藥品帶量采購政策深度分析
日期：2018/10/6
下面援引招商證券近期對上海帶量采購的專家進(jìn)行訪談，對于國家?guī)Я坎少彽囊恍┘?xì)節(jié)問題的分析 ~
什么是帶量采購？
以往的藥品招標(biāo)，只招標(biāo)價格，而沒有數(shù)量，中標(biāo)企業(yè)還需要進(jìn)醫(yī)院做工作來促進(jìn)藥品使用；而帶量采購則是，在招標(biāo)的時候就承諾藥品的銷量，保證在 8~15 個月之內(nèi)用完。上海帶量采購有 3 次（詳見我們前期報告），值得參考的是今年 6 月公布的第三次帶量采購，一共采購了 20 個品種，拿出上海市 50% 的市場份額（銷量份額）給中標(biāo)企業(yè)，未中標(biāo)帶量采購的企業(yè)只能分享剩余 50% 的市場份額。而國家推動的 11 城市帶量采購，也是拿出 60~70% 的市場份額給中標(biāo)企業(yè)，其他企業(yè)只能分享剩余 30~40% 份額。
為什么國家醫(yī)保局會選擇上海帶量采購模式進(jìn)行推廣？
國家醫(yī)保局在成立之后也密集調(diào)研了多地的醫(yī)改政策，為什么最后選擇是上海帶量采購模式先行試點(diǎn)？我們認(rèn)為，雖然福建模式和上海帶量采購模式都是在降低藥品價格，但實際上在出發(fā)點(diǎn)層面有不同，而這個不同之處，就是國家選擇上海帶量采購，而不是福建模式的原因之一：福建模式是要節(jié)約醫(yī)保資金，在降藥價過程種，也降低了老百姓的用藥水平，而上海醫(yī)保相對寬裕，帶量采購的目的，是為了 " 讓市場機(jī)制來形成藥品價格 "。也就是說：第一，帶量采購并不是說藥價就每年下降；第二，只有競爭多的藥品才會大幅降價。
為什么是現(xiàn)在搞帶量采購？
兩個先決性因素在今年出現(xiàn)：醫(yī)保局和一致性評價。一、過去藥品招標(biāo)部門在各省衛(wèi)生廳下面，對于醫(yī)院沒有太大控制力，而從后文可以看到，帶量采購需要醫(yī)保的強(qiáng)勢介入，才能控制醫(yī)院行為。今年國家醫(yī)保局成立，藥品招標(biāo)即將歸醫(yī)保部門接管（目前多數(shù)省份還沒調(diào)整過來）。上海藥招中心就是 2012 年從衛(wèi)生局劃歸醫(yī)保局，2014 年開始帶量采購。二、低價中標(biāo)的體系下，藥招部門最擔(dān)心的是出現(xiàn)質(zhì)量問題。上海三批帶量采購執(zhí)行 " 批批檢 "，即中標(biāo)藥品每批都要進(jìn)行紅外光譜檢測，確保質(zhì)量合格。今年一致性評價藥品陸續(xù)公布，通過一致性評價，就可以認(rèn)為質(zhì)量是沒有差異的。藥招部門對通過一致性評價的企業(yè)的品種更放心。
11 城市的帶量采購，具體模式如何？
本次 11 城市帶量采購，由國家醫(yī)保局聯(lián)合采購辦公室牽頭，各城市招標(biāo)辦各出一人組成藥招組。我們估計今年的帶量采購將是上海藥招部門主導(dǎo)。本次帶量采購的藥品，主要是 30 多個通過一致性評價的藥品；中標(biāo)企業(yè)獲得該品種在 11 個城市 60~70% 的市場份額。參見后文所附表 2。
11 城市的藥品市場有多大？
我們估計這 11 個城市的藥品市場大概占全國藥品市場 20%~30%，意味著中標(biāo)企業(yè)直接獲得全國 12%~21% 的市場份額。以前有些企業(yè)可能因為價格低而放棄上海市場，但這次 11 個城市的市場不可能放棄。
11 城市帶量采購的進(jìn)度？
按要求，10 月中旬就要出結(jié)果。我們估計目前應(yīng)該是在等待深改組會議的最后拍板，一旦通過，就將馬上開始。
本次帶量采購是否包含注射劑？
已經(jīng)有 6 個注射劑通過一致性評價，按要求是應(yīng)該納入帶量采購。不過，招標(biāo)辦還有點(diǎn)擔(dān)心，由于注射劑更敏感，萬一引起質(zhì)量問題，可能影響帶量采購政策的宣傳效果。因此，暫時還很難確定是否納入注射劑。
帶量采購如何招標(biāo)？
招標(biāo)辦對每個藥品承諾一個采購量（8~15 個月消化完），通過一致性評價的企業(yè)才能參與競標(biāo)。帶量采購合并劑型（片劑、分散片、膠囊，都算同一劑型），如果只有一家或兩家生產(chǎn)企業(yè)，則進(jìn)行議價；有三家及以上生產(chǎn)企業(yè)，則進(jìn)行競價，競價方式類似荷蘭式拍賣：實時顯示當(dāng)前報價，各企業(yè)往下報價，最低價者中標(biāo)。一旦中標(biāo)，招標(biāo)辦、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)簽訂三方合同，同時，醫(yī)保基金預(yù)付采購金額的 50%。也就是說，中標(biāo)企業(yè)是提前拿到部分貨款。
" 量 " 如何確定？
醫(yī)院報上來的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確怎么辦？對于銷量如何確定，辦法有：第一是由醫(yī)院自行上報；第二是整理過去的醫(yī)保報銷口徑的數(shù)據(jù)，但也會給醫(yī)院確認(rèn)的機(jī)會。這個數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確怎么辦？其實銷量數(shù)據(jù)并不需要太準(zhǔn)確，對于招標(biāo)部門來說，只是需要統(tǒng)計出來一個數(shù)據(jù)，告訴企業(yè)這是 8~15 個月能承諾采購的量。如果報上來的量太少了，比如 8~10 個月就采購?fù)炅?，那么就可以開展下一次的帶量采購（具體方式見后文），也就是說，帶量采購并不是每年一次，而是用完就進(jìn)行下一次；如果 15 個月還用不完，說明醫(yī)院用藥存在問題，解決方法見下文。
怎么確保中標(biāo)企業(yè)的市場份額能達(dá)到 60~70%？
以上海第三次帶量采購為例，上海拿出 50% 份額給中標(biāo)企業(yè)，如何確保這個比例？在醫(yī)院的醫(yī)保系統(tǒng)里就已經(jīng)設(shè)置好，必須先開出一盒中標(biāo)藥品，才能開出一盒非中標(biāo)藥品。同理，我們估計在 11 城市帶量采購中，醫(yī)院必須先開出兩盒中標(biāo)藥品，才能開出一盒非中標(biāo)藥品。
醫(yī)院采購量達(dá)不到承諾怎么辦？
上海帶量采購選擇的品種，基本都是已經(jīng)成熟的產(chǎn)品，過去監(jiān)測來看，總用量不會有太大起伏。因此，一旦出現(xiàn)用量較大起伏，說明是醫(yī)生的問題。招標(biāo)辦通過醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)控醫(yī)院和醫(yī)生的處方行為。如果醫(yī)生開藥數(shù)量小幅下降，可以認(rèn)為是正常行為：過去這個藥品帶金銷售，可能有些過度使用，在減少回扣之后，藥品用量小幅下降可以認(rèn)為是回歸正常用量；但如果發(fā)生明顯下降，比如，醫(yī)生去年處方某藥品 1 萬盒，今年只處方了 100 盒，那么招標(biāo)辦會約談醫(yī)院和醫(yī)生，嚴(yán)重者可能停止醫(yī)保權(quán)限。
采購量完成之后，如何開始下一輪招標(biāo)？
前文已述，帶量采購是，完成合同簽訂的采購量目標(biāo)之后，就開始下一輪招標(biāo)。如果沒有其他企業(yè)應(yīng)標(biāo)，或者新企業(yè)不能報價更低，那就直接跟原企業(yè)簽訂合同；如果原企業(yè)認(rèn)為成本上漲了，需要漲價，而且其他企業(yè)沒有新的報價，那就允許漲價。
如何看待帶量采購下藥品的降價？
上海第一批第二批帶量采購品種都有較大降價幅度，第三批多數(shù)藥品降幅也較多。如何看待帶量采購藥品的降價？我們觀點(diǎn)，不要看中標(biāo)價下降，而要看出廠價，有些企業(yè)甚至出廠價是漲價的：
對于招商代理型的企業(yè)（依靠代理商的生產(chǎn)企業(yè)）—
以前藥品出廠價往往是終端價的 30~40%，但帶量采購之后，已經(jīng)無需再通過代理商進(jìn)入醫(yī)院，因此，降價幅度只有超過 60~70%，才會影響招商代理企業(yè)的凈利潤，否則，如果降價幅度低于 60~70%，對于這些企業(yè)而言，出廠價都是上升的。
對于直銷的生產(chǎn)企業(yè)（自己組建銷售隊伍的藥企）—
帶量采購下，中標(biāo)藥品已經(jīng)不需要再去攻關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生，銷售團(tuán)隊也不需要養(yǎng)很多人，因此，生產(chǎn)企業(yè)實際上節(jié)省了醫(yī)院、醫(yī)生和銷售人員費(fèi)用，我們估計這塊費(fèi)用至少占到藥品價格的 30% 左右。也就是說，如果降價超過 30% 以上，才會影響直銷企業(yè)的凈利潤；反之，生產(chǎn)企業(yè)凈利潤甚至有可能上升。不過，對于直銷企業(yè)而言，是否要縮減直銷團(tuán)隊就比較糾結(jié)：一方面，在帶量采購時候，銷售團(tuán)隊存在的意義大大縮小，而且提升了經(jīng)營成本；另一方面，如果裁撤銷售團(tuán)隊，萬一明后年丟標(biāo)了，又需要重新去經(jīng)營剩余的 30~40% 市場，重新組建銷售團(tuán)隊。因此，對于直銷企業(yè)，最好的做法是：
1、如果通過一致性評價的企業(yè)僅此一家，那么就在價格談判時，盡量降價幅度不要超過 10%，繼續(xù)養(yǎng)著銷售團(tuán)隊；
2、如果有多家企業(yè)通過一致性評價，那么直銷型企業(yè)的最優(yōu)選擇應(yīng)該是，放棄帶量市場，經(jīng)營剩余 30~40% 市場。
如果帶量采購品種不需要銷售費(fèi)用，是否會影響醫(yī)護(hù)人員收入？
我們認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員收入可以從兩個方面來維持：一個方面是官方角度：按照帶量采購文件要求，通過降價節(jié)省的醫(yī)保費(fèi)用，將用于 " 探索合理的醫(yī)生和護(hù)士的激勵機(jī)制 "；另一方面是我們預(yù)計的角度：對于醫(yī)護(hù)人員而言，如果常用藥 60~70% 的份額進(jìn)入帶量采購，沒有費(fèi)用，那么，可以在該藥物剩余的 30~40% 市場份額里，選擇費(fèi)用高的企業(yè)；或者，多使用不在帶量采購名單內(nèi)的替代性的藥品，因此，帶量采購利好于替代品，特別是費(fèi)用空間較大的新藥?？赡苡腥藫?dān)心安全無效的輔助用藥是否又會卷土重來？我們認(rèn)為，這類藥物受醫(yī)院層面的控費(fèi)限制，不會卷土重來。
今后帶量采購是全國統(tǒng)一，還是分片區(qū)？
目前帶量采購還在試點(diǎn)階段，需要觀察本次帶量采購的執(zhí)行情況，談未來模式還有點(diǎn)言之過早。不過，全國統(tǒng)一帶量采購的可能性不大，最大可能還是分片區(qū)進(jìn)行帶量采購。
帶量采購的價格是否會影響其他省份的招標(biāo)價？
目前來看，帶量采購的價格不會影響其他省份藥品價格。上海帶量采購的價格，沒有提交給國家集采監(jiān)控部門；而且，如果中標(biāo)企業(yè)有需要，上海招標(biāo)辦可以向其他省份出具說明函，表明上海中標(biāo)價格并不能作為其他省份中標(biāo)價格的依據(jù)。我們判斷，11 城市帶量采購之后，其他省份除非是也能提供采購量，否則的話，不會要求企業(yè)把價格下調(diào)一致。
是否將來所有藥品都會進(jìn)入帶量采購？
第一，有些藥品是明顯不適合帶量采購的，比如創(chuàng)新藥或上市時間短的仿制藥，需要通過學(xué)術(shù)教育來讓醫(yī)生了解其療效，這些品種的銷量是在增長過程中，無法提前預(yù)測銷量。第二，為了防止低價競爭可能導(dǎo)致的質(zhì)量問題，帶量采購需要對藥品的質(zhì)量進(jìn)行 " 批批檢 " 的嚴(yán)格監(jiān)管，一般是每批都查紅外圖譜。因此，很難保證批間差異的品種，例如中藥，可能也難以納入帶量采購。
一、今年帶量采購的短期影響淺析
我們分為三種情況來分析：只有一家通過一致性評價、兩家通過一致性評價、三家通過一致性評價。
第一種情況，只有一家國內(nèi)企業(yè)通過一致性評價，采用談判確定價格。
例如：氯吡格雷（信立泰）、氯沙坦（華海藥業(yè)）、纈沙坦（華海藥業(yè)）、左乙拉西坦（京新藥業(yè)）、注射用阿奇霉素（普利制藥）等，詳見表 3。。這種情況的品種最多。
由于對應(yīng)的外企沒必要降價，因此，合適的競爭格局是，國產(chǎn)企業(yè)小幅降價（我們估計 10% 左右）獲得 60~70% 市場，外資企業(yè)退守剩余 30~40% 市場。另外，如果國產(chǎn)企業(yè)還有獨(dú)家規(guī)格，可以加大銷售力量，引導(dǎo)醫(yī)生使用獨(dú)家規(guī)格。比如氯吡格雷 25mg，信立泰可以將銷售力量全部投入到 25mg，逐漸用 25mg 替代 75mg。
在這種情況下，國產(chǎn)企業(yè)大幅受益：一方面，輕易獲得 60~70% 市場；另一方面，如果降價幅度不大，由于節(jié)省了進(jìn)醫(yī)院的費(fèi)用和部分醫(yī)生費(fèi)用，國產(chǎn)企業(yè)的凈利潤實際將是提升的。當(dāng)然，還有一種可能是，外企是否會大幅降價來搶占 60~70% 市場？我們不排除這一種可能，但這取決于外企跟國內(nèi)企業(yè)的藥品價格差距，如果兩者價格差距巨大，那就意味著外企必須大幅降價才能中標(biāo)帶量采購。
第二種情況，有兩家國內(nèi)企業(yè)通過一致性評價，采取議價方案。
例如， 阿托伐他汀（德展健康、樂普醫(yī)療）、厄貝沙坦氫氯噻嗪（正大天晴、華海藥業(yè)）、厄貝沙坦（海正藥業(yè)、華海藥業(yè)） 等。 見表 5。
這又可分為兩種情況：
一種是，兩家國內(nèi)企業(yè)分別是 " 穿鞋者 " 和 " 光腳者 "。 代表就是阿托伐他汀和厄貝沙坦氫氯噻嗪。
" 穿鞋者 " 代表原先有一定市場份額的國內(nèi)企業(yè)，有自己的銷售團(tuán)隊，按我們前面分析，由于還有銷售團(tuán)隊需要養(yǎng)，它也許能夠承受 20~30% 的降幅，但更多的降幅就會影響自己凈利潤。所以，" 穿鞋者 " 最好的策略應(yīng)該是放棄帶量采購。
" 光腳者 " 代表市場份額非常低的新進(jìn)入者，一般是靠招商代理來銷售， 由于招商代理的時候，它的藥品出廠價可能只有終端價的 30~40%，因此，降價幅度只要低于 60~70%，對于它而言都是出廠價上漲的，完全可以接受。
因此，這種情況下，一定是 " 光腳者 " 中標(biāo)，我們估計降價幅度在 30~40%。雖然看上去降價幅度大，但實際上，由于不需要通過代理商銷售，" 光腳者 " 的出廠價實際是大幅提升的。 這種情況非常利好于 " 光腳者 "。
另一種是，兩家國內(nèi)企業(yè)都是 " 光腳者 "。例如厄貝沙坦。兩家 " 光腳者 " 比拼低價中標(biāo)，價格降幅我們估計在 60~70% 左右，中標(biāo)企業(yè)可能實際凈利潤率也僅僅只有 10% 左右，中標(biāo)之后對業(yè)績的貢獻(xiàn)也非常有限。 丟標(biāo)的企業(yè)也幾乎搶不到剩余市場的份額，因此更加沒有好處。
阿托伐他汀兩家企業(yè)都是招商代理模式，德展健康銷售費(fèi)用 50% 作用，意味著公司能夠至少承受 50% 左右的降價而不影響利潤。但樂普醫(yī)療由于市場份額很小，策略相對更靈活：一方面，我們判斷樂普醫(yī)療至少能接受 60% 左右的降價而不影響利潤，另一方面，即使樂普醫(yī)療沒有中標(biāo)，也可以經(jīng)營剩下 30~40% 的市場，這個剩余市場少了一個國產(chǎn)競爭對手之后，樂普醫(yī)療更有優(yōu)勢。
第三種情況，三家或以上國內(nèi)企業(yè)通過一致性評價，低價競標(biāo)。
例如，瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平等。 見表 6。這種情況下，中標(biāo)企業(yè)估計降價幅度將在 70% 左右，中標(biāo)對業(yè)績的貢獻(xiàn)有限。
二、帶量采購的長期影響分析
毋庸置疑的是，隨著將來通過一致性評價的品種和企業(yè)越來越多，那么越來越多的企業(yè)將面臨上述第三種競爭格局， 仿制藥企業(yè)最后僅能賺錢社會平均利潤率。但是，并不是所有品種都會有很多企業(yè)通過一致性評價。我們認(rèn)為，通過一致性評價的難度，從高到低可以排序未：
一、生物制藥， 目前不可能做一致性評價。 生物制藥沒有完全相同的 " 仿制藥 "，只有生物類似藥。而生物類似藥如果要進(jìn)行一致性評價，就是要重新做臨床，至少 3~5 年內(nèi)還很難開展。 所以，生物制藥很難進(jìn)入帶量采購。
二、化學(xué)藥的注射劑，通過一致性評價的企業(yè)不會太多。 注射劑通過一致性評價的難度較大， 3~5 年內(nèi)都很可能只有 1~2 家企業(yè)通過一致性評價，這些企業(yè)就能享受較長的一致性評價紅利。
三、化學(xué)藥的口服劑型，相對而言競爭可能較多。 口服劑型通過一致性評價的可能性大大高于其他劑型，可能會面臨更多競爭。但是，時至今日，我們認(rèn)為，容易通過一致性評價的品種，一定已經(jīng)有多個企業(yè)在申報 BE 了。所以，可以參考目前申報企業(yè)數(shù)量。
參考表 7，當(dāng)前申報 BE 較少的品種， 如果市場規(guī)模并不小，那么就只可能是通過一致性評價的難度相對較大，例如， 氯沙坦、帕羅西汀、阿法骨化醇等。
帶量采購為醫(yī)保騰籠換鳥，為創(chuàng)新藥留下巨大發(fā)展空間。國家醫(yī)療保障局的帶量采購背后反映了醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)的變化，在中共中央辦公廳和國務(wù)院 辦公廳鼓勵創(chuàng)新的指導(dǎo)意見下，帶量采購為醫(yī)保節(jié)約的資金可支持更 多更好的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保，實現(xiàn)快速放量，即創(chuàng)新藥發(fā)展的醫(yī)保支持力度將得到加強(qiáng)，堅定看好國內(nèi)創(chuàng)新藥的發(fā)展。
三、受益企業(yè)分析
對于各個通過一致性評價的品種，我們認(rèn)為能受益于帶量采購的品種將主要是：
1、目前獨(dú)家通過一致性評價，或者是兩家通過的情況下，其中的 " 光腳者 "；
2、最好是注射劑，如果是口服劑型，那么正在申報 BE 的競爭企業(yè)越少越好。
綜合而言，注射劑率先通過一致性評價的企業(yè)更為受益，口服劑型的生產(chǎn)企業(yè)，都有一些長期隱患。
不過，由于 10 月中旬 11 城市帶量采購就要完成，對于相關(guān)企業(yè)而言，這是近在咫尺的業(yè)績增厚，我們認(rèn)為，作為短期催化劑，值得關(guān)注的標(biāo)的：
信立泰：極其受益于本次帶量采購，不僅是 75mg 氯吡格雷能搶下 60~70% 份額，而且原有 25mg 規(guī)格的市場 100% 是信立泰的，也就是說，公司在這 11 個城市的份額有可能從 40% 提升至 75~80%。風(fēng)險是，樂普醫(yī)療的氯吡格雷一旦通過一致性評價，可能影響對明年的預(yù)期。
樂普醫(yī)療：雖然阿托伐他汀兩家企業(yè)都是 " 光腳者 "，但是，樂普醫(yī)療由于市場份額很小，策略相對更靈活：一方面，我們判斷樂普醫(yī)療至少能接受 60% 左右的降價而不影響利潤（相對應(yīng)的，德展健康能夠接受 50% 左右降價幅度而不影響利潤），另一方面，即使樂普醫(yī)療沒有中標(biāo)，也可以經(jīng)營剩下 30~40% 的市場，這個剩余市場少了一個國產(chǎn)競爭對手之后，樂普醫(yī)療更有優(yōu)勢。
普利制藥：注射用阿奇霉素唯一一家通過一致性評價，不需要銷售就能獲得 60~70% 市場。唯一風(fēng)險就在于，如前所述，注射劑納入這次帶量采購還未完全確定。
華海藥業(yè)：通過一致性評價的品種最多，而且在每個品種上，公司都是 " 光腳者 "，業(yè)績彈性最大。當(dāng)然，由于品種較多，明后年受到新的仿制企業(yè)的沖擊的可能性也更高一些。
風(fēng)險提示：
政策進(jìn)度低于預(yù)期：目前帶量采購仍在試點(diǎn)階段，全國性的帶量采購指導(dǎo)文件尚未正式出臺。如果政策內(nèi)容出現(xiàn)變動或行業(yè)反彈較大導(dǎo)致出臺時間晚于預(yù)期，將對相關(guān)公司業(yè)績產(chǎn)生一定影響。
后續(xù)仿制藥通過一致性評價： 目前通過一致性評價的品種整體偏少， 因此相關(guān)藥企的競爭格局較好， 待后續(xù)較多品種通過一致性評價后， 先通過品種的招標(biāo)優(yōu)勢將減弱。
來源：招商證券
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