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國(guó)家醫(yī)療保障局：

在社會(huì)各界千呼萬(wàn)喚的期盼中，你終于掛牌成立了，熱烈祝賀你的誕生！

俗話說(shuō)，好事多磨，好飯不怕晚。這次機(jī)構(gòu)改革，裁撤了十五個(gè)機(jī)構(gòu)，卻專門(mén)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域增加了你這個(gè)新機(jī)構(gòu)。而你又是這次機(jī)構(gòu)改革最后掛牌的部門(mén)，成立的過(guò)程一波三折。這些都意味著，你將是一個(gè)非常特殊的部門(mén)，擔(dān)負(fù)著前所未有的重大使命，也擔(dān)負(fù)著前所未有的殷切期望。作為關(guān)注醫(yī)改的研究人員，謹(jǐn)此祝賀你的誕生，并相信你一定能不負(fù)眾望。

醫(yī)改已經(jīng)取得很大成績(jī)，但坦率地講，離習(xí)總書(shū)記的要求和人民群眾的期待還有不小的差距。中國(guó)醫(yī)改最難過(guò)的關(guān)還沒(méi)有過(guò)，最難啃的硬骨頭還沒(méi)有啃，最大的風(fēng)險(xiǎn)還沒(méi)有排除，老百姓最強(qiáng)烈的期盼還沒(méi)有滿足。

我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全覆蓋，但是醫(yī)保的管理水平還有待提高，醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系還沒(méi)有理順。醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍在逐利性軌道上運(yùn)行，浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療投入。群眾反映最突出的問(wèn)題仍是看病貴。衛(wèi)生總費(fèi)用上漲過(guò)快，根源在于公立醫(yī)院的補(bǔ)償制度和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度這兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題尚未解決。公立醫(yī)院沒(méi)有“定心丸”，被迫在逐利性軌道上運(yùn)行，大量投入轉(zhuǎn)化為不必要的過(guò)度診療、過(guò)度用藥和藥品流通環(huán)節(jié)的虛高費(fèi)用，進(jìn)入了醫(yī)藥流通使用領(lǐng)域長(zhǎng)期形成的灰色利益鏈，并未真正轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的合法收入和患者的福利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收行為造成醫(yī)療費(fèi)用上升過(guò)快，攤薄甚至抵消了醫(yī)保籌資水平的提高。少數(shù)地區(qū)探索出成功模式，但面上相對(duì)滯后，群眾獲得感不強(qiáng)。（參見(jiàn)江宇：總書(shū)記再部署，醫(yī)改開(kāi)始戰(zhàn)略決戰(zhàn)）

2016年8月21日，習(xí)近平總書(shū)記指出醫(yī)改“到了啃硬骨頭的攻堅(jiān)期”，這是對(duì)醫(yī)改的再部署，標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入戰(zhàn)略決戰(zhàn)階段。2020年要實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，是黨和政府對(duì)人民的莊嚴(yán)承諾，必須有直面矛盾、爭(zhēng)分奪秒、勇往直前的氣概，必須有超常規(guī)的措施和手段。

至少要打三場(chǎng)硬仗：一是破除公立醫(yī)院逐利性，大幅減少藥價(jià)虛高和藥品浪費(fèi)，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制。二是破除藥品流通領(lǐng)域的灰色利益，反對(duì)腐敗商業(yè)賄賂，推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，大幅降低藥品費(fèi)用。三是扭轉(zhuǎn)醫(yī)療行政體制的碎片化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療和衛(wèi)生健康更好地協(xié)作，結(jié)束各自為政的局面。

當(dāng)前醫(yī)改面臨的最大挑戰(zhàn)之一，就是醫(yī)保和衛(wèi)生的管理體制。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)改攻堅(jiān)，離不開(kāi)醫(yī)保部門(mén)自身的改革，也離不開(kāi)醫(yī)保部門(mén)和其他部門(mén)密切合作、相向而行。

在醫(yī)改攻堅(jiān)的關(guān)鍵時(shí)刻成立的國(guó)家醫(yī)保局，絕不僅僅是一個(gè)管理醫(yī)保日常事務(wù)的常規(guī)部門(mén)，而是承擔(dān)著推動(dòng)醫(yī)改深化任務(wù)的重大使命，這是人們對(duì)你寄予厚望的原因所在。相信你一定能夠意識(shí)到這一意義和定位，以改革為第一要?jiǎng)?wù)，主動(dòng)成為推動(dòng)醫(yī)改的先鋒和尖兵。

當(dāng)前醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)，一個(gè)重要原因是部門(mén)之間的扯皮，而其中最關(guān)鍵的又是醫(yī)保和醫(yī)療、醫(yī)藥管理體制的分割。從十九大到現(xiàn)在，一直有關(guān)于我國(guó)醫(yī)保管理部門(mén)如何設(shè)置的爭(zhēng)論（例如“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”微信號(hào)在十九大之后仍發(fā)表過(guò)多篇文章，反對(duì)另設(shè)醫(yī)保管理部門(mén)），這就體現(xiàn)了問(wèn)題的復(fù)雜性。這種復(fù)雜性，既有認(rèn)識(shí)上的原因，也有部門(mén)利益的原因。

這次改革之前，原有關(guān)部門(mén)把醫(yī)療保障定位為“購(gòu)買(mǎi)者”的角色，認(rèn)為這是“市場(chǎng)化”的手段，醫(yī)保是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是博弈的關(guān)系。這種定位，從理論和實(shí)踐上都是不準(zhǔn)確的，也是導(dǎo)致看病難、看病貴在行政體制上的根源。

從理論上看，同直接投入和舉辦公立醫(yī)院相比，“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”是一種成本較高、宏觀效率較低的模式。人類歷史上最早出現(xiàn)的醫(yī)療保障模式正是社會(huì)保險(xiǎn)+競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)院，實(shí)踐證明，由于醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性和信息不對(duì)稱，政府僅僅靠保險(xiǎn)支付來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)院行為，并不能達(dá)到目標(biāo)，而是有很高的交易成本。正是為了解決這種問(wèn)題，公立醫(yī)院這才應(yīng)運(yùn)而生。公立醫(yī)院的實(shí)質(zhì)，就是政府通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院的直接投入，贖買(mǎi)醫(yī)生和醫(yī)院利用信息優(yōu)勢(shì)逐利的行為，引導(dǎo)公立醫(yī)院符合健康導(dǎo)向和患者利益。對(duì)醫(yī)生設(shè)置正確的激勵(lì)機(jī)制，從源頭上避免醫(yī)生和患者產(chǎn)生利益沖突。三明等地改革的成功正是因?yàn)閺脑搭^上解決了醫(yī)生的激勵(lì)問(wèn)題，從而避免了在醫(yī)療服務(wù)的供給購(gòu)買(mǎi)和支付環(huán)節(jié)，巨大的交易費(fèi)用和浪費(fèi)。

從實(shí)踐上看，過(guò)去一段時(shí)間，醫(yī)保和醫(yī)院之間的博弈，成為推高醫(yī)療費(fèi)用的體制原因。在這種機(jī)制下，醫(yī)保實(shí)際上是一個(gè)“甩手掌柜”，醫(yī)保部門(mén)掌握大量資金，但是卻沒(méi)有責(zé)任對(duì)患者的健康和醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效負(fù)責(zé)，而只是對(duì)自己掌握基金的盈虧負(fù)責(zé)。只要自己的醫(yī)保基金不虧損，并不關(guān)心患者享受到多少福利，這就造成了醫(yī)保基金的使用效率低下、過(guò)度醫(yī)療等浪費(fèi)嚴(yán)重的狀況。

而福建三明市等地通過(guò)建立掛靠財(cái)政或者直屬政府的“醫(yī)保委”以及“醫(yī)保辦”，把過(guò)去分散在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療部門(mén)的管理職能結(jié)合起來(lái)，“醫(yī)保委”這個(gè)新部門(mén)，既管錢(qián)、又管藥品采購(gòu)、又管價(jià)格、又管服務(wù)監(jiān)管，這就把“管錢(qián)的人”和“管事的人”結(jié)合了起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了“花自己的錢(qián)辦自己的事”，醫(yī)保委受政府的委托，既掌握納稅人的錢(qián)，又對(duì)老百姓的健康負(fù)責(zé)。因此，三明醫(yī)改取得了迄今為止全國(guó)醫(yī)改最突出的成效。

這些事實(shí)表明，醫(yī)改要成功，必須要解決醫(yī)保和衛(wèi)生部門(mén)更好地合作、協(xié)作、融合的問(wèn)題。特別是，下一步要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院投入和薪酬制度改革，就必須統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷拓?cái)政投入，這都需要體制上的重大調(diào)整。例如，醫(yī)?；鹬苯佑糜诠⑨t(yī)院日常收支差額和人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)所有進(jìn)入公立醫(yī)院的費(fèi)用由一個(gè)主體支付的“單一支付者”制度，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行全面的預(yù)算管理。

現(xiàn)在很多人在爭(zhēng)論“德國(guó)模式”還是“英國(guó)模式”，這在目前沒(méi)有必要。不管將來(lái)是德國(guó)模式還是英國(guó)模式，首先都要加強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，都要加強(qiáng)醫(yī)保和衛(wèi)生部門(mén)之間的協(xié)作關(guān)系。即使是實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)模式的德國(guó)模式，衛(wèi)生管理體制也是集中的，政府對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行和人員經(jīng)費(fèi)也是給予直接財(cái)政保障的。（參見(jiàn) 江宇：不完全契約和公立醫(yī)院的理論問(wèn)題——2016諾貝爾獎(jiǎng)的啟示，江宇：關(guān)于公立醫(yī)院改革的五個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)）

要調(diào)整就會(huì)有阻力。從三明醫(yī)改之日起，就有各種各樣的聲音。其中有些觀點(diǎn)是合理的，但也有些觀點(diǎn)是為了維護(hù)部門(mén)的利益。這次機(jī)構(gòu)改革，黨中央毅然決定新設(shè)醫(yī)保管理部門(mén)，這就體現(xiàn)了打破部門(mén)利益的決心。

相信新設(shè)立的醫(yī)保局，一定能夠超越部門(mén)利益，主動(dòng)胸懷大局，從“大衛(wèi)生、大健康”的理念出發(fā)，主動(dòng)同涉及“三醫(yī)”的其他部門(mén)協(xié)作好，形成醫(yī)改的合力，盡快結(jié)束三醫(yī)分割管理帶來(lái)的問(wèn)題。

兩個(gè)月前，當(dāng)國(guó)家醫(yī)保局要成立的消息剛剛確定，就很快有觀點(diǎn)認(rèn)為：國(guó)家醫(yī)保局不是三明模式、福建模式。這并不符合事實(shí)。之所以出現(xiàn)這種觀點(diǎn)，有認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題，也有有關(guān)方面擔(dān)心推廣三明模式、控制醫(yī)療費(fèi)用會(huì)影響既得利益的原因。對(duì)此，要有清楚的認(rèn)識(shí)。

國(guó)家醫(yī)保局，無(wú)論從名稱、機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門(mén)序列、職能范圍看，就是福建三明模式的推廣和提升。因此，要理解國(guó)家醫(yī)保局，就要首先理解福建模式。

起源于三明、至今已推廣到福建、安徽、海南、甘肅等多個(gè)地方的醫(yī)改模式。即設(shè)立獨(dú)立于社會(huì)保障部門(mén)的綜合性管理機(jī)構(gòu)，整合醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品采購(gòu)、服務(wù)監(jiān)管等職能，福建模式的本質(zhì)就是“一手托兩家”和“大衛(wèi)生”。（參見(jiàn) 江宇：推廣“醫(yī)保辦”完全符合十九大精神）

和過(guò)去相比，這種模式有三個(gè)優(yōu)勢(shì)：一是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障歸口管理的突破，這次醫(yī)改以來(lái)，一直在爭(zhēng)論“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”的問(wèn)題，2009年中央6號(hào)文件確定了“財(cái)政投入兼顧供方和需方”的原則，經(jīng)過(guò)7年多的改革，現(xiàn)在需要進(jìn)一步解決一個(gè)問(wèn)題，那就是讓供方和需方更好地融合，改變現(xiàn)在醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在的矛盾甚至對(duì)立的關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性、不確定性決定了，必須進(jìn)行全流程的管理，從藥品、要素的采購(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)、醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的監(jiān)管等，必須有一個(gè)統(tǒng)一的整體來(lái)進(jìn)行管理。福建的改革，不僅實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)的整合，更重要的是實(shí)現(xiàn)了管理目標(biāo)和激勵(lì)的有機(jī)整合，向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療保障歸口管理走了一大步。二是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障資金的集中管理，把過(guò)去分散在衛(wèi)生、人社、民政的醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助資金集中到一個(gè)部門(mén)管理。三是實(shí)現(xiàn)了管收錢(qián)的和管花錢(qián)的整合。過(guò)去醫(yī)療保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)支付，他的目標(biāo)只是基金安全，不關(guān)心老百姓的受益情況，采購(gòu)部門(mén)只負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)，也管不到藥品的使用和價(jià)格控制。現(xiàn)在通過(guò)機(jī)構(gòu)整合，同一個(gè)機(jī)構(gòu)既管資金、又管采購(gòu)、還管價(jià)格，實(shí)現(xiàn)了“花自己的錢(qián)辦自己的事”，就能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)和激勵(lì)的一致，這個(gè)機(jī)構(gòu)就要想辦法怎樣少花錢(qián)、多辦事。

同時(shí)我們要指出，福建三明模式是一個(gè)進(jìn)步，但并不是改革的終點(diǎn)，而只是一個(gè)階段性的模式。將來(lái)要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，仍然要實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的格局。福建作為省級(jí)政府，由于當(dāng)時(shí)行政管理體制的限制，無(wú)法一步到位實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)統(tǒng)管”。但是。醫(yī)保局的成立是朝著“三醫(yī)統(tǒng)管”“一手托兩家”的目標(biāo)走了一大步，是一個(gè)折中的辦法。理解國(guó)家醫(yī)保局，首先就要理解福建模式的這個(gè)大邏輯。

習(xí)總書(shū)記曾經(jīng)親自主持兩次會(huì)議，聽(tīng)取對(duì)三明醫(yī)改模式的匯報(bào)。并且選擇福建醫(yī)改作為“主要負(fù)責(zé)同志親力親為抓改革落實(shí)”的典型案例，這充分表現(xiàn)了黨中央、總書(shū)記對(duì)醫(yī)改的高度重視和遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)。

三明的醫(yī)改，由于觸及了部門(mén)調(diào)整，一直沒(méi)有得到原社會(huì)保障部門(mén)的支持。相信新成立的國(guó)家醫(yī)保局，能夠充分發(fā)揮地方的積極性，鼓勵(lì)地方以不同的模式開(kāi)展醫(yī)保管理體制的試點(diǎn)。

新成立的國(guó)家醫(yī)保局，領(lǐng)導(dǎo)班子成員來(lái)自綜合性管理部門(mén)和原人社、衛(wèi)生等部門(mén)，這一人事安排充分體現(xiàn)了中央的苦心。相信你一定能夠在福建三明的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步鞏固、充實(shí)、完善，為行政管理體制進(jìn)一步的改革奠定基礎(chǔ)。

反腐敗和深化醫(yī)改是“組合拳”。當(dāng)前，醫(yī)院逐利性強(qiáng)，藥品器械流通使用環(huán)節(jié)形成灰色利益鏈，兩者互相加強(qiáng)，醫(yī)院愿意用貴藥，藥廠愿意賣(mài)貴藥，兩廂情愿，百姓買(mǎi)單。藥品審批、藥品采購(gòu)回扣、藥房托管中的利益輸送、藥品納入醫(yī)保目錄、醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸬拳h(huán)節(jié)的腐敗都根源于此。

實(shí)踐表明，虛高的醫(yī)藥費(fèi)用主要進(jìn)入了腐敗和商業(yè)賄賂環(huán)節(jié)，只要把這些水分?jǐn)D出來(lái)，按照現(xiàn)在的投入水平，完全可以讓老百姓享受更高水平的報(bào)銷比例，更低廉的醫(yī)療價(jià)格，醫(yī)務(wù)人員也能獲得更高的收入。為此，反腐敗是醫(yī)改的必然前提，是醫(yī)改的攻堅(jiān)之戰(zhàn)，是醫(yī)改的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

安徽基層醫(yī)改和福建三明醫(yī)改等地的經(jīng)驗(yàn)表明，只要真正按照量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一等辦法，藥價(jià)完全能降下來(lái)。在這個(gè)過(guò)程中，因?yàn)橛|及了醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的既得利益，所以受到各方面的阻力，包括輿論上的爭(zhēng)議。這些都不可怕，改革是大勢(shì)所趨。只要以人民利益為大，就一定能夠成功。而如果向現(xiàn)有的既得利益妥協(xié)，醫(yī)療費(fèi)用的泡沫就會(huì)越來(lái)越大，將來(lái)積重難返，越拖就越難解決。

一張白紙，好畫(huà)最新最美的圖畫(huà)。相信新成立的國(guó)家醫(yī)保局，一定能夠潔身自好、攻堅(jiān)克難，打破當(dāng)前醫(yī)藥領(lǐng)域的各種既得利益，給廣大人民和患者更多的幸福感、獲得感、安全感。

習(xí)總書(shū)記指出：沒(méi)有比人更高的山，沒(méi)有比腳更遠(yuǎn)的路。人民對(duì)美好生活的向往，就是我們的奮斗目標(biāo)。讓人民享受更高水平、更低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)，是新時(shí)代必須交出的答卷。祝福國(guó)家醫(yī)保局，祝福中國(guó)醫(yī)改！

（作者單位：國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀部）

信息來(lái)源：共和國(guó)經(jīng)濟(jì)史