像院長(zhǎng)一樣思考（12）：DRGs與RBRVS合力下的醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)處方藥醫(yī)院營(yíng)銷的影響
日期：2019/2/24
2018年整個(gè)DRGs領(lǐng)域都比較沉寂，國(guó)家層面“鼓聲”不足。直到2018年12月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)文啟動(dòng)DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。一石激起千層浪，作為醫(yī)保支付改革的重要抓手，一直是衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“剃頭挑子一頭熱”的DRGs從此不再孤單。
醫(yī)院逐漸發(fā)現(xiàn)DRGs除醫(yī)?？刭M(fèi)這一功能外，還能提升醫(yī)院管理的效能。其實(shí)DRGs是一個(gè)操作性較強(qiáng)的醫(yī)院管理工具，不僅能通過(guò)服務(wù)能力、服務(wù)效率、安全指數(shù)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，還能通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)臨床科室、臨床醫(yī)生的臨床工作水平。DRGs就像度量衡一樣。既可以為區(qū)域衛(wèi)生管理者提供一個(gè)‘圓規(guī)’，為本區(qū)域醫(yī)療資源畫個(gè)圈；又能為醫(yī)院造一把‘尺’，衡量醫(yī)院是否在正常范圍內(nèi)運(yùn)行，所以從本質(zhì)上來(lái)講，DRG是一套醫(yī)療管理的工具。
僅有DRGs還不夠，還需要RBRVS，才能建立體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值的醫(yī)院績(jī)效考評(píng)體系，接下來(lái)給大家介紹一下RBRVS的基本原理及國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用實(shí)戰(zhàn)與進(jìn)展：
RBRVS的基本原理
RBRVS（Resource- Based Relative Value Scale)“以資源耗用為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值”，是美國(guó)用來(lái)支付醫(yī)師服務(wù)費(fèi)的考評(píng)體系。該模式以資源消耗為 基礎(chǔ)，相對(duì)價(jià)值為尺度，其主要內(nèi)容是把醫(yī)師的工作量、醫(yī)療項(xiàng)目成本和責(zé)任成本作為資源消耗因素，測(cè)算出醫(yī)師每次服務(wù)的相對(duì)值，客觀地計(jì)算出醫(yī)師的勞務(wù)報(bào)酬。RBRVS起源于20世紀(jì)80年代末，在美國(guó)醫(yī)師費(fèi)用上漲迅速、過(guò)度醫(yī)療日益嚴(yán)重、醫(yī)療資源浪費(fèi)的背景下，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)相關(guān)法案，改革當(dāng)時(shí)備受爭(zhēng)議的醫(yī)療付費(fèi)方法。在國(guó)會(huì)的支持下，哈佛大學(xué)以蕭慶倫為首的專家攜手相關(guān)臨床技術(shù)專家、統(tǒng)計(jì)專家于1985-1992年開(kāi)展了“以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值”研究。而該體系的主要?jiǎng)右蚓褪轻t(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲和非必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目太多，希望借此取代以收費(fèi)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的支付辦法，合理分配醫(yī)療資源。
首先RBRVS涉及的三個(gè)主要資源投入要素為：一是醫(yī)師的工作總量（Total Work, TW），包括工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度（勞動(dòng)強(qiáng)度包括3個(gè)層次：腦力消耗及臨床判斷，技術(shù)技能及體力消耗，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力）；二是開(kāi)業(yè)成本(Practice Expense, PE)，包括醫(yī)師的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)(Professional Liability In?surance, PLI)，開(kāi)業(yè)成本的測(cè)量主要以現(xiàn)有資料為基礎(chǔ)，以普通外科為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算出每一專業(yè)的相對(duì)業(yè)務(wù)成本指數(shù)（RPC）；三是分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本，機(jī)會(huì)成本相對(duì)值的測(cè)量方法與開(kāi)業(yè)成本的測(cè)量方法相同，同樣以現(xiàn)有資料為基礎(chǔ)，以普通外科為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算出每一專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)會(huì)成本相對(duì)分?jǐn)傊笖?shù)（AST）。
其主要構(gòu)成部分來(lái)自于涉及該體系的上述三個(gè)主要資源投入要素：一是醫(yī)生的勞務(wù)點(diǎn)數(shù)或勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（work RVU）；二是職業(yè)成本的點(diǎn)數(shù)（practice expense RVU）；三是保險(xiǎn)責(zé)任點(diǎn)數(shù)（PLI，professional liability insurance RVU）。最終的計(jì)量模型表達(dá)如下RBRVS =（TW×GAFw）+（PE×GAFp）+ (PLI×GAFi)，而基于此計(jì)量模型的相應(yīng)支付獎(jiǎng)金公式為RBRVS 醫(yī)師獎(jiǎng)金=Σ（某醫(yī)療項(xiàng)目×獎(jiǎng)金比率）- 醫(yī)師可控直接成本。
根據(jù)RBRVS 理論，醫(yī)師在從事技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)程度大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)能得到更多的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。因此，計(jì)入醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金的項(xiàng)目必須是醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目，設(shè)定時(shí)應(yīng)遵循以下原則：
所以，借鑒RBRVS績(jī)效支付方式，從按照收支結(jié)余提取績(jī)效模式向按照工作量方式轉(zhuǎn)變，可以充分體現(xiàn)多得多得，有利于成本控制，也有利于降低病人醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院進(jìn)行了這方面的探索，也積累和取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。特別是臺(tái)灣地區(qū)，由于引入RBRVS績(jī)效支付方式比較早，可以為我們提供更好的借鑒
RBRVS在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用實(shí)戰(zhàn)與進(jìn)展
1992年，RBRVS經(jīng)美國(guó)國(guó)會(huì)同意在醫(yī)療照顧制度（Medicare）中用以計(jì)算醫(yī)師薪酬，同時(shí)也被醫(yī)療救助制度（Medcaid）和其他民間非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司作為給付醫(yī)師酬勞的參考，比如藍(lán)十字與藍(lán)盾（BlueCross&BlueShield）、管理式醫(yī)療保健組織（ManagedCareOrganiza tions）等。作為能夠理性化和系統(tǒng)化地測(cè)量醫(yī)師服務(wù)資源投入的測(cè)算思路和方法，RBRVS已被廣泛接受。現(xiàn)在不僅在美國(guó)被采用，而且日本、新加坡、加拿大等都對(duì)將RBRVS引入本土進(jìn)行了探索，如日本政府每?jī)赡昃蜁?huì)與醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂價(jià)格表，運(yùn)用RBRVS來(lái)修訂價(jià)格。新加坡參考RBRVS來(lái)定價(jià)，以減少公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)師的情形。加拿大部分省份也開(kāi)始在原來(lái)費(fèi)用表的基礎(chǔ)上參考RBRVS進(jìn)行修訂。
在中國(guó)大陸實(shí)施RBRVS的醫(yī)院中，華西醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、山東千佛山醫(yī)院是較早的先行者，包括筆者輔導(dǎo)的武漢大學(xué)中南醫(yī)院，荊州中心醫(yī)院是湖北較早實(shí)施RBRVS的醫(yī)院。
我們知道醫(yī)療收費(fèi)的畸形導(dǎo)致臨床工作中一直沒(méi)有充分體現(xiàn)臨床醫(yī)生的勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)值，而DRGs可以讓臨床醫(yī)生的勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)值得到充分體現(xiàn)和評(píng)估，DRGs把醫(yī)院對(duì)患者的治療和所發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)一，并為醫(yī)院間、?？崎g、醫(yī)師間醫(yī)療服務(wù)，提供統(tǒng)一的對(duì)標(biāo)數(shù)據(jù)分析。疾病編碼的統(tǒng)一、病案首頁(yè)和臨床路徑的規(guī)范，倒逼臨床醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，形成臨床醫(yī)生服務(wù)升級(jí)的過(guò)程。那在醫(yī)院內(nèi)部如何評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生由勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和勞動(dòng)價(jià)值產(chǎn)生的工作績(jī)效呢？這就是RBRVS的作用，梳理每一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目，通常三級(jí)醫(yī)院8000多項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院6000多項(xiàng)，考慮操作時(shí)間、精神與判斷力、技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)體力、心理壓力，給出每個(gè)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)，每個(gè)點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)值和醫(yī)保支付金額相關(guān)，這樣真正能夠體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得?？傊ㄟ^(guò)DRGs+RBRVS合力建立體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值的醫(yī)院績(jī)效考評(píng)體系。
在這一全新的醫(yī)院績(jī)效考評(píng)體系的影響下，處方藥醫(yī)院營(yíng)銷要做哪些策略調(diào)整呢？我覺(jué)得至少應(yīng)該有如下四個(gè)方面：
1、對(duì)臨床醫(yī)生的推廣應(yīng)該更加系統(tǒng)化，更多非臨床服務(wù)的內(nèi)容
過(guò)去我們的推廣就是兩條腿走路“客氣+學(xué)術(shù)”，其中學(xué)術(shù)的部分主要圍繞臨床醫(yī)生專業(yè)層面的角色，當(dāng)然技術(shù)的提升非常重要，可以更好的展現(xiàn)醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)值，提升CMI值；除此以外更好的提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我們還需要關(guān)注臨床醫(yī)生患者服務(wù)，思維創(chuàng)新，個(gè)人品牌力的打造等多個(gè)方面。這個(gè)部分可以參看之前的文章：像院長(zhǎng)一樣思考（9）：DRGs支付制度下臨床醫(yī)生的角色價(jià)值回歸與服務(wù)策略創(chuàng)新。
2、加強(qiáng)與重點(diǎn)臨床科室的整體戰(zhàn)略合作
DRGs關(guān)注對(duì)臨床科室的整體評(píng)估，包括提升科室的病例數(shù)，提高科室整體的CMI值，縮短病人的治療時(shí)間，提升時(shí)間效率指數(shù)，合理控費(fèi)提升費(fèi)用效率指數(shù)。另外過(guò)去的醫(yī)院績(jī)效考核主要是收減支的模式，醫(yī)院一次分配到科室后，科室二次分配主要由科主任負(fù)責(zé)，很多科室的二次分配僅僅只是參考職稱、工齡、崗位等系數(shù)指標(biāo)，不能充分體現(xiàn)每一位科室員工的勞動(dòng)價(jià)值，有了RBRVS方法，再結(jié)合DRGs的指標(biāo)，就更具體體現(xiàn)科室的每一位員工的貢獻(xiàn)價(jià)值。這個(gè)部分可以參看之前的文章：像院長(zhǎng)一樣思考（10）：DRGs支付制度下臨床科室的非臨床服務(wù)合作策略創(chuàng)新
3、更多關(guān)注對(duì)藥學(xué)部尤其是臨床藥師的推廣
DRGs支付體系下臨床藥師通過(guò)參與、指導(dǎo)，和臨床醫(yī)生一起共同給出合理用藥方案：加快病人的康復(fù)，縮短愈后時(shí)間；共同選擇最優(yōu)性價(jià)比的藥品，降低病人的整體費(fèi)用。臨床藥師通過(guò)合理用藥方案的建議，幫助臨床醫(yī)生擴(kuò)大每一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)療價(jià)值。這個(gè)部分可以參考之前的文章：像院長(zhǎng)一樣思考（8）：DRGs支付制度下臨床藥師的角色價(jià)值
4、更多關(guān)注對(duì)醫(yī)務(wù)處、運(yùn)營(yíng)管理部、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)處（績(jī)效考核辦）等行政職能科室的推廣
DRGs和RBRVS的推行對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院的很多部分，比如醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病案的統(tǒng)計(jì)與編碼工作，運(yùn)營(yíng)管理部統(tǒng)籌整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理，醫(yī)保辦與支付休戚相關(guān)，財(cái)務(wù)處（績(jī)效考核辦）參與RBRVS績(jī)效考核方案的制定與實(shí)施。圍繞DRGs和RBRVS的主題，結(jié)合這些行政職能科室，開(kāi)展諸如：新醫(yī)改形勢(shì)下現(xiàn)代醫(yī)院全面績(jī)效管理訓(xùn)練營(yíng)、新醫(yī)改形勢(shì)下現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練營(yíng)、DRGs支付制度下的醫(yī)院管理思維變革高端研討會(huì)等非臨床服務(wù)項(xiàng)目是不錯(cuò)的選擇！
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的背景下，回歸醫(yī)療的本質(zhì)，重塑每一個(gè)角色的價(jià)值，順勢(shì)而為，堅(jiān)定目標(biāo)，必能成功！
信息來(lái)源：醫(yī)藥代表
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