未來。
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