《我不是藥神》：把抗癌藥物納入醫(yī)保，中國患者將會(huì)越來越可憐
日期：2018/7/10
由于從事醫(yī)藥事業(yè)，常和患者家屬打交道，我的朋友圈最近被一部電影《我不是藥神》刷爆了。
電影我不敢看，據(jù)說電影院哭聲一片，而我最怕的就是哭，因?yàn)榭拚f明我又在想我逝去的父親，年輕的他有多少夢想沒有完成...
對(duì)于最后的結(jié)局（感謝各位朋友的透劇…）：藥物納入醫(yī)保，會(huì)是最好的方案嗎？
我認(rèn)為，這可能會(huì)讓中國患者越來越可憐。
中國患者的真實(shí)現(xiàn)狀究竟是如何？
首先，必須承認(rèn)的是，中國的抗癌藥真的貴到懷疑人生。
受專利保護(hù)的抗癌藥的價(jià)格，是中國人均購買力的1.5倍（如下圖紅色框）。
根據(jù)最新的國際貨幣基金組織的一組數(shù)據(jù)，約為16,800元。一個(gè)剛剛在國內(nèi)上市的肺癌新藥要多少錢？51,000元/月。
我們常常在新聞上看到，某某人為了救活患癌家屬，賣車賣房，治療到最后，仍然需要向朋友圈籌款求助。而且治療癌癥，特別是晚期癌癥，不是開了刀做了手術(shù)就沒事兒了，它像一個(gè)慢性病一樣需要持續(xù)用藥，而且會(huì)出現(xiàn)耐藥，所以還需要不斷換更新的藥物維持。
1年下來，各種費(fèi)用起碼二三十萬，因病致貧真的不是為了賺取眼淚而編造的故事？
于是，患者被迫去使用更加便宜的仿制藥甚至自己合成原料藥。
在印度，有一個(gè)特別的條款授權(quán)當(dāng)?shù)氐乃帍S在政府允許的情況下，生產(chǎn)在國外已受專利保護(hù)的新藥。
如易瑞沙，一個(gè)治療有EGFR突變的肺癌藥品，在沒有進(jìn)入醫(yī)保之前，在國內(nèi)的一個(gè)月的療程為17,000元，而印度的仿制品才幾百塊，所以幾年前印度“代購”成為潮流，不少患者通過印度這個(gè)特殊途徑買藥，才不至于傾家蕩產(chǎn)。
但是，前文也提到，患者始終會(huì)出現(xiàn)耐藥，也就是說病人終究要換藥。不過即使在印度，仿制藥的生產(chǎn)也并非“一帆風(fēng)順”，很多新藥并不能說仿就仿。
大約在2011年左右，中國刮起了另外一股風(fēng)——自己合成原料藥。
就是根據(jù)藥品專利中公布的化學(xué)結(jié)構(gòu)，自己合成藥品。根據(jù)我們公司內(nèi)部的數(shù)據(jù)表明，在2011—2017年，有超過70%以上的網(wǎng)上受訪患者曾經(jīng)服用過原料藥。
這其實(shí)是一個(gè)高度敏感及復(fù)雜的話題。
從人文的角度，生命面前無分貴賤，患者與家屬的求生欲驅(qū)動(dòng)下的行為應(yīng)該被理解與尊重；
從尊重科學(xué)的角度來說，確實(shí)有一部分患者在使用“高仿”原料藥以后副作用減輕（但并不代表原料藥延長了壽命）。
然而，即使原料藥有那么一點(diǎn)點(diǎn)效果（在此省略藥物純度、晶體、藥理學(xué)等一堆導(dǎo)致藥物無效甚至毒性增加等的專業(yè)問題，感興趣的朋友們可以看這篇專業(yè)文章：《“印度藥”、“原料粉”真的可以替代原研藥嗎？》，這類的藥粉的買賣在國內(nèi)依然是違法的。而原料藥最讓人擔(dān)憂的，是這種半真半假的“效果”被夸大渲染得淋漓盡致。
在抗癌圈子里，有藥販利用了患者“抓住最后一根稻草”以及在被刻意營造的“輿論”下的“從眾”心理，把藥物打造成癌癥終結(jié)者。
如針對(duì)VEGF靶點(diǎn)的抗血管生成藥，由于在腫瘤藥物中被認(rèn)為是“萬金油”，也就是對(duì)什么腫瘤都有點(diǎn)效，且通常會(huì)在有效的患者中出現(xiàn)聲音沙啞等副作用，所以極容易被藥販子包裝成一個(gè)完美的希望：如果副作用出來了，說明藥物有效了，繼續(xù)使用；如果咳嗽等副作用減少了，說明藥物有效了，也繼續(xù)使用。但是，VEGF靶點(diǎn)的抗血管生成藥在某些病人身上會(huì)出現(xiàn)使用藥物后有短暫效果，隨后腫瘤迅速爆發(fā)性增長，加速死亡。
另一方面，根據(jù)我們在網(wǎng)絡(luò)中搜集的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，即使藥物無效，也會(huì)出現(xiàn)沙啞等副作用，也就是說，藥物的療效與出現(xiàn)的副作用并沒有關(guān)系。
在美國除了有alternative medicine (替代療法) 以外，還真的沒有什么原料藥。
首先在國外，因?yàn)閷＠Ｗo(hù)的原因，自己做藥，隨時(shí)可能被藥廠告到進(jìn)監(jiān)獄；另一方面，美國并不需要有原料藥，因?yàn)樗麄冇袇⒓优R床試驗(yàn)的機(jī)會(huì)。
但是現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)入組有一個(gè)很大的缺陷，即篩選條件苛刻，只有約1%的患者能真正入組成功。但這并不意味著患者就沒有任何使用新藥的途徑，美國的患者依然可以通過醫(yī)生，申請同情用藥和off-label use (超說明書用藥)。
而在中國，臨床試驗(yàn)入組、同情用藥和超說明書用藥都才剛剛起步，所以并沒有惠及到有需要的患者。
總結(jié)來說，沒錢用藥，沒藥可用，都是現(xiàn)在中國患者面臨的嚴(yán)重問題。
尊重故事的結(jié)局，但是把抗癌靶向藥物納入社保 - 我為什么說中國的患者可能會(huì)越來越可憐？
在《我不是藥神》里面，最后的解決方案，是通過把藥物納入醫(yī)保來解決藥物費(fèi)用的問題。國家承擔(dān)癌癥患者的治療費(fèi)用，這明明是一個(gè)很好的解決方案??？
如果由國家背了癌癥藥物的費(fèi)用，肯定對(duì)癌癥患者的醫(yī)療支出有很大的幫助。不過，癌癥患者可不是醫(yī)保覆蓋的唯一一類患者。
舉個(gè)例子，假設(shè)你身上有10,000塊想捐給1位需要幫助的朋友，一位是有藥可治的癌癥患者，另一位是需要長期打胰島素的I型糖尿病小孩，兩個(gè)患者的家庭都因?yàn)橹委熁ü饬朔e蓄，都需要10,000塊來維持生命，你會(huì)選擇誰？
這個(gè)問題同樣適用于政府。
那也就是說，如果醫(yī)?？傮w額度不增加或增加有限，多覆蓋一種疾病可能會(huì)對(duì)另一部分患者產(chǎn)生影響。
這部分患者和人包括：如《我不是藥神》中鋼管舞女人的患白血病的女兒、程勇的父親，也包括你已經(jīng)年邁且經(jīng)常生病的父母、還有即將生孩子的你/你的妻子。
任何與醫(yī)療（還不包括健康預(yù)防）的費(fèi)用都是從醫(yī)保里面出。
如果你、你的家人和你兩位好朋友的命運(yùn) ：一個(gè)得癌癥的年輕人，一個(gè)天生得慢性病的孩子，掌握在你的手里，你救誰？
這就是中國患者以及政府面對(duì)的問題，我們基本不可能做到十全十美，而這筆費(fèi)用總有人要背。
政府、患者和家屬很難承受這筆費(fèi)用，強(qiáng)行要求收入高的醫(yī)院執(zhí)行降價(jià)措施，行不行？
這其實(shí)也是現(xiàn)在醫(yī)保改革的方向。但是在醫(yī)生收入得不到保障、社區(qū)和三甲醫(yī)院虧本運(yùn)作之時(shí)，要求通過醫(yī)保降價(jià)的手段，真的可行嗎？
我說個(gè)真實(shí)的例子。
我父親患癌癥的時(shí)候，在某段時(shí)間出現(xiàn)白蛋白降低到威脅生命，必須立即通過輸入人血白蛋白來維持生命。這個(gè)藥已經(jīng)進(jìn)入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，但是在這個(gè)緊急的關(guān)頭，醫(yī)院告訴我們?nèi)搜椎鞍讻]有貨了。無奈之下，我們家發(fā)動(dòng)全國認(rèn)識(shí)的醫(yī)院人脈網(wǎng)絡(luò)，終于在其他省份以3倍價(jià)格，幫我爸調(diào)回來10支人血白蛋白。但是買回來以后，醫(yī)院說不給打。
原因是，不知道哪兒買的藥，出了事兒不負(fù)責(zé)任。最后，我們找了位從醫(yī)院退下來的私人醫(yī)生，請他上門給父親打藥。和他溝通當(dāng)中，我才知道，原來醫(yī)院說“人血白蛋白沒有了”，是因?yàn)檫@個(gè)藥用一次醫(yī)院就要貼錢一次，那還不如不進(jìn)貨。
如果我爸的事兒發(fā)生在家境不好且沒有人脈的家庭，這條人命可能就沒了。所以如果降低藥費(fèi)，讓醫(yī)院承擔(dān)損失，醫(yī)院可能會(huì)陽奉陰違，反而會(huì)讓需要用藥的患者沒藥可用，越來越無助，越來越可憐。
1. 增加醫(yī)保的費(fèi)用；
2. 強(qiáng)迫藥廠降價(jià) 。
第一個(gè)問題，我們究竟增加多少醫(yī)保的費(fèi)用才夠？
如何使醫(yī)保的資金盤子保值增值，合理分配使用？
隨著中國的癌癥發(fā)病率每年以10%增長，還有更嚴(yán)峻的問題是人口老齡化問題，人口老齡化意味著將會(huì)有更多人需要醫(yī)療服務(wù)，而我國人口老齡化率每年以3.28%增長，早以成為全世界之最。
這個(gè)是擺在政府面前的大問題，也是擺在我們老百姓面前的問題。
如果要增加醫(yī)保投入，錢該從哪里來？
如果要強(qiáng)制老百姓多繳納醫(yī)保，我們是否愿意？
甚至根據(jù)每個(gè)人的家族史、工作環(huán)境、生活習(xí)慣來決定我們每個(gè)人要多繳納多少醫(yī)保，現(xiàn)在的我們是否愿意為未來的自己買單？
第二個(gè)問題，強(qiáng)迫藥廠降價(jià)，可否？
在我從事醫(yī)藥行業(yè)前，我總是認(rèn)為藥廠是一只大野狼 - 貪婪、沒有人情味。
生產(chǎn)一個(gè)藥物的成本那么便宜，且明明知道中國大量的患者用不起新藥，為啥還要把藥物價(jià)格定得如此之高？
問題就在于，藥廠基本都不是一個(gè)能立馬賺錢的項(xiàng)目。根據(jù)美國的數(shù)據(jù)，在2014年，單單腫瘤藥物的臨床研究投入（1期-4期臨床），就快達(dá)到8000萬美金（如下圖），這筆費(fèi)用占了藥物上市前經(jīng)費(fèi)的70%。
更不可思議的是，有90%以上的研發(fā)都以失敗告終。前幾天和另外一位藥物研發(fā)的CEO聊天時(shí)他提到，藥廠現(xiàn)在的年回報(bào)率約4%，比把錢存到銀行的利率還低。如果藥價(jià)不高，藥廠根本沒法收回成本，更無法通過營收投入研發(fā)新藥，也就是說，當(dāng)患者出現(xiàn)耐藥以后，可能再也沒有藥廠會(huì)研發(fā)下一代新藥了?；颊叩貌?，連錢都解決不了的問題（沒藥），才是最大的悲哀。
我是一個(gè)天生的樂觀實(shí)踐者，從與患者、家屬、政府人員還有醫(yī)生及藥廠的接觸后，我漸漸認(rèn)為，正是因?yàn)椤八庂F”是所有機(jī)構(gòu)和個(gè)人的痛點(diǎn)，所以它必須有解決方案。
以下是我作為癌癥數(shù)據(jù)分析公司的CEO提出的我們力所能及的解決方案。
1.All-in鼓勵(lì)老百姓提高治療知識(shí)普及+購買商業(yè)保險(xiǎn)。
“早發(fā)現(xiàn)，早治療”，其實(shí)真的不是用來哄小孩的。癌癥如果在早期發(fā)現(xiàn)，治愈率高達(dá)70%甚至90%。
我曾經(jīng)算過這筆賬，一個(gè)晚期肺癌治療費(fèi)用是早期治療的3.7倍以上，而且晚期癌癥暫時(shí)幾乎都無法根治。其實(shí)談“癌”色變沒毛病，怕就怕對(duì)治療既害怕又不懂。
我的姑丈，某次家庭聚餐時(shí)被我媽(曾經(jīng)的護(hù)士)發(fā)現(xiàn)臉部腫了一個(gè)大包，于是在我媽3個(gè)月的多番勸說下，終于去了醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)中期的鼻咽癌。
姑丈在廣東省生活，廣東可是全世界治療鼻咽癌最前沿的地方，而且鼻咽癌即使到了中期治愈率也特別高。但是他害怕放化療，等了半年，還去了幾趟湖南求中醫(yī)，折騰了3個(gè)月花了好十幾萬，不到半年全身轉(zhuǎn)移。
我還依稀記得在他逝世前3天，終于同意化療，但是已經(jīng)為時(shí)已晚。明明可以花幾萬治愈的疾病，到頭來卻因?yàn)楹ε屡c無知，人財(cái)兩空。
擺在眼前的事實(shí)有：國家的醫(yī)保保障有限、藥廠降價(jià)難、一人生病全家遭殃。
如果我們說生命屬于自己的，金錢屬于兒女的，那么我們就應(yīng)該考慮給未來自己的健康與子女的錢包多一份保障。
商業(yè)醫(yī)療與人壽保險(xiǎn)是目前國際上通行的保障方法，很多病患因此受益，也是我們與現(xiàn)實(shí)抗?fàn)幍囊粋€(gè)妥協(xié)的方案。
2. 通過真實(shí)數(shù)據(jù)研究來減低藥物的研發(fā)經(jīng)費(fèi)。
用真實(shí)數(shù)據(jù)研究來減低研發(fā)經(jīng)費(fèi)，是我認(rèn)為在短時(shí)間內(nèi)，既能降低藥價(jià)又能提高新藥上市速度的最佳方法之一。
什么是真實(shí)世界研究？
這個(gè)詞的對(duì)立是傳統(tǒng)的臨床研究—嚴(yán)格篩選的患者、且限量參與。
這種傳統(tǒng)的臨床研究既限制了能參與臨床的患者（因?yàn)闂l件十分苛刻）、又延長了招募時(shí)間（因?yàn)檎曳蠗l件的患者很難）、還不能反映在真正臨床當(dāng)中的患者療效（因?yàn)檎鎸?shí)治療過程中，每位患者的身體狀況、經(jīng)濟(jì)情況、用藥情況等等都不一樣）。
中國每年新增430萬癌癥患者，從中找出在身體狀況、經(jīng)濟(jì)情況、治療經(jīng)歷中相似的病人，并以此組成對(duì)照組與參加新藥臨床患者的數(shù)據(jù)作對(duì)比，將能夠以更加靈活且省錢的方式縮短研發(fā)的時(shí)間，從而減低臨床研發(fā)的時(shí)間周期和經(jīng)費(fèi)，藥物盡早上市，藥廠獲得更長的專利保護(hù)期，藥價(jià)就有降低的空間了。
所以很多人問我，為什么要做Haalthy這個(gè)平臺(tái)，而且投入大量運(yùn)營成本來鼓勵(lì)患者上傳數(shù)據(jù)，就是因?yàn)樵?-5年內(nèi)，這也許是唯一能夠一箭雙雕（解決藥物可及性+降低藥物價(jià)格）的方法。
至于真實(shí)數(shù)據(jù)研究在中國乃至全世界推行的難度與策略，我們留在未來再討論。
“站在患者的角度”聽起來是一個(gè)很抽象的概念，但是我可以嘗試著通過藥物研發(fā)來說明這樣做可以如何節(jié)省開支 (從而最終減輕藥品在患者身上的負(fù)擔(dān))。
藥物研發(fā)花在哪里的時(shí)間最長？花在招募患者上。
先拋開入組條件苛刻的問題，明明是一個(gè)千載難逢、且免費(fèi)的機(jī)會(huì)，對(duì)于符合條件的患者，為什么他們不參與呢？
我們曾經(jīng)1對(duì)1接觸超過5000位肺癌患者，也幫助過很多患者參與臨床入組。
他們不參與臨床主要有兩大原因：
1.不知道；2. 臨床實(shí)在太不方便了。
對(duì)于不了解臨床入組的患者，我們可以通過患者教育以及其他運(yùn)營手段來解決問題，而我們也一直努力在做這方面的工作，超過90%的患者都能在平臺(tái)上獲得更加個(gè)性化的臨床信息。
但是，第二個(gè)原因：臨床不大方便。
在我們和患者深入溝通后，又分為以下兩種“不方便”：
1. 生理的不便；2. 心理的不便。
大量臨床入組都在北上廣的大城市（原因不在此解釋），如果一個(gè)外地的患者要參與北上廣的臨床，ta要克服的障礙，不僅僅是來去的路上是否會(huì)出現(xiàn)不適、需要重新適應(yīng)與調(diào)整的當(dāng)?shù)匾率匙⌒?、出現(xiàn)緊急癥狀時(shí)的處理（生理上的不便），而且還有對(duì)臨床療效的忐忑不安、給家里人帶來不便的內(nèi)疚（心理上的不便）。
站在患者的角度想問題，意味著我們要幫他們鏟除這些障礙。
我們是否應(yīng)該考慮為外地參與臨床的患者提供能看懂的“緊急應(yīng)對(duì)小手冊”，而非只有繁長無味的《知情同意書》？
是否應(yīng)該為患者甚至陪同家屬安排好當(dāng)?shù)氐淖∷薏惋?，而非簡單的交通補(bǔ)償？
是否應(yīng)該開通一條心理專線或者給與患者聯(lián)系緊密的工作人員作心理輔導(dǎo)相關(guān)的培訓(xùn)，而非冷冰冰地把患者對(duì)接給繁忙的醫(yī)生？
如果通過上面的小“心機(jī)”能夠縮短6個(gè)月招募患者的時(shí)間，藥廠贏的絕不是減少6個(gè)月的時(shí)間和經(jīng)費(fèi)，而是占據(jù)上市的先機(jī)和患者對(duì)臨床研發(fā)的配合度。
在現(xiàn)今的醫(yī)患藥社會(huì)里，“站在患者的角度”不是一個(gè)對(duì)立點(diǎn)，而是解決問題的核心。知己知彼，百戰(zhàn)百勝。更何況，我們誰都不是誰的敵人，誰都需要誰。
最后，祝所有人都能活到150歲。對(duì)于已經(jīng)患病的病人與家屬，也希望你知道，你們并不孤獨(dú)，我們會(huì)陪著你一起學(xué)習(xí)、一同奮斗、一直爭取。加油！
信息來源：：Haalthy肺騰助手
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