二次議價將降價留給醫(yī)院，實際恢復(fù)了黑色以藥補(bǔ)醫(yī)體制
日期：2015/5/27
浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長，郭泰鴻
醫(yī)藥行業(yè)由于存在產(chǎn)品技術(shù)含量高、與人生命健康結(jié)合度高的特殊性，一直是全社會密切關(guān)注、政府強(qiáng)力管控的領(lǐng)域，這種“行業(yè)常態(tài)”在今后相當(dāng)長一段時期內(nèi)都不會改變。同時，近年來由于內(nèi)外部條件的變化，行業(yè)內(nèi)還出現(xiàn)了新的常態(tài)化挑戰(zhàn)。
在政府主持的藥品集中采購中，招投標(biāo)是主要實現(xiàn)形式
談判定價、掛網(wǎng)采購、定點生產(chǎn)等集中采購的其他實現(xiàn)形式始終在其中占比不高。藥品集中采購的最大特色是主持者不愿接受《招標(biāo)投標(biāo)法》對招投標(biāo)行為的規(guī)范和調(diào)整，據(jù)說理由是因為政府采購。但其實《政府采購法》第4條就有明文規(guī)定，“政府采購工程進(jìn)行招標(biāo)投標(biāo)的，適用招標(biāo)投標(biāo)法。
藥品招投標(biāo)中，行政介入的力度越來越大
現(xiàn)在，國家已取消絕大多數(shù)藥品的政府定價，但這并不意味行政權(quán)力的退出，相反，行政權(quán)力變換方式加強(qiáng)了干預(yù)力度，擴(kuò)大了干預(yù)效果：唯低價是取正在被正名;降價已成為招投標(biāo)也即是集中采購的唯一目標(biāo);各省還分別出現(xiàn)了降價力度更大的行政強(qiáng)制降價(包括強(qiáng)制降低某個百分比，強(qiáng)制由政府部門指定配送商，強(qiáng)制藥品批發(fā)企業(yè)退出流通環(huán)節(jié)等)。
“二次議價”沒有按法律規(guī)定和國務(wù)院部門的文件要求取消，相反，以試點的名義在全國多個地方逐步推開
“二次議價”關(guān)鍵在二次，要害是違法，違反《招標(biāo)投標(biāo)法》、《政府采購法》和《反不正當(dāng)競爭法》，這已被廣泛詬病。至今為止，并沒有看到認(rèn)為“二次議價”合法的回應(yīng)，也沒看到對“二次議價”違法觀點的反駁，但卻看到了許多聲稱“不是二次議價”的悄無聲響的“二次議價試點”。這些“二次議價”以“在省級集中采購的基礎(chǔ)上”代替“二次”，以“量價掛鉤、帶量采購、談判定價”代替“議價”，其本質(zhì)特點都是否定通過招投標(biāo)形成的中標(biāo)價，而另外產(chǎn)生一個價格。應(yīng)當(dāng)指出：即使是政府試點，但也不能違法行事。
多年倡導(dǎo)的醫(yī)藥分開沒能全面實施，但假借醫(yī)藥分開之名，保留甚至加劇醫(yī)藥不分的舉措?yún)s在不斷出臺
前幾年，對醫(yī)藥分開業(yè)界還有不同聲音。反對方的主要意見是：錯在以藥補(bǔ)醫(yī)，醫(yī)藥不可能分開。所以，只反以藥補(bǔ)醫(yī)，不反醫(yī)藥不分。隨著實踐的教訓(xùn)和國家層面態(tài)度的明朗，反對醫(yī)藥分開的聲音少了，“山寨”的醫(yī)藥分開卻多起來了，零差率、取消藥品加成、藥房托管等，不一而足。這些做法不但沒有改變醫(yī)藥不分的機(jī)制，反而加劇了醫(yī)院的壟斷地位，增強(qiáng)了其逐利功能。
公開的以藥補(bǔ)醫(yī)體制已在多省取消，但危害更劇的、“黑色”的以藥補(bǔ)醫(yī)體制繼續(xù)蔓延
舊的以藥補(bǔ)醫(yī)體制不單是公開的藥品進(jìn)銷差價，更嚴(yán)重的是利用買藥賣藥功能收取的返點返利和回扣賄賂的黑色腐敗。在數(shù)量上，后者比前者更大;在性質(zhì)上，前者尚可接受，后者才是應(yīng)當(dāng)堅決制止的?，F(xiàn)在黑色的以藥補(bǔ)醫(yī)正在以“調(diào)動醫(yī)院積極性”的名義被保留下來并可能擴(kuò)大。
“二次議價”將降價留給醫(yī)院，實際上恢復(fù)了以藥補(bǔ)醫(yī)體制
進(jìn)銷差價體現(xiàn)了正常的醫(yī)院售藥成本，只要沒有醫(yī)藥分開，進(jìn)銷差價就是合理的、必須的。以破除以藥補(bǔ)醫(yī)名義取消進(jìn)銷差價，這個成本由財政補(bǔ)貼加醫(yī)院創(chuàng)收來消化，本就只是“劃賬游戲”。當(dāng)然，病人消費價是減少了。有人說，取消藥品加成避免了醫(yī)院藥價高、得利高的不當(dāng)機(jī)制，其實“二次議價”也是藥價高、降價多、得利高的機(jī)制。同樣是100元的藥，舊的以藥補(bǔ)醫(yī)是醫(yī)院在100元之上拿15元;新的以藥補(bǔ)醫(yī)是在100元之下拿15元。
思維方式簡單，沒能具體情況具體分析
具體表現(xiàn)在：看病貴被異化成了藥價貴，大檢查、大處方逃脫了輿論的譴責(zé)和政策的糾正;部分藥價虛高被異化成所有藥價虛高，盲目壓價使得一些藥品棄市，一些藥品斷供，一些低價藥退出市場。藥品最終消費價高被異化成了出廠價高，最該被追究的灰色黑色行為蒙混過關(guān)，導(dǎo)致各類改革措施雖層出不窮卻“藥不對癥”。
該壓價的藥品沒壓到位，不該壓價的藥品可能被壓死
現(xiàn)在確有部分藥品價格虛高，有的還高得離譜，但也確有部分藥品價格正常甚至虛低。價格虛高的藥，往往是獨家藥、原研藥、專利藥，價格正?；蚱偷乃?，往往是多家競爭、經(jīng)過多次招標(biāo)的藥。
正確的做法應(yīng)該是：價格正常的，通過招投標(biāo)進(jìn)行競爭定價;價格虛高虛低的，通過談判機(jī)制帶量定價。最終使得虛高價格降得下，低價藥品保得住。不分虛高虛低、不分虛高在哪個環(huán)節(jié)，一律強(qiáng)制生產(chǎn)企業(yè)降價，連累了一批價格正常和虛低的藥品。
對同一事件的相對雙方處理有偏頗
醫(yī)藥領(lǐng)域也是賄賂高發(fā)的領(lǐng)域，而賄賂的特征是必然具備行賄、受賄兩個相對應(yīng)而存在的方面，缺一方則不會存在另一方。在醫(yī)藥領(lǐng)域賄賂事件的制度防范和行政懲處中，往往以社會同情醫(yī)院財政補(bǔ)貼比較少、醫(yī)生工資收入比較低為由，處罰行賄方卻比較嚴(yán)厲，這有失公允。
對醫(yī)院長期大額拖欠藥款，解決措施不得力，口惠而實不至
現(xiàn)在不少醫(yī)院長期大額拖欠藥品貨款作為流動資金或謀取增值效益，并且至今看不到緩解的跡象。據(jù)工信部數(shù)據(jù)，2014年全國醫(yī)藥工業(yè)應(yīng)收賬款2851.15億元，同比增長15.64%，超過100億元的省有10個。平均欠款時間在100~200天。各級醫(yī)院主管部門也曾多次發(fā)文要求制止這種現(xiàn)象，基本無效。
藥品企業(yè)不但要以藥品利潤(差價、返利、回扣、賄賂)補(bǔ)醫(yī)，還要以墊付資金補(bǔ)醫(yī)。我們曾經(jīng)提出“虛結(jié)算、實支付”的辦法，即醫(yī)保資金在收到醫(yī)院已使用藥品的確認(rèn)后，直接將藥品貨款支付給相應(yīng)企業(yè)，不再經(jīng)由醫(yī)院轉(zhuǎn)支付，這就取消了醫(yī)院截留拖欠藥品貨款的機(jī)會和動力，可以根治這一弊病，但此一建議尚未被有關(guān)部門接受。
以上行業(yè)新常態(tài)，擴(kuò)大了行政權(quán)力對市場的干預(yù)。不僅異化了改革，錯位了醫(yī)療，也給醫(yī)藥企業(yè)帶來了極大的損害。
有一種說法是，現(xiàn)在醫(yī)藥企業(yè)太多，需要大幅減少，但“健康的減少”應(yīng)該是公平有序的競爭，形成優(yōu)勝劣汰的機(jī)制。如果由政府強(qiáng)制干預(yù)，優(yōu)勝劣汰能真正實現(xiàn)嗎?如果守法經(jīng)營、不送回扣的企業(yè)被逆向淘汰，對國家、民族利害如何?尤其是政府主持的集中采購主要以招投標(biāo)的方式實現(xiàn)，并以行政干預(yù)的方式強(qiáng)制降價，既代表了“看得見的手”，又代表了“看不見的手”，讓企業(yè)疲于應(yīng)對，威脅行業(yè)生存，遑論發(fā)展?
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部
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