中國藥品供應(yīng)模式：英式招標采購VS德式參考定價
日期：2018/10/20
2018年政府機構(gòu)改革，國家醫(yī)保局應(yīng)運而生。很多人認為這是藥品招標采購模式轉(zhuǎn)型的契機。
中國公立醫(yī)院的藥品供應(yīng)，近20年都是集中采購模式，近兩年又引入分類采購概念。這一模式，與英國、澳大利亞等英聯(lián)邦國家的公立醫(yī)院藥品供應(yīng)采購模式接近。
藥品集中采購從一開始就在國內(nèi)飽受一部分人士的質(zhì)疑，實施過程中確也存在一些問題。隨著全民醫(yī)保的建立，有業(yè)內(nèi)人士理所當(dāng)然地提出借鑒德國的藥品參考定價制度，以全新的管理思路來理順國內(nèi)藥品價格。而且，這些討論已經(jīng)在藥品支付標準、藥品支付價的討論中落實，寫入一些國家政策文件中。
然而，這樣的轉(zhuǎn)變真的容易嗎？
與社會保險國家不同，英國通過稅收籌集的醫(yī)療費用，由財政部門直接撥款給英格蘭國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）。英國患者初診在私營全科診所（GP），看完病后，憑醫(yī)生處方，自由選擇藥店拿藥，藥品直接成本大部分由NHS承擔(dān)。
初診之后，全科醫(yī)生將需要手術(shù)和更多處理的患者介紹到醫(yī)院?；颊咦≡河盟幵谟c住院服務(wù)捆綁起來，實行打包付費，也主要由NHS支付。
昂貴的專利藥，支付比例也高。2016財年，NHS運行經(jīng)費1020億英鎊，其中藥品支出為168億英鎊，藥品占比不到16.5%。不過，銷量前20位的藥品就已花去26.5億英鎊，幾乎全都是專利藥。
作為最大的支付方，NHS通過與政府、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會協(xié)作，控制藥品銷售利潤、價格等，尤其是專利藥，從而控制藥品支出。比如，英國上世紀50年代啟動并持續(xù)至今的藥品價格規(guī)制方案（PPRS），就針對國際間平行貿(mào)易以外的專利藥進行商業(yè)談判，干預(yù)其價格，控制營銷投入和利潤水平；超過限額的利潤要適當(dāng)返還給NHS。不過，總體看，制藥企業(yè)在專利藥定價上有較大自主權(quán)。
英國藥品消費以藥店為主。2016財年，NHS向藥店支出藥品費用為90億英鎊，同期醫(yī)院藥品支出77億英鎊。藥店與批發(fā)商、生產(chǎn)商協(xié)商價格，爭取NHS所需藥物的價格折扣。英國衛(wèi)生部與醫(yī)藥服務(wù)談判委員會(PSNC) 會對折扣進行評估和調(diào)整，而且藥店還要以一定比例返還NHS折扣。公立醫(yī)院藥品銷售盡管有所增長，但市場份額還是少于藥店端。
英國NHS公立醫(yī)院也實行集中招標采購，由衛(wèi)生部商業(yè)藥品處(CMU) 負責(zé)，主要針對醫(yī)院用的仿制藥。英格蘭地區(qū)劃分為6個大區(qū)，相當(dāng)于6個采購聯(lián)盟。衛(wèi)生部商業(yè)藥品處匯總藥品需求信息，發(fā)布招標消息，邀請企業(yè)投標報價。CMU再將匯總信息提交給6個大區(qū)招標機構(gòu)，各自對價格和質(zhì)量進行評估后，向價廉質(zhì)優(yōu)企業(yè)授標。最終，衛(wèi)生部商業(yè)藥品處與中標供應(yīng)商簽訂合同，明確價格、估計的采購數(shù)量和供應(yīng)方式。
在英聯(lián)邦國家中，公立醫(yī)院規(guī)模比較大的，醫(yī)院也在政府組織下進行集中招標采購。國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬曾經(jīng)撰文介紹，新南威爾士州醫(yī)院藥品采購分為三個層級：州采購委員會負責(zé)價值3000萬澳元以上物資的采購，州衛(wèi)生部負責(zé)25萬至3000萬澳元之間物資的采購，低于25 萬澳元的物資由醫(yī)院自主采購，分類采購。
跟英國一樣，德國的分級醫(yī)療體系比較完善，醫(yī)療體系的基礎(chǔ)是大量分布在社區(qū)的私營診所。同樣，患者用藥需要憑藥師處方到藥店購買，僅需承擔(dān)少部分費用，大部分由醫(yī)保報銷。華人醫(yī)生周晶在法蘭克福附近自營牙科診所，診所僅能賣少量口腔科藥品，主管部門和行業(yè)協(xié)會對藥品銷售額度有嚴格限制。
德國藥品零售渠道主要為社區(qū)大量分布的小型藥店，競爭激烈。而且，德國甚至立法禁止藥店以大規(guī)模連鎖的方式擴張，一家連鎖藥店最多只能有5家藥店。德國醫(yī)藥行業(yè)人士介紹，2016年，德國藥店銷售規(guī)模326億歐元，醫(yī)院規(guī)模52億歐元。
德國醫(yī)院端藥品銷售占比很低，2016年約為藥店市場的五分之一。而且，住院服務(wù)支付推行疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）后，藥品費用打包進病組費用里。
與中國公立醫(yī)院不一樣，德國醫(yī)院在藥品采購上有充分自由，逐漸走向自由聯(lián)合采購（GPO），向醫(yī)藥企業(yè)團購藥品。
德國醫(yī)保堅持自治傳統(tǒng)，發(fā)展出大量小型、分散的基金，曾一度多達1200多家。德國醫(yī)改鼓勵醫(yī)保基金市場化運作和自由合并，允許參保者在不同基金之間自由選擇。醫(yī)?；鹪?005年前后下降到200家左右，合并還在繼續(xù)，AOK、TKK等數(shù)家大型醫(yī)保基金吸納的投保者，已占據(jù)參保人群八成以上。
1989年，德國醫(yī)保基金在政府和協(xié)會組織下，引入?yún)⒖级▋r制度，借助醫(yī)保支付間接影響市場價格，主要抑制仿制藥價格。參考定價不是政府直接干預(yù)定價，是行業(yè)協(xié)會談判協(xié)商的結(jié)果。
所謂參考定價，就是醫(yī)保聯(lián)合協(xié)作，將藥品按照一定標準劃分為若干藥品參考組，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)折算出每個參考組的對應(yīng)參考價格，并向社會公布。醫(yī)保按照參考價支付，但是企業(yè)依然有藥品的自由定價權(quán)，價格可高于參考價，也可以低于參考價。醫(yī)院采購時，也可以從中自由選擇，但是醫(yī)保按照參考定價支付。
中國醫(yī)藥工業(yè)研究總院周斌博士2015年撰文指出，參考價格原則上不得高于組內(nèi)價格最高的前三分之一藥品的實際交易價格，下限是必須使組內(nèi)低于參考價格的藥品處方量占比至少達到15%至20%。
人社部社會保障研究醫(yī)保研究室副主任董昭暉指出，藥店、醫(yī)院在醫(yī)藥市場自由采購，形成德國參考定價制度的基礎(chǔ)。
參保人根據(jù)自己的經(jīng)濟能力、待遇期待選擇不同醫(yī)保基金。不論專利藥還是仿制藥，交易價格的形成，還是依賴保險基金、藥企、醫(yī)院的市場博弈。
英、德的共同點是，首先，藥店是藥品銷售主導(dǎo)渠道，初診診所醫(yī)生主要靠服務(wù)補償收入；醫(yī)院也有相當(dāng)比例的藥品供應(yīng)，但是在DRGs支付方式之下，藥品支付往往和醫(yī)療服務(wù)打包在一起。
多位德國華人醫(yī)生反饋，德國醫(yī)生并不用去過多關(guān)注醫(yī)院藥品價格、藥品供應(yīng)的情況，精力放在看病診療上，費用超支才會按要求進行報告。
其次，兩國嚴格藥品專利保護，專利藥價格降價空間不大；加之，專利藥消費水平較高，是業(yè)界博弈的焦點，仿制藥價格的話題性相對靠后。
盡管英德政府、行業(yè)協(xié)會適當(dāng)干預(yù)藥品價格，企業(yè)的轉(zhuǎn)圜空間依然較大。
以上基本特點形成一個標尺，可判斷一段時間內(nèi)的中國藥品市場。公立醫(yī)院藥品價格上漲，藥品銷售在醫(yī)院收入中的占比不斷攀升，患者抱怨“看病貴”“藥價高”。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場占據(jù)主導(dǎo)地位，政府便把公立醫(yī)院按照行政區(qū)劃組織起來，組織藥品招標，最初起于市縣級層面的招標。
招標從一開始就注意借鑒國際經(jīng)驗。很多出國考察的行業(yè)專家推崇美國模式，全美醫(yī)院大部分藥品供應(yīng)都通過六七家采購聯(lián)盟來完成。當(dāng)時決策者大談集團采購壓價的優(yōu)勢，但是較少去討論美式采購聯(lián)盟的形成是經(jīng)過幾十年上百年的市場競爭，逐漸形成的。而國內(nèi)在推行集中采購時，還是由政府主導(dǎo)，迅速形成一家獨大局面。
業(yè)界還批評市縣級招標沒有真的降價，出現(xiàn)所謂“降價死”：降價藥因為沒有人用而退出市場，醫(yī)院似乎有充分動力使用高價藥。于是，政府進一步提升藥品招標的層級，以省級行政單位為基礎(chǔ)組織招標，而且省級主管衛(wèi)生部門都下設(shè)一個主導(dǎo)招標的機構(gòu)。這些招標機構(gòu)的權(quán)力巨大，一旦企業(yè)無法中標，意味著其無法進入一省的醫(yī)藥市場。
為改進招標流程和效率，衛(wèi)生部門也關(guān)注到英、澳公立醫(yī)院招標經(jīng)驗。近年來，衛(wèi)生部門在省級招標之后，引入分類采購補充，探索地市級二次議價。
盡管藥品招標模式不斷變化，也注意借鑒國際經(jīng)驗，但國內(nèi)藥品市場的結(jié)構(gòu)始終沒有太大變化。這是因為中國藥品消費以醫(yī)院為主，醫(yī)院和藥店八二分市場，持續(xù)多年。即使在推行總額預(yù)付和藥品零售價之后，藥品在醫(yī)院銷售中依然以計量銷售為主，打包付費推廣進展不大，藥品銷售在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)占比依然偏高，醫(yī)院和醫(yī)生對于“大處方”和“高價藥”依然有沖動。
國內(nèi)專利藥消費水平不高，專利藥企業(yè)和專利藥消費培育還需要時間。在國內(nèi)市場，仿制藥企業(yè)數(shù)量龐大，而且藥品招標幾乎決定所有醫(yī)藥企業(yè)的生存。幾乎所有企業(yè)都把藥品招標視為生存發(fā)展的關(guān)鍵之戰(zhàn)，各出奇策，也讓招標部門的確難以承受之重。
盡管一直有人呼吁廢除招標，但是在市場結(jié)構(gòu)不變的大環(huán)境下，衛(wèi)生和醫(yī)保兩大主管部門不會貿(mào)然改弦易轍，以免引起市場波動；另外，重建一個新的價格形成機制也需要時間探索。
因此，在相當(dāng)長一段時間，分類采購、省級招標、地市級聯(lián)合二次議價的格局不會有太大的變化。
（本文首刊于2018年9月10日出版的《財經(jīng)》雜志）
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