支付方式改革下如何合作共贏，這些醫(yī)院的方法可學(xué)
日期：2018/10/6
在2018中國醫(yī)院大會(huì)上，國家醫(yī)療保障局副局長李滔表示，國家醫(yī)保局正在部署全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革情況調(diào)查，在評(píng)估成效的基礎(chǔ)上，研究制定“關(guān)于建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的指導(dǎo)意見”。據(jù)了解，這是國家醫(yī)保局首次對(duì)外公開闡述如何推動(dòng)建立市場(chǎng)主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。
中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長方來英接受采訪時(shí)提醒媒體應(yīng)密切關(guān)注國家醫(yī)保局動(dòng)向，“這是一個(gè)權(quán)力很大，并且對(duì)醫(yī)改影響巨大的部門。”醫(yī)療支付方式改革作為醫(yī)改的基礎(chǔ)工程，重要性毋庸置疑。許多醫(yī)院也做了有力的探索。9月21日，在2018中國醫(yī)院大會(huì)“支付攻堅(jiān)——支付方式改革下的‘合作共贏’”分論壇上，多家醫(yī)院管理者就支付方式改革下醫(yī)院的思考與實(shí)踐展開了深入探討。
01
多種支付方式相結(jié)合
目前，我國各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障重點(diǎn)在住院，住院的支付方式改革理所當(dāng)然是重中之重。從國際經(jīng)驗(yàn)看，按病種付費(fèi)是住院費(fèi)用支付的主要方式，而且將所有住院疾病都納入按病種付費(fèi)的DRGs更是國際住院費(fèi)用支付方式改革的主流趨勢(shì)。
當(dāng)然，按病種付費(fèi)也有適用范圍局限，并非萬能。中山市人民醫(yī)院黨委書記、院長袁勇表示，“按病種付費(fèi)沒有考慮到年齡、疾病程度等因素，因此按病種付費(fèi)一定是往DRGs過渡的中間地帶?！?017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》制定了實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的改革總體框架，要求對(duì)門診服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)、少數(shù)特殊疾病住院實(shí)行按床日付費(fèi)以及把點(diǎn)數(shù)法與各類支付方式結(jié)合起來的融合式支付方式改革。
在北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記金昌曉看來，人口老齡化帶來醫(yī)療需求增加的同時(shí)，醫(yī)保繳費(fèi)人口下降，促使籌資壓力增大，催促基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。
對(duì)于不同支付方式的探索，金昌曉認(rèn)為，住院醫(yī)療服務(wù)主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，并探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合的方法；不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；對(duì)于符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
健康界從大會(huì)上了解到，浙江在醫(yī)保支付改革方面也做了諸多探索。例如，浙江省總體按項(xiàng)目支付，金華市按床日支付，開化縣按人頭支付。浙江改革的思路主要包括三方面：第一，立足三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，深入完善總額預(yù)算管理；第二，積極推進(jìn)按病種支付方式，不斷擴(kuò)大病種范圍，已達(dá)107種；圍繞全周期健康管理，開展基層醫(yī)生按人頭支付和簽約醫(yī)生相結(jié)合改革試點(diǎn)。
02
正確理解成本
目前，我國衛(wèi)生總費(fèi)用已超過4萬億元，并且還在不斷增長。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)不容小覷。國家醫(yī)保局副局長陳金甫曾表示，過去近10年，我國人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平始終保持兩位數(shù)增長，目前醫(yī)療消費(fèi)中，有30%浪費(fèi)在過度醫(yī)療上。如何減少醫(yī)保資金浪費(fèi)，提高醫(yī)保使用與管理效率，不僅僅是給國家醫(yī)保局提出的難題，更是對(duì)各家醫(yī)院管理者提出的必答題。
在佛山市第一人民醫(yī)院副院長章成國看來，公立醫(yī)院“黃金時(shí)代”已經(jīng)過去，醫(yī)院要從收入管理時(shí)代進(jìn)入成本管理時(shí)代。醫(yī)院應(yīng)該形成成本管控文化，并且要全員參與的成本管理，臨床科室應(yīng)以成本管理為目標(biāo)，并且將成本理念灌輸給科主任和護(hù)士長。
章成國表示，成本管理要以患者為導(dǎo)向，要繪制價(jià)值、流程圖，并且利用信息化手段，及時(shí)、精細(xì)反饋成本數(shù)據(jù)。“百元醫(yī)療收入成本”是佛山市第一人民醫(yī)院臨床科室成本管理的一個(gè)特色指標(biāo)。該指標(biāo)的計(jì)算公式為“醫(yī)療成本（直接成本）/醫(yī)療收入（開單收入）×100”，指標(biāo)代表了臨床科室的投入產(chǎn)出比。
“按病種分值付費(fèi)可以驅(qū)動(dòng)科主任形成成本管理，在該支付模式下，藥品和衛(wèi)生材料的使用不是收入而是支出。”中山市人民醫(yī)院黨委書記、院長袁勇強(qiáng)調(diào)。此外，人力成本，水、電等科室運(yùn)營成本以及檢查檢驗(yàn)成本都是科室的支出清單。
03
基于DRGs——各有妙招
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革離不開強(qiáng)有力的監(jiān)管。金昌曉總結(jié)北京大學(xué)第三醫(yī)院的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，應(yīng)完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將管理重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制；應(yīng)分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^；探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。
為探索崗位工作量績效管理，北京大學(xué)第三醫(yī)院引入績效率（風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)）核算方式。
他們按照內(nèi)科非手術(shù)科室的疾病和手術(shù)室的疾病及醫(yī)療處置項(xiàng)目進(jìn)行分類。前者首先利用DRGs系統(tǒng)（相關(guān)疾病診斷分組）運(yùn)用統(tǒng)計(jì)控制理論原理將醫(yī)療資源消耗近似的出院患者歸類到同一診斷相關(guān)組，然后采用DRG中的CMI值、衡量中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、比對(duì)費(fèi)用消耗和時(shí)間消耗，并與其他醫(yī)院做比較作為績效率的參考指標(biāo)。
后者利用RBRVS評(píng)估系統(tǒng)（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系）比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值（RVS），結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算計(jì)算RVS對(duì)應(yīng)的該項(xiàng)服務(wù)價(jià)格，成本涵蓋醫(yī)生勞動(dòng)投入總醫(yī)療成本（含治療失當(dāng)保險(xiǎn)費(fèi)），?？漆t(yī)生培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)支出等。
醫(yī)生績效按照“收治患者總數(shù)（內(nèi)科）或醫(yī)療處置數(shù)及手術(shù)量（外科）乘以績效率”計(jì)算。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院基于DRGs，推出Attending醫(yī)生臨床績效考核指標(biāo)，內(nèi)科、外科各10個(gè)，涵蓋工作量、醫(yī)療質(zhì)量和安全、臨床效率、開發(fā)商務(wù)智能（BI）系統(tǒng)，對(duì)臨床績效KPI指標(biāo)、質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)抓取和展示。
值得一提的是，該院基于DRGs進(jìn)行就醫(yī)流程改進(jìn)，促使臨床科室目標(biāo)病種優(yōu)先收治。流程改進(jìn)內(nèi)容包括電子病歷系統(tǒng)中增加目標(biāo)病種目錄，含“研究病種”“主攻病種”“優(yōu)勢(shì)病種”及ICD編碼的字段庫，將臨床上報(bào)的病種加入其中，由質(zhì)管辦負(fù)責(zé)維護(hù)等。該院臨床科室目標(biāo)病種參考優(yōu)先順序?yàn)椋何Ｖ夭∪?、目?biāo)手術(shù)病人、目標(biāo)病人、日間手術(shù)病人、日間化療病人、急診非危重病人以及普通病人。
中山市人民醫(yī)院建立了中山市醫(yī)學(xué)影像中心、心電中心等6個(gè)專項(xiàng)技術(shù)中心，并與中山市14家公立醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，旨在提高區(qū)域檢驗(yàn)、檢查診斷水平；推動(dòng)區(qū)域檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)，降低檢驗(yàn)、檢查成本。值得一提的是，該院調(diào)整內(nèi)部機(jī)構(gòu)將醫(yī)務(wù)科、科教科、醫(yī)保部以及病案室合并為醫(yī)教部統(tǒng)一管理醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、病案。該院設(shè)置內(nèi)科疑難病例、外科三四級(jí)手術(shù)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)學(xué)科建設(shè)，避免科室拒收重癥與醫(yī)保虧損病人。
代表病種管理是該院改進(jìn)績效評(píng)價(jià)體系的特色模式，他們將科室前5位代表病種平均住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用納入重點(diǎn)考核指標(biāo)。他們還按月對(duì)科室進(jìn)行第三方滿意度測(cè)評(píng)，將測(cè)評(píng)結(jié)果轉(zhuǎn)化為分?jǐn)?shù)。
信息來源：健康界
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