藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)來了，又是一場(chǎng)醫(yī)藥行業(yè)的大洗牌！
日期：2018/10/22
國(guó)家醫(yī)保局將啟動(dòng)“4+7”城市帶量采購(gòu)的試點(diǎn)工作，規(guī)范了藥品集中采購(gòu)的行為，此舉正被業(yè)界所廣泛關(guān)注。
“當(dāng)前的藥品集中采購(gòu)，由于設(shè)計(jì)、操作不當(dāng)，不但未能達(dá)到預(yù)期目的，而且還不利于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不利于醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展和醫(yī)藥企業(yè)的正常生存?！苯∽R(shí)局了解到，國(guó)家醫(yī)保局將在近期發(fā)布“4+7”城市公立醫(yī)院藥品帶量采購(gòu)的規(guī)范性政策，方案已基本確定，正在向相關(guān)部委、協(xié)會(huì)和重點(diǎn)企業(yè)征求意見。
此前，“4+7” 城市公立醫(yī)院試點(diǎn)聯(lián)合采購(gòu)座談會(huì)在京召開。這也是“三定”方案以來，國(guó)家醫(yī)保局首次大規(guī)模的跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)，其規(guī)模和難度都前所未有，不但會(huì)改變價(jià)格、銷量，還會(huì)改變用藥結(jié)構(gòu)和醫(yī)藥營(yíng)銷。
根據(jù)行業(yè)反映，國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)M在規(guī)范性文件中，帶量采購(gòu)只針對(duì)通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品，“不分質(zhì)量層次，唯一中標(biāo)，70%市場(chǎng)份額”，業(yè)界對(duì)此的態(tài)度褒貶不一。
復(fù)星醫(yī)藥董事長(zhǎng)陳啟宇曾公開表示，帶量采購(gòu)、一致性評(píng)價(jià)、創(chuàng)新藥物審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等政策給醫(yī)藥行業(yè)帶來巨大的變化，我們要加以精心應(yīng)對(duì)，否則有可能很快陷入危機(jī)。
而浙江貝達(dá)藥業(yè)董事長(zhǎng)丁列明也直言，談判品種能不能直接掛網(wǎng)，不用“二次議價(jià)”、“進(jìn)院很困難，影響量的轉(zhuǎn)換，希望談判品種能夠加快進(jìn)院”。
而未通過一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)則認(rèn)為，本輪帶量采購(gòu)只針對(duì)通過一致性評(píng)價(jià)的藥品，這對(duì)于整個(gè)仿制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展十分不利。
當(dāng)前，國(guó)家醫(yī)療保障局已經(jīng)明確，將要繼續(xù)采用藥品集中采購(gòu)的方法。其主要作用是：選擇市場(chǎng)形象好、信譽(yù)卓著的藥品生產(chǎn)企業(yè)；選擇醫(yī)療需要、質(zhì)量合格、療效明顯、價(jià)格低廉的藥品；選擇實(shí)施配送的藥品流通企業(yè)。
不可否認(rèn)，藥品集中采購(gòu)幫助賣方壓縮生產(chǎn)成本、流通成本，從而推動(dòng)降低使用藥品的社會(huì)總耗費(fèi)，也推動(dòng)市場(chǎng)要素向大企業(yè)、優(yōu)勢(shì)企業(yè)集中，有利于醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。
但，現(xiàn)行的藥品集中采購(gòu)，由于設(shè)計(jì)、操作不當(dāng)，不但未能達(dá)到預(yù)期目的，而且還不利于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不利于醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展和醫(yī)藥企業(yè)的正常生存。因此，必須要存利去弊，調(diào)整完善。
價(jià)格虛高虛低
逆向淘汰造成了藥品短缺
現(xiàn)行藥品招投標(biāo)撇開《招標(biāo)投標(biāo)法》，不按法定程序操作，不尊重法定行為后果。包括：隨意限制投標(biāo)企業(yè)準(zhǔn)入、不帶量招標(biāo)、唯低價(jià)是取、中標(biāo)價(jià)不受法律保護(hù)、行政指定配送企業(yè)、貨款支付不規(guī)范等等。
1、根本沒有、也不可能解決藥品價(jià)格的虛高虛低問題
競(jìng)價(jià)只看有多少同類藥品競(jìng)爭(zhēng)者參與。競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手少的，容易藥價(jià)虛高；競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手多的，容易藥價(jià)虛低。
在行政強(qiáng)制壓價(jià)時(shí)，對(duì)外資企業(yè)的壓價(jià)幅度要??；而在執(zhí)行“一品兩規(guī)”政策時(shí)，錯(cuò)誤地把兩規(guī)解讀為一種進(jìn)口原研藥、一種國(guó)產(chǎn)仿制藥。這明顯不利于低價(jià)的國(guó)產(chǎn)仿制藥而有利于高價(jià)的進(jìn)口原研藥，使得國(guó)產(chǎn)仿制藥失去了低價(jià)優(yōu)勢(shì)，保護(hù)了很多進(jìn)口原研藥的虛高價(jià)格。
而通過行政強(qiáng)制壓價(jià)、投標(biāo)競(jìng)價(jià)、議標(biāo)降價(jià)，藥價(jià)往往趨向于實(shí)際成本，甚至趨向于變動(dòng)成本，形成越來越多的價(jià)格虛低。
2、沒有緩解、更沒有消除回扣賄賂
藥品的工廠出廠價(jià)和病人消費(fèi)價(jià)相差極大，有的甚至相差好幾倍，十幾、幾十倍的也不少見。有媒體做過分析，一般藥品的病人消費(fèi)價(jià)中，醫(yī)生回扣35%；醫(yī)院及藥房回扣15%；醫(yī)藥代表費(fèi)用5%；藥廠生產(chǎn)成本、稅收、投資者利潤(rùn)、配送合計(jì)約45%。也就是說，回扣賄賂費(fèi)用超過一半。虛高藥價(jià)的去向，就在于此。
從經(jīng)濟(jì)規(guī)律的角度看，是因?yàn)樗幤废M(fèi)的決定者是醫(yī)生，而不是消費(fèi)費(fèi)用的支付者；從社會(huì)規(guī)律的角度看，是因?yàn)槲覈?guó)還是在實(shí)行醫(yī)藥不分的機(jī)制，醫(yī)生的處方具有疾病治療和商品購(gòu)買這兩重意義。企業(yè)為了完成銷售，僅僅通過壓價(jià)和返點(diǎn)擺平了醫(yī)院的采購(gòu)，是不夠的，還得通過回扣賄賂擺平醫(yī)生的處方。
而藥品招投標(biāo)對(duì)這兩種本質(zhì)上是腐敗的行為，并沒有任何制約：對(duì)醫(yī)院返點(diǎn)，招投標(biāo)力圖使之標(biāo)準(zhǔn)化、公開化、合法化；對(duì)醫(yī)生回扣，招投標(biāo)則視而不見，放任不管。藥品領(lǐng)域前腐后繼的現(xiàn)象極為典型。
3、反而造成藥品短缺
由于行政力量的不當(dāng)干預(yù)，主要是不講理由的行政強(qiáng)制壓價(jià)作為投標(biāo)的準(zhǔn)入條件、招投標(biāo)的唯低價(jià)是取、否定中標(biāo)價(jià)再次壓低價(jià)格的二次議價(jià)，導(dǎo)致銷售價(jià)格被強(qiáng)制壓到成本之下。這當(dāng)然是不可持續(xù)的。出現(xiàn)了和經(jīng)濟(jì)規(guī)律不相符的三個(gè)短缺詭異現(xiàn)象：
產(chǎn)能過剩情況下的藥品短缺；少數(shù)、短期的短缺發(fā)展到了多數(shù)、長(zhǎng)期的短缺；越是價(jià)格低、療效好、銷量大的救命藥，越容易短缺，產(chǎn)生了劣勝優(yōu)汰的“逆向淘汰”。
藥品短缺的根本原因是銷售價(jià)格被行政強(qiáng)制壓到成本之下。于是藥品中標(biāo)后廢標(biāo)棄標(biāo)、斷供停產(chǎn)就接踵而至，最終退出市場(chǎng)。藥品短缺傷害了病人，也傷害了藥品企業(yè)。
六點(diǎn)建議
集中采購(gòu)規(guī)則還需完善
對(duì)國(guó)家醫(yī)保局新的藥品集中采購(gòu)，特提出以下建議。
1、應(yīng)該繼續(xù)招投標(biāo)，但必須嚴(yán)格遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》
招投標(biāo)是個(gè)好方法?，F(xiàn)在藥品招投標(biāo)搞得一團(tuán)糟，問題在于操作不正確。所以，以后若繼續(xù)采用招投標(biāo)的方式，參與各方都必須嚴(yán)格依《招標(biāo)投標(biāo)法》辦事，不要以利益作為標(biāo)準(zhǔn)，自定取舍。招投標(biāo)所確定的各個(gè)要素，比如采購(gòu)價(jià)格、采購(gòu)數(shù)量、交貨時(shí)間、付款時(shí)間等，必須受到各方尊重和法律保護(hù)。《政府采購(gòu)法》對(duì)此也有相應(yīng)規(guī)定。
2、省級(jí)藥品集中采購(gòu)中心只作為采購(gòu)平臺(tái)，不再是采購(gòu)主體
國(guó)辦〔2017〕13號(hào)文件明確：“允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)（省級(jí)公共資源交易平臺(tái)）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)?！边@是國(guó)務(wù)院對(duì)現(xiàn)行省級(jí)藥品集中采購(gòu)的改革要求。
一是明確了公立醫(yī)院是采購(gòu)主體；
二是認(rèn)可了省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)在藥品集中采購(gòu)中所起的作用；
三是醫(yī)院可以直接在這個(gè)采購(gòu)平臺(tái)上采購(gòu)，不必另覓采購(gòu)平臺(tái)；
四是允許醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)，即醫(yī)聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購(gòu)；
五是醫(yī)院要帶量、帶預(yù)算采購(gòu)，不允許簽訂不帶量的采購(gòu)合同，不允許沒有預(yù)算的“空手套白狼”。
所以，現(xiàn)在各省的“藥品集中采購(gòu)中心”就應(yīng)該改造成為一個(gè)為藥品集中采購(gòu)服務(wù)的平臺(tái)，應(yīng)該僅僅是采購(gòu)平臺(tái)，不應(yīng)再是采購(gòu)主體兼采購(gòu)平臺(tái)。
3、醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體作為采購(gòu)主體
醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體作為集中采購(gòu)和帶量采購(gòu)的主體，按照《招標(biāo)投標(biāo)法》或《合同法》聯(lián)合來招標(biāo)、來談判，這同樣可以形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)、形成降價(jià)壓力。政府部門只制定采購(gòu)規(guī)則，監(jiān)督各主體遵照?qǐng)?zhí)行，做具權(quán)威性的裁判員。這由政府和醫(yī)院的不同職責(zé)所決定。
醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體成為藥品集中采購(gòu)的主體，應(yīng)該做到以下幾條
（1）自愿組織、依法組織，有合同規(guī)定各自的權(quán)利義務(wù)。合同應(yīng)在招標(biāo)或談判時(shí)向采購(gòu)對(duì)象公開。
（2）集中采購(gòu)的量應(yīng)當(dāng)是各參與醫(yī)院采購(gòu)量的總和，也在招標(biāo)或談判時(shí)向采購(gòu)對(duì)象公開。并保證在一個(gè)周期內(nèi)兌現(xiàn)。
（3）根據(jù)集中采購(gòu)的量確定的價(jià)格，不能再被醫(yī)院議價(jià)改變。
（4）一次集中采購(gòu)確定的價(jià)格、數(shù)量等各個(gè)要素，參與的醫(yī)院、企業(yè)各方保證在一個(gè)周期內(nèi)切實(shí)履行。與各方在此外的行為無關(guān)。
4、藥價(jià)虛高虛低的都應(yīng)該引入談判機(jī)制
價(jià)格虛高，就是價(jià)格遠(yuǎn)超市場(chǎng)平均利潤(rùn)率，現(xiàn)在基本是獨(dú)家藥、專利藥、進(jìn)口藥、原研藥這些缺少競(jìng)爭(zhēng)的藥；價(jià)格虛低，就是價(jià)格接近甚至低于成本，現(xiàn)在基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過多輪競(jìng)爭(zhēng)的藥。
在價(jià)格虛高虛低并存的狀況下，一味打擊虛高，放縱虛低，會(huì)造成價(jià)格虛低的藥越來越多，藥品短缺現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。實(shí)踐中，買不到藥的后果比因價(jià)格虛高而買不起藥更嚴(yán)重。
虛高藥價(jià)的虛高部分既不在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，也不在流通環(huán)節(jié)，而是在醫(yī)院醫(yī)生。在流通和消費(fèi)之間多一個(gè)醫(yī)院醫(yī)生，是藥品這個(gè)特殊商品的特殊性之一。把價(jià)格虛高一概歸罪于流通環(huán)節(jié)過多、流通費(fèi)用過高，并不符合客觀實(shí)際。
所以，必須對(duì)涉嫌價(jià)格虛高虛低、通過招投標(biāo)解決不了價(jià)格問題的藥品，都引入談判機(jī)制，作為個(gè)案解決。
價(jià)格談判必須遵照《合同法》，不能像藥品招投標(biāo)那樣，以藥品的特殊性為借口，不遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》。
5、藥品配送商由中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇
政府藥監(jiān)部門公布審查合格的配送商名單；藥品集中采購(gòu)平臺(tái)向社會(huì)公布參選配送商的配送能力；中標(biāo)企業(yè)以此作為選擇配送商的依據(jù)。
實(shí)行誰中標(biāo)誰選配誰負(fù)責(zé)的原則。中標(biāo)企業(yè)對(duì)藥品生產(chǎn)、銷售、配送負(fù)全面責(zé)任。中標(biāo)企業(yè)選擇和嚴(yán)格管理本企業(yè)中標(biāo)藥品的配送商，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供全面、可靠的藥品配送服務(wù)。以醫(yī)院接收為界，在配送過程中發(fā)生的一切問題，均由中標(biāo)企業(yè)負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)不發(fā)生直接的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。
6、建立藥品貨款無法拖欠的機(jī)制
國(guó)家已經(jīng)對(duì)藥品貨款的拖欠情況做出了一些限制性規(guī)定，但是，只有禁則沒有罰則，更缺乏機(jī)制性的規(guī)定。
近幾年來，全國(guó)醫(yī)藥工業(yè)的醫(yī)院藥品欠款每年都在當(dāng)年主營(yíng)收入的10%以上，在當(dāng)年利潤(rùn)總額以上，拖欠天數(shù)在100天以上。
解決的辦法就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)院確認(rèn)收到藥品并驗(yàn)收合格相關(guān)證明之后，憑此證明直接向藥品企業(yè)劃賬支付。
醫(yī)院作為藥品使用者，仍然具有決定付款的關(guān)鍵作用。但是，錢不從醫(yī)院手上過，無論欠款不欠款，無論欠多少，無論欠多久，醫(yī)院都不會(huì)從中獲得經(jīng)濟(jì)利益上的好處，這也就沒有了拖欠藥品貨款的動(dòng)力和機(jī)會(huì)。永遠(yuǎn)不能夠、也不需要拖欠，這就是機(jī)制。
國(guó)家既然已經(jīng)破除了藥品差價(jià)這個(gè)資金所有權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)，更應(yīng)該“全面取消”藥品貨款滯留這個(gè)資金占有權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)。
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