分級管理后，抗腫瘤藥競爭格局要變
日期：2018/10/23
【云端導(dǎo)讀】
國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）》，其中所涉及的32種藥物中，17種必須進行靶點檢測，共涉及12個靶點。這一方面從官方層面禁止了靶向藥物的濫用，另一方面也為臨床診斷，特別是分子診斷領(lǐng)域帶來了機會。
9月21日，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局公開發(fā)布了《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）》（以下稱“指導(dǎo)原則”），以國家機構(gòu)的層面對抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用提供了官方的指導(dǎo)意見。
隨著我國癌癥發(fā)病人數(shù)的增加和新藥開發(fā)上的突破，腫瘤創(chuàng)新藥成為各家藥企的開發(fā)熱點，也是投資方的重點關(guān)注的領(lǐng)域之一。在此背景下，國家衛(wèi)健委以官方身份公布的臨床藥物指導(dǎo)原則，對未來腫瘤藥物的開發(fā)和應(yīng)用有著指導(dǎo)意義。
合理應(yīng)用受到重視，為基因檢測帶來機會
根據(jù)《指導(dǎo)原則》，抗腫瘤藥物是否合理，基于兩個方面：有無應(yīng)用指征；選用品種及給藥方案是否適宜。
在應(yīng)用指征上，《指導(dǎo)原則》明確指出，靶向藥物必須經(jīng)過國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的基因檢測后方可使用，不得在未做相關(guān)檢查的情況下盲目用藥?！吨笇?dǎo)原則》明確列出必須進行基因檢測的藥物以及所需檢測的項目（表1）。
表1：所列基因檢測項目及需要檢測靶點的藥物
《指導(dǎo)原則》所涉及的32種藥物中，17種必須進行靶點檢測，共涉及12個靶點。這一方面從官方層面禁止了靶向藥物的濫用，另一方面也為臨床診斷，特別是分子診斷領(lǐng)域帶來了機會。隨著越來越多的靶向藥的上市，對伴隨診斷產(chǎn)品的需求相信也會隨之增加。
嚴(yán)格按適應(yīng)癥用藥的同時，及時采納最新用法
《指導(dǎo)原則》指出，腫瘤藥物的臨床應(yīng)用必須遵循說明書，不能隨意超適應(yīng)癥使用。但另一方面，文件中也提及，隨著治療臨床實踐的快速發(fā)展，藥品說明書往往滯后于臨床實踐，因此允許特殊情況下的超適應(yīng)癥使用。
特殊情況下抗腫瘤藥物的使用僅限于三級醫(yī)院授權(quán)的具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，采納根據(jù)依次是：其他國家或地區(qū)藥品說明書中已注明的用法，國際權(quán)威學(xué)協(xié)會或組織發(fā)布的診療規(guī)范、指南，國家級學(xué)協(xié)會發(fā)布的經(jīng)國家衛(wèi)生健康委員會認(rèn)可的診療規(guī)范、指南。
此次《指導(dǎo)原則》所涉及的33種藥物中，有12個藥物列明了特殊情況下的超適應(yīng)癥使用（表2）。特別值得一提的是，沙利度胺的說明書適應(yīng)癥僅為麻風(fēng)病，并不是抗腫瘤藥物，但被作為抗腫瘤藥物列入《指導(dǎo)原則》，用于初治及難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤。 這一舉措說明，在嚴(yán)格用藥管理的同時，衛(wèi)健委正積極與國際最新研究接軌，推動國外已獲批的適應(yīng)癥在國內(nèi)的應(yīng)用。
表2：《指導(dǎo)原則》中提及的特殊情況使用
分級管理，國家談判品種重要性凸顯
《指導(dǎo)原則》首次提出了抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的分級管理。文件指出，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物經(jīng)濟學(xué)評價和效價比高的藥品。根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥物可及性和腫瘤治療價值，將抗腫瘤藥物分成兩級（見表3）。
表3：《指導(dǎo)原則》抗腫瘤藥物使用分級
有意思的是，分類標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)藥物是否進入三個與醫(yī)保支付密切相關(guān)的藥物目錄來考量的，并且絕大多數(shù)為2017年國家談判藥品和2018年抗癌藥國家談判入圍品種（見表4）。唯一未列入藥物目錄的品種是今年6月剛獲得批準(zhǔn)的創(chuàng)新機制首個PD-1抑制劑納武利尤單抗。
2017年國家談判藥品中15個非中藥抗腫瘤藥物中，除阿比特龍和氟維司群以外，均進入《指導(dǎo)原則》。而2018年國家抗癌藥專項談判入圍的18個藥物中，僅4個藥物：枸緣酸伊沙佐米、培門冬酶、阿扎胞苷和醋酸奧曲肽微球4個藥物未列入《指導(dǎo)原則》。由此可見，國家談判藥物的藥物經(jīng)濟學(xué)價值和性價比受到國家衛(wèi)健委的肯定。通過國家談判獲得醫(yī)保支付的品種有望在臨床獲得優(yōu)先使用。
表4：《指導(dǎo)原則》藥物列入國家目錄情況
大多數(shù)產(chǎn)品是仿制熱點，多家公司競相研發(fā)
筆者梳理了本次《指導(dǎo)原則》所涉及的32個抗腫瘤新藥，發(fā)現(xiàn)這些藥物都是開發(fā)熱點，雖然目前大多還處在臨床開發(fā)階段，但預(yù)期未來產(chǎn)品紛紛上市后，市場競爭會非常激烈。
除了6個國內(nèi)企業(yè)開發(fā)的原研藥外，大多數(shù)品種已有公司正在研發(fā)仿制藥（或生物類似藥），其中吉非替尼、伊馬替尼、達沙替尼、硼替佐米和來那度胺已有國產(chǎn)仿制藥上市（表5）。
表5：《指導(dǎo)原則》新型抗腫瘤藥物競爭態(tài)勢
注：1、仿制藥，包括大分子藥物的生物類似藥；2、標(biāo)紅為國產(chǎn)藥企原研產(chǎn)品
對于其中的大分子單抗藥物而言，一些靶點，如PD-1、VEGF、HER2、EGFR和CD20也是當(dāng)仁不讓的開發(fā)熱點，絕大多數(shù)有超過10家公司正在積極開發(fā)針對該靶點的產(chǎn)品（表6）。
表6：《指導(dǎo)原則》部分熱門靶點的單抗藥物
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