醫(yī)保智能審核主要通過(guò)自動(dòng)化監(jiān)測(cè)醫(yī)生診療行為，達(dá)到控制醫(yī)療不合理費(fèi)用、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩淖饔茫?009年左右由商業(yè)公司從美國(guó)引入，并從2011年左右，在中國(guó)各省市陸續(xù)上線。
落地中國(guó)的原因是全國(guó)醫(yī)?；鹬Ц冻霈F(xiàn)缺口，并呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢(shì)，目前在2000億元左右。
因此，國(guó)務(wù)院、人社部、原衛(wèi)計(jì)委等部委多次發(fā)文要求上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，直至目前，在新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局將人社部、原衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委和民政部部分職責(zé)整合后，國(guó)務(wù)院再次鼓勵(lì)醫(yī)保智能審核，以達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)目的。
不過(guò)，醫(yī)保智能審核雖已成為一個(gè)獨(dú)立行業(yè)，但在中國(guó)一直沒(méi)有明確的商業(yè)模式，最近，隨著國(guó)新健康這個(gè)國(guó)家隊(duì)的出現(xiàn)以及國(guó)務(wù)院的明確鼓勵(lì)，商業(yè)落地或許可期。
中國(guó)上線較早的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，是海虹控股（擬更名為“國(guó)新健康”）2011年在廣西柳州和浙江杭州等地的試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)各地三年試點(diǎn)，2014年，人社部發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》，要求通過(guò)兩年時(shí)間，在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開(kāi)展智能監(jiān)控工作。
這一期間，正好是醫(yī)?；鹬Ц度笨诔掷m(xù)擴(kuò)大的時(shí)間段。
2011-2016年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金扣除財(cái)政補(bǔ)貼后收入均小于基金開(kāi)支。2011-2014年期間開(kāi)支缺口呈逐年上升態(tài)勢(shì)，迅速擴(kuò)大超過(guò)2000億。近兩年，隨著醫(yī)?？刭M(fèi)及降低藥占比等行政手段出臺(tái)，2015年、2016年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支有轉(zhuǎn)趨平衡的跡象，但仍面臨超過(guò)2000億的開(kāi)支缺口。
醫(yī)保基金收入面臨壓力的同時(shí)，開(kāi)支卻在逐年增加。全國(guó)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用由2011年的179.8元增長(zhǎng)至2016年的245.5元，人均住院費(fèi)用由2011年的6632.2元增長(zhǎng)至2016年的8604.7元，日均住院費(fèi)用由2011年的643.6元增長(zhǎng)至2016年的914.8元。同時(shí)，居民醫(yī)保的人均財(cái)政補(bǔ)貼額從2011年的200元提高到了2016年的420元。
醫(yī)保控費(fèi)迫在眉睫，醫(yī)保基金的運(yùn)行壓力和經(jīng)濟(jì)下行的財(cái)政壓力下，通過(guò)醫(yī)?？刭M(fèi)、平衡醫(yī)保基金的收支刻不容緩，是新一輪醫(yī)療改革的核心。
因此，自海虹控股后，東軟集團(tuán)、久遠(yuǎn)銀海、東華軟件、萬(wàn)達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等公司陸續(xù)入場(chǎng)，從而形成了一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)?？刭M(fèi)市場(chǎng)（PBM）。各公司系統(tǒng)的差別主要體現(xiàn)在臨床知識(shí)庫(kù)。
以龍頭企業(yè)海虹控股為例，該公司的“臨床知識(shí)庫(kù)”和“處方審核引擎”，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中存在的套保、過(guò)度醫(yī)療及其他違規(guī)行為。其功能包括：自動(dòng)化審核、審核結(jié)果在線反饋、自動(dòng)扣費(fèi)、決策支持及醫(yī)院前置診間實(shí)時(shí)醫(yī)療用藥監(jiān)控、輔助提示等。
截至目前，中國(guó)大多數(shù)地區(qū)已上線醫(yī)?？刭M(fèi)智能審核系統(tǒng)，如海虹控股，截至2017年底，公司業(yè)務(wù)覆蓋23個(gè)省的149個(gè)地級(jí)以上城市，服務(wù)2.7億參保人員，覆蓋醫(yī)?；鹨?guī)模5000億元，醫(yī)?；鹁C合管理服務(wù)市場(chǎng)占有率排名第一。
但醫(yī)保控費(fèi)市場(chǎng)始終存在一個(gè)商業(yè)模式落地的問(wèn)題，即企業(yè)通過(guò)什么方式保證收入持續(xù)、穩(wěn)定。
國(guó)家隊(duì)進(jìn)入 商業(yè)落地可期
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)引入具有醫(yī)療信息背景的專業(yè)公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控的第三方服務(wù)平臺(tái)。但囿于政府相關(guān)采購(gòu)法律法規(guī)的限制，醫(yī)保智能審核公司普遍遇到盈利模式瓶頸。
較早之前，海虹控股方面曾對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，受到政府采購(gòu)法規(guī)政策的影響，醫(yī)保審核和第三方支付評(píng)審的服務(wù)費(fèi)無(wú)法納入政府預(yù)算，曾以軟件建設(shè)費(fèi)用的名義一次性支付少量數(shù)額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利。
后來(lái)，某大型商保公司曾希望將結(jié)余的醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保基金分成，但這一商業(yè)模式并不適合帶有公共屬性的醫(yī)保基金。
目前，醫(yī)?？刭M(fèi)的主要收入是服務(wù)費(fèi)，如根據(jù)海虹控股披露的近幾年P(guān)BM前五大客戶及銷售收入情況可以看出，地級(jí)市收費(fèi)落地金額在100萬(wàn)-200萬(wàn)之間。但這仍不足以形成確定的商業(yè)模式，直到國(guó)家隊(duì)進(jìn)入。
去年11月9日，中國(guó)國(guó)新旗下國(guó)風(fēng)投宣布向中海恒增資5億元，并視情況分期追加36.96億元，成為海虹實(shí)控人，開(kāi)啟公司逆向混改大門。
今年4月13日，海虹控股發(fā)布公告稱，公司擬將中文名稱變更為“國(guó)新健康保障服務(wù)集團(tuán)股份有限公司”,同時(shí)，證券簡(jiǎn)稱擬變更為“國(guó)新健康”。公司更名同時(shí)，提前換屆改選的新董事會(huì)也隨之浮出水面。
國(guó)新健康負(fù)責(zé)人介紹，公司是提供健康保障服務(wù)整體解決方案的國(guó)有龍頭企業(yè)，形成了醫(yī)?；鹁C合管理服務(wù)、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)、醫(yī)藥福利管理服務(wù)（PBM）、商業(yè)健康保險(xiǎn)第三方服務(wù)（TPA）、醫(yī)療人工智能服務(wù)的“五位一體”業(yè)務(wù)架構(gòu)。
招商證券認(rèn)為，央企身份對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)整合和商業(yè)模式落地具有決定性意義：“海虹控股正式成為央企控股企業(yè)，從民企到央企身份的轉(zhuǎn)變，將極大地提升公司在醫(yī)保服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力及議價(jià)能力，公司公告顯示，目前中國(guó)國(guó)新正與公司探索合理的收費(fèi)模式，今年公司計(jì)劃對(duì)現(xiàn)有149個(gè)統(tǒng)籌單位的醫(yī)保審核等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)全面收費(fèi)。”
此外，通過(guò)醫(yī)保基金審核業(yè)務(wù)積累的海量醫(yī)療數(shù)據(jù)，在直接或間接取得一定授權(quán)情況下，還可解決商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)缺乏診療數(shù)據(jù)的痛點(diǎn)，從而打開(kāi)更多成長(zhǎng)空間。
文章來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道
信息來(lái)源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)
