福建模式指向國家醫(yī)改風(fēng)向？
日期：2018/6/12
5月31日，國家醫(yī)保局正式掛牌。據(jù)3月13日國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案提請(qǐng)十三屆全國人大一次會(huì)議審議的方案，國家醫(yī)療保障局作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保障局不僅將“三?！苯y(tǒng)一在一個(gè)部門管理，還將國家發(fā)改委的藥品和服務(wù)價(jià)格職能、國家衛(wèi)計(jì)委的藥品和耗材招標(biāo)全部劃歸進(jìn)來。
國家醫(yī)療保障局的組建形式、職能定位與福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室非常相似，醫(yī)保作為支付方將要主導(dǎo)藥品采購。這暗示著“福建模式”得到國家層面的認(rèn)可，因此有必要仔細(xì)解析一下“福建模式”。
2017年2月4日，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室發(fā)布《關(guān)于開展以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購工作的通知》，并于2017年3月8日正式公布了藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購目錄（第一批）及醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，引起行業(yè)廣泛關(guān)注。最引發(fā)關(guān)注的是以下4個(gè)方面規(guī)則變革：
不同于7號(hào)文和70號(hào)文制定的五類采購方式，福建省藥品陽光采購分為：聯(lián)合限價(jià)陽光采購、應(yīng)急特殊藥品陽光采購（臨床治療急需而又未納入采購目錄的藥品）和其他藥品陽光采購（涉及國家實(shí)行特殊管理的醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療放射藥品，免費(fèi)治療的傳染病和寄生蟲病用藥、免疫規(guī)劃用疫苗、計(jì)劃生育藥品，以及原料藥、中藥材、中藥飲片和國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品、談判藥品等）三種。
聯(lián)合限價(jià)采購目錄分為非競(jìng)爭(zhēng)性目錄和競(jìng)爭(zhēng)性目錄，競(jìng)價(jià)與談判并行，“雙信封”模式變?yōu)橄迌r(jià)采購模式
為促進(jìn)有效競(jìng)爭(zhēng)并兼顧臨床合理用藥，將聯(lián)合限價(jià)陽光采購藥品目錄分為非競(jìng)爭(zhēng)性目錄和競(jìng)爭(zhēng)性目錄。非競(jìng)爭(zhēng)性目錄含原研藥品、通過FDA認(rèn)證且在歐美有銷售的仿制藥，以及通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)和獨(dú)家生產(chǎn)（報(bào)名）的藥品；除此之外的品種歸入競(jìng)爭(zhēng)性目錄。
對(duì)于非競(jìng)爭(zhēng)性的藥品，在平臺(tái)上進(jìn)行三輪的人機(jī)對(duì)話談判，依談判結(jié)果確定是否掛網(wǎng)。
對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)性的藥品，在平臺(tái)上通過三輪公開競(jìng)價(jià)、充分競(jìng)爭(zhēng)后，按價(jià)格從低到高保留若干家掛網(wǎng)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行議價(jià)、陽光采購，聯(lián)合限價(jià)陽光采購藥品掛網(wǎng)價(jià)格為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的最高限價(jià)。
對(duì)聯(lián)合限價(jià)采購陽光采購掛網(wǎng)藥品按“四通用”編制，并按“治療性用藥”“輔助性用藥”及“營養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性
按照通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝“四通用”原則進(jìn)行分組競(jìng)價(jià)。還創(chuàng)新性劃定了“治療性用藥”“輔助性用藥”及“營養(yǎng)性用藥”。對(duì)列入重點(diǎn)監(jiān)控的藥品月銷售金額超過500萬元，以及每季度銷售金額前十名的輔助性用藥及營養(yǎng)性用藥實(shí)行階梯降價(jià)。
制定最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，差異化醫(yī)保支付價(jià)控制藥品支出
醫(yī)保最高銷售限價(jià)即按照藥品“四通用”原則，根據(jù)掛網(wǎng)企業(yè)最終報(bào)價(jià)，綜合考慮相關(guān)價(jià)格信息（如最低采購價(jià)、口岸價(jià)、出廠協(xié)議價(jià)等）確定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高銷售限價(jià)。
醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)是綜合藥品屬性（治療、輔助、營養(yǎng)）、藥品價(jià)格、基金承受能力等因素核定的納入醫(yī)保支付范圍的藥品費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：治療性用藥、基藥和低價(jià)藥的結(jié)算比例相對(duì)最高；其次是普通輔助藥；萬能輔助用藥和一般性營養(yǎng)用藥的結(jié)算比例相對(duì)較低。
競(jìng)價(jià)分組數(shù)量大幅減少，優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)
全國各省藥品集中采購?fù)ǔ０凑铡巴ㄓ妹鷦┬汀?guī)格→質(zhì)量層次”的方式進(jìn)行競(jìng)價(jià)分組，而福建依據(jù)藥品通用名的不同給藥途徑（口服、注射、外用），除部分特殊情況外，不再區(qū)分劑型、規(guī)格、質(zhì)量層次（專利、國家新藥、國家獎(jiǎng)項(xiàng)等），競(jìng)價(jià)組數(shù)量明顯減少，組內(nèi)競(jìng)價(jià)壓力增大。
三明市從2013年10月開始執(zhí)行藥品限價(jià)采購，明確要求采購藥品由醫(yī)院申報(bào)，全部采用通用名，并嚴(yán)格執(zhí)行“同一通用名藥品，注射劑型、口服劑型各采購一個(gè)品規(guī)；進(jìn)口類再按注射劑型、口服劑型各采購一個(gè)品規(guī)”。
福建省的分組競(jìng)價(jià)方案是三明規(guī)則的升級(jí)和完善。根據(jù)三明經(jīng)驗(yàn)，福建省中標(biāo)藥品數(shù)量大幅減少，異型劑型、規(guī)格市場(chǎng)將得到規(guī)范，從而優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)化采購和臨床用藥選擇。
加強(qiáng)價(jià)格限制，重點(diǎn)監(jiān)控、輔助性、營養(yǎng)性品種降價(jià)壓力大
福建省藥品陽光采購規(guī)則設(shè)定的思路是“充分利用一切可能的價(jià)格信息，設(shè)計(jì)多種相互嵌套的價(jià)格關(guān)聯(lián)關(guān)系，調(diào)動(dòng)各種采購主體的價(jià)格談判能力”。整體來看，福建省在全國最低價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降價(jià)，但不同品種承壓有所差異：
一是進(jìn)口藥品，受制于周邊國家價(jià)格、海關(guān)口岸價(jià)、醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)等面臨較大壓力；
二是國產(chǎn)普通品種列入三輪競(jìng)價(jià)，由于競(jìng)價(jià)分組大幅減少，競(jìng)價(jià)壓力將明顯增加，掛網(wǎng)品種數(shù)量明顯減少；
三是輔助用藥和營養(yǎng)性藥品面臨較大壓力，無論是限價(jià)采購目錄和限價(jià)規(guī)則，還是后期的使用中依舊銷售金額的階梯降價(jià)，輔助用藥和營養(yǎng)性藥品都面臨較大壓力。
量、價(jià)兩維度發(fā)揮控費(fèi)作用，節(jié)約醫(yī)保基金
國家層面的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法仍未出臺(tái)，2016年12月人社部發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》提出“原則上按照通用名稱制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。國際上參考定價(jià)的思路也并非孤立地針對(duì)不同廠牌制定藥品報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，而是對(duì)藥品分組后將同組藥品間的報(bào)銷相互關(guān)聯(lián)。
目前，浙江、安徽等出臺(tái)了藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)政策的省以省中標(biāo)價(jià)分廠牌確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，只有三明市按通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，且僅限于16個(gè)進(jìn)口藥品。
福建省陽光采購中醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)的制定借鑒了三明試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，擴(kuò)大了品種范圍，競(jìng)爭(zhēng)性藥品按通用名支付，非競(jìng)爭(zhēng)性藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)不高于自身入選報(bào)價(jià)的70%和競(jìng)爭(zhēng)性品種的150%，對(duì)于非競(jìng)爭(zhēng)性藥品，超過醫(yī)保結(jié)算部分由患者自負(fù)；對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性藥品，高于醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
從三明市進(jìn)口藥品限價(jià)結(jié)算政策實(shí)施經(jīng)驗(yàn)來看，福建方案可以引導(dǎo)患者、醫(yī)生的藥品選擇，在用量控制上發(fā)揮作用。同時(shí)也調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)積極性，使企業(yè)有動(dòng)力通過調(diào)低藥品價(jià)格以競(jìng)爭(zhēng)中標(biāo)和增加使用，通過價(jià)格維度發(fā)揮作用。量、價(jià)雙維度控費(fèi)，有利于醫(yī)?；鸬墓?jié)約和有效使用。
福建省的陽光采購方案以醫(yī)保藥品支付結(jié)算為基礎(chǔ)，建立藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購機(jī)制，將過去相分離的招標(biāo)、采購、使用、結(jié)算環(huán)節(jié)融為一體，從量、價(jià)兩個(gè)維度發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)的作用，實(shí)現(xiàn)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革路徑。福建省2017年全年全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購金額140.87億元，比2016年減少16.29億元，下降10.71%，擠壓了藥價(jià)虛高，為“騰籠換鳥”提供了空間。
作為第一批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份之一，“三明經(jīng)驗(yàn)”升級(jí)后的“福建模式”受到行業(yè)廣泛關(guān)注。業(yè)內(nèi)人士對(duì)此次新規(guī)評(píng)價(jià)不一，評(píng)價(jià)包括“大躍進(jìn)”、一致性評(píng)價(jià)通過前的過渡方案、行業(yè)風(fēng)向標(biāo)等。
盡管福建規(guī)則未來能否在國內(nèi)復(fù)制推廣仍待檢驗(yàn)，但在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)改大趨勢(shì)下，對(duì)全國各省還是有積極的借鑒價(jià)值的。廣東、海南等分別于2017年建立了廣東省醫(yī)?；鸸芾碇行模⊕炜可鐣?huì)保險(xiǎn)基金管理局）、海南省醫(yī)療保障管理局，承擔(dān)藥品采購、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判的職責(zé)。
如今，由原衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)多年的藥品集中采購，將正式由新組建的國家醫(yī)療保障局統(tǒng)管，也暗示著藥品現(xiàn)有的采購、使用、報(bào)銷體系將發(fā)生重大變化，醫(yī)保在未來的改革中將發(fā)揮更為重要的作用。
就在6月1日，福建省正式下發(fā)了《以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則》，其中的規(guī)則細(xì)節(jié)值得認(rèn)真推敲和提前預(yù)案。福建模式的風(fēng)向標(biāo)作用不可小視，業(yè)內(nèi)預(yù)計(jì)三季度福建將開始動(dòng)態(tài)調(diào)整，需要密切關(guān)注。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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