醫(yī)保局再出手！藥價還得降………
日期：2018/10/6
來源：健康點(diǎn)
文：梁嘉琳
9月20日，中國醫(yī)院大會在北京舉行。國家醫(yī)療保障局副局長李滔在主論壇的領(lǐng)導(dǎo)講話環(huán)節(jié)透露，國家醫(yī)保局正在部署全國醫(yī)療服務(wù)價格改革情況調(diào)查，在評估成效的基礎(chǔ)上，研究制定“關(guān)于建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制的指導(dǎo)意見”。健康點(diǎn)了解到，這是國家醫(yī)保局就首次公開向醫(yī)療界系統(tǒng)闡釋中國特色醫(yī)療保障制度路線圖。李滔表示，下一步，國家醫(yī)保局將建立健全具有中國特色的醫(yī)療保障制度，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮“基礎(chǔ)性作用”。
國務(wù)院辦公廳印發(fā)的國家醫(yī)保局“三定”方案提出，“推動建立市場主導(dǎo)的社會醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制”，并在醫(yī)藥價格與招標(biāo)采購司的職能中，提及“擬訂藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策并組織實(shí)施”。這意味著，國家醫(yī)保局從國家發(fā)改委手中，接過了醫(yī)療服務(wù)價格政策的制定權(quán)。
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長王學(xué)恭坦言，包括醫(yī)療服務(wù)價格改革在內(nèi)的公立醫(yī)院改革，牽一發(fā)而動全身，改的是醫(yī)院，影響的是用藥，影響的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購行為，對藥品的生產(chǎn)、流通、使用都帶來影響。
不過，上海一家大型三甲醫(yī)院的前任副院長提醒說，如果各級醫(yī)保部門只管醫(yī)療服務(wù)定價，而不管醫(yī)療資金來源，是解決不了問題的?！氨热?，公立醫(yī)院想把醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)，但財政說那我就不補(bǔ)償你了，患者又不愿意看病漲價，醫(yī)保基金更是不能亂花錢。”因此，要想捋順醫(yī)療服務(wù)的價格形成機(jī)制，要想根治“手術(shù)醫(yī)生勞務(wù)技術(shù)收入不如家政工”問題，仍需醫(yī)保、衛(wèi)健、財政等多部門協(xié)調(diào)。
下一步：壓藥價，漲服務(wù)價格
8月29日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的文件要求，今年下半年，由國家醫(yī)保局牽頭，由國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)，研究出臺具體措施，推動各地按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，加快建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)、及時靈活的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用騰出空間，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，重點(diǎn)優(yōu)化調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價格。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目。允許地方采取適當(dāng)方式有效體現(xiàn)藥事服務(wù)價值。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林透露，近年來，上海市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格管理部門（上海市社保局）委托該中心開發(fā)了價格動態(tài)調(diào)整模型（SPEED）。上海市政府近幾輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，均由上海市政府直接決策。2016年底，金春林曾在中歐國際工商學(xué)院分享道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格結(jié)構(gòu)調(diào)整包括：對有誘導(dǎo)需求的項(xiàng)目降價，對有成本效益的項(xiàng)目提價；體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，拉開高技術(shù)含量、高難度風(fēng)險項(xiàng)目同一般項(xiàng)目的價格差距；優(yōu)先調(diào)整價格水平及比價關(guān)系偏離度較大的項(xiàng)目；充分考慮價格調(diào)整對患者、醫(yī)保及醫(yī)院的影響。
曾擔(dān)任北京市衛(wèi)生計生委主任的中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英則在接受健康點(diǎn)采訪時說，比單純強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更重要的是：在付費(fèi)端，要明確財政支出、醫(yī)?；鹬С觥⒒颊咦再M(fèi)支出的三個付費(fèi)方的比價關(guān)系；在收費(fèi)端，要明確哪些是需要重點(diǎn)發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，并為此提供更為靈活的價格政策，讓患者用腳投票。
醫(yī)療服務(wù)價格改革，改的是醫(yī)院，卻對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來深遠(yuǎn)影響。
一方面，為保證患者的診療費(fèi)用總體上不增加，要想提高醫(yī)療服務(wù)價格，只能同步壓低藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)價格。
一位接近國家衛(wèi)生健康委員會體制改革司的醫(yī)改專家透露，下一步，繼續(xù)按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的思路，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材費(fèi)用騰出空間，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。堅(jiān)持小步快走不停步，逐步理順醫(yī)療服務(wù)的比價關(guān)系，讓知識、技術(shù)、勞動得到尊重，讓價格體現(xiàn)價值，大幅提高公立醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)收入的占比。
另一方面，在公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制捋順之前，強(qiáng)勢的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦出現(xiàn)資金短缺，就會拖欠藥品供應(yīng)款。
上述醫(yī)改專家認(rèn)為，公立醫(yī)院向藥企“賴賬”，不僅是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位的問題，還有公立醫(yī)院前幾年盲目擴(kuò)張拖欠銀行債務(wù)，以及醫(yī)保支付滯后、欠費(fèi)等多個因素。只有解決這幾個問題，醫(yī)保、醫(yī)院、藥企之間才不會出現(xiàn)“三角債”。
但一位醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不能只拿藥品費(fèi)用開刀，實(shí)際上，受醫(yī)院工作人員全口徑納入社保管理影響，醫(yī)院的社保負(fù)擔(dān)大幅提高，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營費(fèi)用上升，這是醫(yī)院出現(xiàn)普遍且較為嚴(yán)重資金缺口的重要原因。與此同時，有關(guān)主管部門要防止醫(yī)院通過藥品采購“二次議價”行為違規(guī)進(jìn)行變相補(bǔ)償。
“以技養(yǎng)醫(yī)”落地難
“在北京，三甲醫(yī)院的特級護(hù)理服務(wù)，每小時收費(fèi)12塊錢，還不如（雇傭）一位護(hù)工（的收費(fèi)）。”
9月20日，在中國醫(yī)院大會的主論壇上，一位國家衛(wèi)生健康委員會司局級領(lǐng)導(dǎo)脫稿演講，引發(fā)參會者自發(fā)掌聲。他在現(xiàn)場解釋說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入分為兩方面，政府補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收入。后者又分為醫(yī)保報銷、患者自付兩塊。對地方來說，政府投入可以忽略不計，公立醫(yī)院院長面臨補(bǔ)償機(jī)制不健全的困境，“取消藥品加成，醫(yī)院限時限點(diǎn)、齊刷刷地執(zhí)行了。但醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值卻是蝸牛式調(diào)整”。
實(shí)際上，早在2016年，國家發(fā)改委等四部門聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》，要求到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價格合理形成的機(jī)制。
7月6日，作為中國人口第一大省的省會，鄭州市提出，進(jìn)一步變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”。鄭州市出臺的《鄭州市建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施方案》要求，重點(diǎn)提高手術(shù)、診療、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項(xiàng)目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等的價格。
如今，距離四部門設(shè)定的2020年底的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制的截止日期，只剩下2年3個月10天。在上海某大型三甲醫(yī)院一位前任副院長眼中，公立醫(yī)院價格改革，走得很慢，幅度很小，沒有回歸社會常識。
這位前任副院長說，由于整個價格嚴(yán)重倒掛，很難激發(fā)社會資本參與醫(yī)療的積極性，也很難激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)療服務(wù)定價控制在發(fā)改或醫(yī)保部門手里，藥品、耗材等定價則是市場化的。對于公立醫(yī)院來說，成本端不可控，收入端也不可控。
上述國家衛(wèi)生健康委員會司局級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步說，在價格補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，醫(yī)院要想發(fā)展，院長要把人才留住，就只能增加收入，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院產(chǎn)生趨利行為，與公立醫(yī)院的公益性定位背道而馳。
國家擬督導(dǎo)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制落地
多位受訪專家表示，取消藥品加成之后，醫(yī)療服務(wù)價格改革成為對公立醫(yī)院最主要的補(bǔ)償方式。按照國務(wù)院整體部署，截至2017年9月底，全國所有公立醫(yī)院取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售。
2018年3月，國家衛(wèi)生健康委員會體制改革司司長梁萬年在接受央視《面對面》節(jié)目訪談時被問到，取消藥品加成后，醫(yī)院原來這塊收入靠什么補(bǔ)上？他回答：“全國總體上來看，目前約80%減少的加成是靠服務(wù)價格調(diào)整來彌補(bǔ)的?！比欢?，上述接近國家衛(wèi)生健康委員會體制改革司的醫(yī)改專家補(bǔ)充說，還有10%通過地方財政補(bǔ)償，再有10%通過醫(yī)院內(nèi)部通過加強(qiáng)管理、提高效率、降低成本、自我消化。
上述醫(yī)改專家透露，今年上半年，國家衛(wèi)生健康委員會對全國進(jìn)行評估，各地的財政補(bǔ)償基本到位，全國補(bǔ)償總金額30多億元，總體上超過10%的補(bǔ)償比例。然而，部分地區(qū)和醫(yī)院不同程度地存在補(bǔ)償缺口的問題，全國缺口在80億元左右，窟窿部分由財政填補(bǔ)，部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。
為此，今年初，原國家衛(wèi)生計生委等六部門印發(fā)文件，要求對公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，要嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院綜合改革實(shí)施方案確定的補(bǔ)償途徑和比例執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)新舊機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行。
具體而言，上述醫(yī)改專家透露，在經(jīng)歷一輪調(diào)研、督導(dǎo)之后，國家有關(guān)部門還將奔赴各地進(jìn)行督查，要求各地價格補(bǔ)償不足的，要盡快啟動新一輪的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作；財政補(bǔ)償不足的，要限期足額落實(shí)政府投入。
然而，價格調(diào)整滯后并不能成為公立醫(yī)院綜合改革拖延實(shí)施的理由，各級財政投入已經(jīng)超過預(yù)期。
上述醫(yī)改專家表示，2010年，新一輪醫(yī)改的公立醫(yī)院改革啟動時，全國各級政府對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)助800多億元，到了2017年，這個數(shù)字已經(jīng)達(dá)到2000多億，年均增長達(dá)到15%以上，高于同期的財政經(jīng)常性支出的增幅。最開始，中央財政打算讓地方財政承擔(dān)財政補(bǔ)償，但經(jīng)過各方爭取，中央財政明確，在2018~2020年每年安排專項(xiàng)資金100多億元，繼續(xù)支持公立醫(yī)院綜合改革。
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