國家醫(yī)保局不是源于三明模式
日期：2018/4/2
大部制改革在醫(yī)療界引發(fā)巨大震動。
在統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方針指引下，國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的方案表明，新成立的國家醫(yī)療保障局（下稱醫(yī)保局）首當(dāng)其沖：不僅將“三?！焙弦唬曳植鹆藝野l(fā)改委藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格管理職責(zé)。雖為醫(yī)保機(jī)構(gòu)，但它還組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并接管了藥品和醫(yī)藥耗材的招標(biāo)采購政策制定和監(jiān)督實(shí)施。
“四權(quán)合一”，讓國務(wù)院擬新組建的直屬機(jī)構(gòu)國家醫(yī)保局備受矚目。國家醫(yī)改將怎么改？3月14日，醫(yī)改中醫(yī)療服務(wù)的主體——公立醫(yī)院之一三甲醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長、全國政協(xié)委員任紅接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者電話采訪時說：“‘三醫(yī)聯(lián)動’關(guān)鍵的問題是醫(yī)保，此次大部制改革主要是通過醫(yī)保杠桿來促進(jìn)醫(yī)院或醫(yī)療體制改革?！?/span>
“國家醫(yī)保局的工作做好了，每個人看病的方式都會改變。”他補(bǔ)充道。
用好醫(yī)保杠桿
“這是很深刻的一個變化?！?4日中午，剛結(jié)束完會議的任紅接受記者采訪時說，國家醫(yī)保局有一個很重要的作用是關(guān)于藥品和醫(yī)療服務(wù)價格的制定。
機(jī)構(gòu)改革方案中，國家醫(yī)保局將國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)整合進(jìn)來。國務(wù)委員王勇講到，國家醫(yī)保局要“確保醫(yī)保資金合理使用，安全可控”。顯然，國家醫(yī)保局將對藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格和收費(fèi)說了算。
“這必然涉及支付方式改變。”任紅說，以前所說的“三醫(yī)聯(lián)動”并不是說一定要真正連在一起來做，關(guān)鍵的問題在醫(yī)保。國家現(xiàn)主要通過醫(yī)保杠桿來促進(jìn)醫(yī)院或醫(yī)療體制改革。醫(yī)保的付費(fèi)方式和結(jié)構(gòu)調(diào)整就是一個杠桿，其作用在整個醫(yī)療服務(wù)中是最重要的。
那么，國家醫(yī)保局將如何調(diào)整藥品和醫(yī)療服務(wù)價格？任紅認(rèn)為，它必須用專業(yè)的方式來制定付費(fèi)方式和調(diào)整結(jié)構(gòu)，才能完成國家賦予的使命。醫(yī)保結(jié)算由按項(xiàng)目付費(fèi)到現(xiàn)在要按病種來付費(fèi)。對病種付費(fèi)如何來保證準(zhǔn)確、全面、客觀？連闌尾炎都有很多種，它可以化膿，可以穿孔，可以引起腹膜炎；要提高醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)，也要對服務(wù)進(jìn)行專業(yè)評估。因此他認(rèn)為，國家醫(yī)保局在人員配備上應(yīng)該有保險專家和醫(yī)學(xué)專家。
據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者了解，早在2月7日，人社部就發(fā)布了關(guān)于醫(yī)療保險按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知，這是落實(shí)去年6月國務(wù)院辦公廳相關(guān)文件，各地選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)的要求。
除了有醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)價格的定價權(quán)，一大變革是各處分管的保險“三合一”。國家醫(yī)保局首次將人力資源和社保部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)統(tǒng)一管理。
早在2012年就啟動醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動公立醫(yī)院改革的三明市，在成立深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)領(lǐng)下，成立了醫(yī)保管理中心，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并將其用藥目錄和診療目錄與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄一致。據(jù)媒體報道，大部制改革方案公布后，多個微信群里網(wǎng)友向三明市醫(yī)改主刀手詹積富點(diǎn)贊，稱其為改革先行者。
那么，國家醫(yī)保局的組建是否以三明為雛形？對此，任紅認(rèn)為，“三明”模式和國家層面的機(jī)構(gòu)不一樣。地方試點(diǎn)是所謂的“三醫(yī)聯(lián)動”，但這次實(shí)際上并沒有把醫(yī)、藥、醫(yī)保三個部門組合起來成立一個機(jī)構(gòu)。但國家醫(yī)保局的設(shè)立借鑒了一些發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，雖然醫(yī)療模式不一樣，但都啟用了醫(yī)保付費(fèi)杠桿。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者看到，衛(wèi)生部深化醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布了衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心王祿生研究員對美國醫(yī)療服務(wù)支付方式改革的整理結(jié)果，并稱對我國支付制度改革具有重要借鑒意義。
美國的醫(yī)療服務(wù)支付方式主要是以DRGs為代表的預(yù)付制。但在1983年以前，美國一直實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式會誘導(dǎo)供方提供更多的醫(yī)療服務(wù)，一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。與此相反，預(yù)付制通過預(yù)設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，以及打包付費(fèi)方式來約束供方的服務(wù)行為，由供方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。
控制供方行為是國際上抑制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的重要手段。20世紀(jì)90年代以來，DRGs被澳大利亞、德國、法國等國家相繼引入，在加以改良和本土化后，成為這些國家醫(yī)院補(bǔ)償制度的核心組成部分。本世紀(jì)初以來，與醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量掛鉤的新型績效支付制度(PayforPerformance，P4P)又開始興起，常見做法是將支付金額與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率有機(jī)地結(jié)合起來。
衛(wèi)生部深改小組指出，我國支付制度從按項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付制逐漸過渡到以打包付費(fèi)等預(yù)付制為主的多種支付方式并存的格局。
醫(yī)院面臨洗牌
從國家醫(yī)保局的設(shè)立來看，其在藥品、醫(yī)療服務(wù)定價，以及采購等方面具有強(qiáng)勢地位。業(yè)界普遍認(rèn)為，隨著支付方式的轉(zhuǎn)變，更加嚴(yán)格的控費(fèi)將引發(fā)醫(yī)院的改革，倒逼醫(yī)院以藥品收入為主向醫(yī)務(wù)性收入為主轉(zhuǎn)變，醫(yī)院面臨洗牌。醫(yī)聯(lián)體不僅是實(shí)現(xiàn)分級診療的方式，更是不少醫(yī)院抵御風(fēng)險，組建醫(yī)院集團(tuán)的選擇。
醫(yī)聯(lián)體全稱是醫(yī)療聯(lián)合體，其可以在市級以上城市，由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等組建，也可在縣域主要組建醫(yī)療共同體或跨區(qū)域成立?？坡?lián)盟。
目前，全國91.1%的三級醫(yī)院參與了醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)。但據(jù)任紅在“兩會”期間介紹，由于欠缺相關(guān)配套機(jī)制，眾多醫(yī)聯(lián)體并沒有統(tǒng)一規(guī)范的薪酬體系來確保組織的持續(xù)運(yùn)作。一些地方，醫(yī)聯(lián)體甚至存在“聯(lián)而不通”、“重形式輕實(shí)質(zhì)”的現(xiàn)象。
由于涉及不同的醫(yī)療主體、人和物，醫(yī)聯(lián)體的利益分配是重中之重。業(yè)務(wù)輸出醫(yī)院和業(yè)務(wù)輸入醫(yī)院之間，涉及管理費(fèi)、醫(yī)保定額的結(jié)算分配，醫(yī)生涉及勞務(wù)費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)甚至?xí)r間的分配，患者涉及治療費(fèi)和療效等。
任紅在接受媒體采訪時認(rèn)為，現(xiàn)在很多地方醫(yī)聯(lián)體開展困難，主要原因是醫(yī)保的結(jié)算政策支持不夠。比如三級醫(yī)院在一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)聯(lián)合病房和專家門診，其醫(yī)保定額如何結(jié)算，兩家醫(yī)院如何合理地分配等，影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級診療的可持續(xù)性。因不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價格的差距不明顯、醫(yī)保報銷比例差別不大等原因，導(dǎo)致大多數(shù)居民仍然選擇三級醫(yī)院就診，對約束居民分級就醫(yī)的作用還不明顯。因此，醫(yī)保部門實(shí)施支付制度改革，將服務(wù)價格和醫(yī)保報銷比例差別拉大，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對醫(yī)保財政進(jìn)行有效整合分配是關(guān)鍵。
“一體化運(yùn)作是一把雙刃劍。在制度安排上國家應(yīng)該考慮引入外部長效監(jiān)督機(jī)制?！辈稍L最后，任紅說。
信息來源：萬英會
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