醫(yī)改機(jī)構(gòu)重大調(diào)整，如何理解國(guó)家醫(yī)保局
日期：2018/4/2
編者按：國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案公布，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)總局、醫(yī)改辦等機(jī)構(gòu)不再保留，新組建了國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局等新部委（局），尤其對(duì)于國(guó)家醫(yī)療保障局的“橫空出世”，全行業(yè)都高度關(guān)注。有行業(yè)人士認(rèn)為未來(lái)新機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)改，要大洗牌了；也有人認(rèn)為隨著醫(yī)保改革加速，現(xiàn)行藥品招標(biāo)管制要廢除了；還有人認(rèn)為，隨著醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保目錄價(jià)值要大大縮水了——究竟該如何理解本輪機(jī)構(gòu)改革中醫(yī)改相關(guān)部門(mén)的重大調(diào)整，如何看待新組建的醫(yī)保局？賽柏藍(lán)特刊發(fā)由中國(guó)醫(yī)改研究的資深學(xué)者、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院朱恒鵬教授的這篇文章，以餉各位讀者。
此輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，重新定義了政府—社會(huì)—市場(chǎng)三者的關(guān)系，重新界定了政府的職權(quán)邊界。是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一次積極探索。
此次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的具體操作原則有兩個(gè)：第一個(gè)是三中全會(huì)決定中明確提出的“堅(jiān)持一類(lèi)事項(xiàng)原則上由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)，避免政出多門(mén)、責(zé)任不明、推諉扯皮”。
第二個(gè)原則沒(méi)有給出專(zhuān)門(mén)的文字表述，但在方案中明確界定的各機(jī)構(gòu)職責(zé)中，均沒(méi)有賦予部委制定改革方案和主導(dǎo)改革的職責(zé)。對(duì)于所在行業(yè)的改革，若有表述，則為“協(xié)調(diào)推進(jìn)”或“統(tǒng)籌推進(jìn)”。這就意味著，此次機(jī)構(gòu)改革方案致力于改變此前部門(mén)自行設(shè)計(jì)本部門(mén)本系統(tǒng)改革方案并領(lǐng)導(dǎo)改革的弊病，而是讓超越部門(mén)利益的權(quán)威機(jī)構(gòu)深改辦設(shè)計(jì)改革方案，領(lǐng)導(dǎo)推進(jìn)改革。
醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障均屬公共服務(wù)領(lǐng)域，服務(wù)提供機(jī)構(gòu)目前多為事業(yè)單位。十九大報(bào)告提出的深化事業(yè)單位改革方向是推進(jìn)政事分開(kāi)和管辦分離。
十九屆三中全會(huì)決定則進(jìn)一步明確在完善公共服務(wù)管理體制方面，政府職能部門(mén)要把工作重心從單純注重本行業(yè)本系統(tǒng)公共事業(yè)發(fā)展轉(zhuǎn)向更多創(chuàng)造公平機(jī)會(huì)和公正環(huán)境，促進(jìn)全社會(huì)受益機(jī)會(huì)和權(quán)利均等，推動(dòng)公共服務(wù)提供主體多元化、提供方式多樣化。推進(jìn)非基本公共服務(wù)市場(chǎng)化改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。
管辦不分導(dǎo)致行業(yè)主管部門(mén)袒護(hù)隸屬于自己的國(guó)有部門(mén)而歧視非國(guó)有部門(mén)，被詬病已久。人們常用“裁判不能身兼領(lǐng)隊(duì)”來(lái)形容管辦分離改革的必要性。早在2007年，十七大就明確提出公共服務(wù)領(lǐng)域必須走向管辦分離。
由于觸及行政主管部門(mén)及下屬事業(yè)單位既得利益，這一改革始終難以落地。此次機(jī)構(gòu)改革為切實(shí)推進(jìn)這一拖宕太久的改革，提供了難得的機(jī)遇。
▍如何認(rèn)識(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局
新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局，有希望成為突破多年醫(yī)改僵局的關(guān)鍵抓手。
和醫(yī)療衛(wèi)生體制根植于傳統(tǒng)計(jì)劃體制、迄今未能取得實(shí)質(zhì)性改革不同。1998年才開(kāi)始搭建的社會(huì)保障制度，本身就是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的配套制度建立并逐漸完善。在當(dāng)時(shí)的制度安排中，社保行政管理和社保經(jīng)辦服務(wù)即搭建為管辦分開(kāi)框架，人社部門(mén)內(nèi)設(shè)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)作為行政部門(mén)，承擔(dān)政策制定、行業(yè)監(jiān)管職能，工作人員是公務(wù)員身份；同時(shí)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)保中心負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，制定醫(yī)保支付方式并承擔(dān)支付職能，工作人員是事業(yè)編制身份。
但是，由于中國(guó)的體制特色，作為醫(yī)療服務(wù)主要供給者的公立醫(yī)院是擁有行政壟斷權(quán)的官辦機(jī)構(gòu)，若醫(yī)保中心是一個(gè)類(lèi)似于商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)機(jī)構(gòu)，根本無(wú)力約束制衡公立醫(yī)院。
從作為國(guó)企甚至是央企的商業(yè)保險(xiǎn)公司以及醫(yī)藥公司面對(duì)公立醫(yī)院時(shí)，毫無(wú)談判能力這一事實(shí)可以清楚地看出這一點(diǎn)。因此，事實(shí)上醫(yī)保中心和醫(yī)保行政管理部門(mén)并未能真正做到管辦分開(kāi)，前者成為由后者加持行政權(quán)力的準(zhǔn)行政部門(mén)。
行政化醫(yī)保經(jīng)辦體制的一個(gè)顯著特色，就是“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”很大程度上有名無(wú)實(shí)，事實(shí)上不再是醫(yī)療保險(xiǎn)，而蛻化為一個(gè)擁有專(zhuān)項(xiàng)籌資，并且專(zhuān)項(xiàng)劃撥給公立醫(yī)院作為后者運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的第二財(cái)政。面對(duì)公立醫(yī)院，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根本不是一個(gè)擁有自主選擇權(quán)的購(gòu)買(mǎi)者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)天然擁有醫(yī)保定點(diǎn)資格，無(wú)需談判、不能取消、甚至?xí)和Ｒ欢螘r(shí)間都不行。
這和財(cái)政與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系一個(gè)樣了，甚至還不如財(cái)政具有彈性。而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)保支付也沒(méi)有什么選擇權(quán)，實(shí)際的醫(yī)保支付金額并不是嚴(yán)格根據(jù)所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量確定，而是根據(jù)醫(yī)?；I資額以及兄弟單位的規(guī)模確定；不是提供服務(wù)多（少）獲得支付就多（少）這種市場(chǎng)交易關(guān)系，而是醫(yī)?；I資額多（少）就多（少）給這種準(zhǔn)財(cái)政撥款模式。
至于醫(yī)保中心年初確定醫(yī)保支付額度的方式以及年終的實(shí)際支付水平，和財(cái)政局制定財(cái)政預(yù)算的方式以及最終實(shí)際的撥付方式也幾無(wú)二致。從實(shí)務(wù)工作人員的角度看，現(xiàn)行醫(yī)保中心本質(zhì)上就是一個(gè)沒(méi)有設(shè)在財(cái)政局，但是負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)撥款的財(cái)政機(jī)構(gòu)。從這個(gè)角度講，三明醫(yī)改非常順暢地把醫(yī)保中心劃歸財(cái)政局管理，各方面都能接受，公立醫(yī)院也感覺(jué)不到實(shí)質(zhì)性差異，根源就在這里。
上述制度安排在過(guò)去二十年中有其合理性。但此局面只能是一個(gè)從行政化體制邁向社會(huì)治理機(jī)制的過(guò)渡形態(tài)，并不是和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，也不符合十九大報(bào)告提出的建立共建共治共享的社會(huì)治理格局的要求。
從國(guó)家治理現(xiàn)代化的要求來(lái)看，承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)這一公共服務(wù)職能的醫(yī)保機(jī)構(gòu)擁有三個(gè)職能：詢(xún)價(jià)、購(gòu)買(mǎi)和服務(wù)監(jiān)管。
所謂詢(xún)價(jià)職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者代表，以平等市場(chǎng)主體身份與醫(yī)療服務(wù)供方以及藥品（耗材）供方平等協(xié)商定價(jià)。這種詢(xún)價(jià)不是現(xiàn)行被醫(yī)療機(jī)構(gòu)詬病已久，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重行為扭曲的強(qiáng)制性行政定價(jià)；也不是被醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)詬病已久，導(dǎo)致藥品供需雙方均出現(xiàn)嚴(yán)重行為扭曲的行政招標(biāo)采購(gòu)。
所謂購(gòu)買(mǎi)職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者代表，作為平等市場(chǎng)主體與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及藥品和耗材企業(yè)，通過(guò)平等協(xié)商，在供需雙方自愿基礎(chǔ)上，以契約形式將接受約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)、將接受契約條款（主要是價(jià)格條款）的醫(yī)藥和耗材納入醫(yī)保目錄。
所謂監(jiān)管職能，不是行政監(jiān)管職能，而是作為買(mǎi)方對(duì)納入醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的契約式監(jiān)管，或者更準(zhǔn)確地講，作為買(mǎi)方自然擁有監(jiān)督供方按照契約約定的條款提供服務(wù)的權(quán)利。注意，是權(quán)利，不是權(quán)力。
之所以稱(chēng)之為“社會(huì)”醫(yī)療保險(xiǎn)而不是“政府”醫(yī)療保險(xiǎn)，其要義就是非行政化的社會(huì)治理特色：共建、共治、共享，即十九大明確指出的社會(huì)治理新格局。
國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，為最終在醫(yī)療保障領(lǐng)域形成這一新格局奠定了基礎(chǔ)。
根據(jù)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案所述，新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局直屬于國(guó)務(wù)院，是一家和其他涉醫(yī)部門(mén)平行的專(zhuān)業(yè)部門(mén)。這為邁向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)”職能，奠定了制度基礎(chǔ)。
按照方案建議，醫(yī)保局歸并了兩大職能：首先是將三大政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能和醫(yī)療救助職能整合到一個(gè)部門(mén)，結(jié)束了有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理權(quán)歸屬長(zhǎng)達(dá)五年的部門(mén)之爭(zhēng)。
三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)歸并一個(gè)機(jī)構(gòu)管理，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作的相互銜接，三大醫(yī)療保險(xiǎn)加醫(yī)療救助形成合力，為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)奠定了基礎(chǔ)，也為未來(lái)建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定了基礎(chǔ)。
其次是整合了此前分別歸屬發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)職能、歸屬于衛(wèi)計(jì)委的藥品集中招標(biāo)職能，以及醫(yī)保自己擁有的確定醫(yī)保支付方式（標(biāo)準(zhǔn)）的職能，統(tǒng)一為一個(gè)職能：組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
此前這三個(gè)業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個(gè)部委，有其歷史原因，但不可避免地導(dǎo)致扯皮和沖突，也導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重行為扭曲。隨著全民醫(yī)保體制的建立，醫(yī)保支付成為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來(lái)源，醫(yī)保支付方式事實(shí)上已經(jīng)成為醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制，將此前日益重疊的定價(jià)職能合并到醫(yī)保支付方式的確定中來(lái)，是大勢(shì)所趨。
由新成立的醫(yī)療保障局統(tǒng)一這一事權(quán)，體現(xiàn)的正是這一趨勢(shì)，符合“優(yōu)化協(xié)同高效”的原則。
這一改革，為最終實(shí)現(xiàn)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)經(jīng)辦和治理”奠定了基礎(chǔ)。也向“建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)”靠近了一步。
▍值得給出的特別提醒
首先，新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局不是三明模式或者福建醫(yī)改模式的復(fù)制版。最直觀的差別是國(guó)家醫(yī)療保障局直屬?lài)?guó)務(wù)院，是一家和衛(wèi)生健康委、財(cái)政部等部委平行的政府機(jī)構(gòu)；而三明和隨后的福建省醫(yī)保辦均放在財(cái)政部門(mén)下面。這里的實(shí)質(zhì)區(qū)別是，醫(yī)療保障局是實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中的通行制度安排，體現(xiàn)的是社會(huì)醫(yī)保社會(huì)治理原則。
從方案中給出的職責(zé)設(shè)定看，類(lèi)似于中國(guó)臺(tái)灣的健保局。事實(shí)上，早在三明醫(yī)改前，國(guó)內(nèi)學(xué)界就有一個(gè)廣為人知的建議，即成立和臺(tái)灣類(lèi)似的獨(dú)立于各相關(guān)部委的健?？偩?，專(zhuān)職統(tǒng)管社會(huì)醫(yī)療保障工作。
這一建議也明確提出，我們要設(shè)置的健?？偩謶?yīng)直屬?lài)?guó)務(wù)院或者作為獨(dú)立機(jī)構(gòu)放在人社部下面，而不能像臺(tái)灣健保局那樣歸屬衛(wèi)生署管理。原因是臺(tái)灣醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了管辦分開(kāi)，而我們尚處于管辦不分階段。醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療費(fèi)用支付必須分離以實(shí)現(xiàn)外部制衡，這一現(xiàn)代國(guó)家治理原則必須堅(jiān)持。
醫(yī)療服務(wù)管辦不分開(kāi)，衛(wèi)生主管部門(mén)不能管醫(yī)保，這次改革顯然體現(xiàn)了這個(gè)思想。
三明以及福建的醫(yī)保辦并不是社會(huì)醫(yī)保社會(huì)治理模式，而是依靠財(cái)政部門(mén)的行政權(quán)力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化管理模式，未能改變、甚至還強(qiáng)化了前述醫(yī)保支付的“第二財(cái)政”特征。
另外一個(gè)區(qū)別是，盡管福建的醫(yī)保辦也歸并了原來(lái)分別歸屬發(fā)改委和衛(wèi)計(jì)委的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)職能、和藥品及耗材集中招標(biāo)采購(gòu)職能，但福建醫(yī)改未能解決職權(quán)事權(quán)合并精簡(jiǎn)問(wèn)題，而是依然保留了業(yè)界詬病已久、三明醫(yī)改本已突破的藥品集中招標(biāo)制度。
福建醫(yī)保辦成立后的一個(gè)大動(dòng)作就是全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的“聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)”，其實(shí)質(zhì)還是此前的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)，而且此次“聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)”結(jié)果比三明醫(yī)改還有明顯退步：中標(biāo)藥品品規(guī)并沒(méi)有明顯減少，而原研藥和獨(dú)家品種藥品的價(jià)格也基本沒(méi)有下降。
簡(jiǎn)言之，福建成立醫(yī)保辦后，看似涉醫(yī)職權(quán)集中到了該機(jī)構(gòu)，但此前疊床架屋的行政職權(quán)和事權(quán)并沒(méi)有精簡(jiǎn)、還是要集中招標(biāo)，只不過(guò)是換了一個(gè)名稱(chēng)，并沒(méi)有用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定職權(quán)替代這一制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)也未能以平等市場(chǎng)主體身份與醫(yī)保辦協(xié)商定價(jià)。
當(dāng)然，我們不能苛求三明和福建，地方政府很難突破此前國(guó)務(wù)院部委制定的政策，遑論廢止。值得預(yù)期的是，新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局有望實(shí)現(xiàn)職權(quán)事權(quán)合并精簡(jiǎn)工作，實(shí)現(xiàn)政府部門(mén)職權(quán)“優(yōu)化協(xié)同高效”目標(biāo)。
這就涉及到我們需要提醒的第二點(diǎn)：
職能事權(quán)合并有希望減少?zèng)_突、扯皮和掣肘，三大醫(yī)保和醫(yī)療救助職能歸并醫(yī)保管理局，醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)職能歸并到醫(yī)保局，為我們提供了這種可能。只是我們依然需要有個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，那就是只能說(shuō)是“有希望”解決，尚不敢說(shuō)一定會(huì)解決。因?yàn)槭聶?quán)合并要求減少行政管理部門(mén)和行政管理人員，但并不意味著部門(mén)及其人員會(huì)自動(dòng)減少，裁撤部門(mén)和人員歷來(lái)是最為艱難的改革工作。
發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)部門(mén)有一支公務(wù)員隊(duì)伍以及配合其工作的價(jià)格管理隊(duì)伍，省衛(wèi)計(jì)委下屬一個(gè)專(zhuān)職的、有固定事業(yè)編制人員的招標(biāo)辦，醫(yī)保局則有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)確定醫(yī)保支付方式的處室和人員，盡管醫(yī)保支付方式（支付標(biāo)準(zhǔn)）制定工作完全可以也應(yīng)該囊括這三個(gè)職能，但是此前負(fù)責(zé)行政定價(jià)的員工和負(fù)責(zé)招標(biāo)的員工如何安置？顯然不能簡(jiǎn)單一裁了之。
簡(jiǎn)言之，行政職能和事權(quán)合并精簡(jiǎn)能否成功，是要以公職人員隊(duì)伍能否精簡(jiǎn)為前提的。人在，就需要存在的理由；人在，就會(huì)找事干以彰顯存在的理由。
當(dāng)然，這些人員并不一定成為冗員，事實(shí)上目前的醫(yī)保經(jīng)辦存在著明顯的人員不足問(wèn)題。
如果順勢(shì)改革醫(yī)保經(jīng)辦體制，讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為獨(dú)立的社會(huì)化運(yùn)營(yíng)的公法人機(jī)構(gòu)，前述長(zhǎng)期從事醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)和招標(biāo)工作的這支隊(duì)伍相當(dāng)部分可以轉(zhuǎn)型為醫(yī)保經(jīng)辦人員。當(dāng)然，需要擯棄“不合時(shí)宜的思想觀念”，那就是對(duì)公務(wù)員身份或者事業(yè)編制身份的迷戀。
換言之，如果不能同步推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦體制的轉(zhuǎn)型，僅僅將分散在多個(gè)部委的職能集中到一個(gè)部門(mén)并不能解決九龍治水問(wèn)題，并不能解決扯皮和推諉問(wèn)題，也無(wú)從實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦的現(xiàn)代化。
▍對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的期待
坦言之，之所以將國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)放在最后分析，是因?yàn)楸娝苤袊?guó)醫(yī)療體制改革艱難，改革預(yù)期以謹(jǐn)慎樂(lè)觀為宜。改革開(kāi)放近四十年，有些行業(yè)早已物轉(zhuǎn)星移，有些行業(yè)也已脫胎換骨。醫(yī)療衛(wèi)生，是觀念和體制始終未有大的變化的少數(shù)行業(yè)之一，表明自我革故鼎新異常艱難。改革操盤(pán)者需要強(qiáng)力推行“管辦分離”改革，方能讓醫(yī)改破局。
謹(jǐn)慎始于清醒，樂(lè)觀還是要有。此次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)最大壁壘的發(fā)改委，職權(quán)被大大縮減，可見(jiàn)改革方案設(shè)計(jì)者的魄力和決心。這個(gè)能做，醫(yī)療行業(yè)管辦分離又有何難？
取消國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦，在體制改革方面，衛(wèi)健委職能僅是“協(xié)調(diào)”推進(jìn)，不再是方案設(shè)計(jì)者和領(lǐng)導(dǎo)改革，也顯現(xiàn)改革思路的變化。
所以，醫(yī)改破局還是值得期待。
下面就談一談對(duì)國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)職能轉(zhuǎn)換的期待。
顯然，衛(wèi)健委職責(zé)的正確定位，站在十九大報(bào)告和三中全會(huì)決定確定的總體改革戰(zhàn)略角度才能準(zhǔn)確把握。
如前述，十九屆三中全會(huì)決定明確指出，在公共服務(wù)管理體制方面，政府職能部門(mén)要把工作重心從單純注重本行業(yè)本系統(tǒng)公共事業(yè)發(fā)展轉(zhuǎn)向更多創(chuàng)造公平機(jī)會(huì)和公正環(huán)境，促進(jìn)全社會(huì)受益機(jī)會(huì)和權(quán)利均等，推動(dòng)公共服務(wù)提供主體多元化、提供方式多樣化。推進(jìn)非基本公共服務(wù)市場(chǎng)化改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。
毋庸置疑，“機(jī)會(huì)和權(quán)利均等”的主語(yǔ)，既包括公共服務(wù)接受者，也包括公共服務(wù)提供者。此前非國(guó)有公共服務(wù)提供主體因管辦不分而備受歧視的局面需要改變。因此，按照這一原則，國(guó)家衛(wèi)健委就不能簡(jiǎn)單復(fù)歸傳統(tǒng)衛(wèi)生部管辦不分模式，而是只能在“全行業(yè)監(jiān)管者”職能和“公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政管理者”職能兩者之間擇其一。
換言之，黨中央早已提出、并一再重申的管辦分離改革一定要做，衛(wèi)健委如果要保留行業(yè)監(jiān)管職能，則須放棄對(duì)公立醫(yī)院的行政主管職能。若堅(jiān)持后一職能，則須放棄行業(yè)監(jiān)管職能。當(dāng)裁判別當(dāng)領(lǐng)隊(duì)，做領(lǐng)隊(duì)莫做裁判。行業(yè)監(jiān)管者不能與被監(jiān)管者存在隸屬關(guān)系，是監(jiān)管成功的必要條件。這一原則不應(yīng)含糊。
換生不如守熟，是世之常理。
若基于觀念和利益?zhèn)鹘y(tǒng)，新成立的衛(wèi)健委更愿意保留對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理權(quán)，可以讓其專(zhuān)注于這一職能。同時(shí)將醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入和監(jiān)管職能從現(xiàn)在的衛(wèi)計(jì)委分離，交給市場(chǎng)監(jiān)督管理總局，如同藥品監(jiān)管職能歸并市場(chǎng)監(jiān)督管理總局一樣。同時(shí)將醫(yī)師、護(hù)士和藥師等醫(yī)衛(wèi)行業(yè)專(zhuān)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格管理職能歸口到人力資源管理部門(mén)。簡(jiǎn)言之，“裁判不能兼領(lǐng)隊(duì)”這一原則不能妥協(xié)。
或者，衛(wèi)健委僅僅承擔(dān)整個(gè)健康行業(yè)的全行業(yè)監(jiān)管職能，從功能上類(lèi)似于證監(jiān)會(huì)或者新成立的中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)，專(zhuān)注于于行業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定、以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和安全的事中事后監(jiān)管。應(yīng)該說(shuō)，這一定位和改革方案界定的職責(zé)更為吻合。
在這種情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)管理職能放在財(cái)政部門(mén)即可。非營(yíng)利機(jī)構(gòu)資產(chǎn)管理工作較為簡(jiǎn)單，財(cái)政部門(mén)完全能夠承擔(dān)。醫(yī)衛(wèi)專(zhuān)業(yè)人員人事管理歸口人社部門(mén)管理，可以考慮在人社部門(mén)下面專(zhuān)設(shè)一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生人才管理中心專(zhuān)職負(fù)責(zé)這一工作，待職業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)展成熟，執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定工作可以交給協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)；公立醫(yī)院院長(zhǎng)如果保留行政級(jí)別，其任免交給組織部門(mén)負(fù)責(zé)就可以了。待公立醫(yī)院法人治理機(jī)制發(fā)展成熟后再交由理事會(huì)負(fù)責(zé)。
事實(shí)上，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前的人財(cái)物本就由財(cái)政、人社和組織三個(gè)部門(mén)和衛(wèi)計(jì)委多重管理。將這三個(gè)職能歸并到這三個(gè)部門(mén)專(zhuān)職管理，不再讓衛(wèi)健委負(fù)責(zé)，并不是一個(gè)大破大立的動(dòng)作，平穩(wěn)過(guò)渡沒(méi)有問(wèn)題，不至于出現(xiàn)什么亂子。亦符合“一類(lèi)事項(xiàng)原則上由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)”這一“優(yōu)化協(xié)同高效”原則。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，監(jiān)管應(yīng)該逐漸轉(zhuǎn)型為一種獨(dú)立的公共服務(wù)。政府將一部分監(jiān)管責(zé)任從行政部門(mén)轉(zhuǎn)移到行業(yè)協(xié)會(huì)組織，應(yīng)該成為國(guó)家治理體系改革的方向。事實(shí)上，成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療領(lǐng)域中諸多具體的業(yè)務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以由社會(huì)組織比如專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)負(fù)責(zé)，即職業(yè)自治（professional dominance）或曰行業(yè)自我監(jiān)管（self-regulation）。
比如，衛(wèi)健委或者人力資源管理部門(mén)可以將醫(yī)師、護(hù)士和藥師的執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定工作交給各自的職業(yè)協(xié)會(huì)。當(dāng)然，這是長(zhǎng)遠(yuǎn)改革方向，在目前社會(huì)組織比如專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)相當(dāng)孱弱的情況下，政府行政部門(mén)扮演主要的監(jiān)管角色仍然必要。
支撐上述改革成功的希望，是實(shí)現(xiàn)國(guó)家治理現(xiàn)代化的新理念以及堅(jiān)持推進(jìn)改革的決心和魄力。（原標(biāo)題：醫(yī)改新機(jī)遇——圍繞機(jī)構(gòu)改革的三重解讀）
信息來(lái)源：賽柏藍(lán)
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