2018年，醫(yī)藥改革“兩票制”全面鋪開(kāi)，醫(yī)藥流通生態(tài)系統(tǒng)或面臨重構(gòu)
日期：2018/3/17
自2006年起，地方政府及國(guó)家部委相繼提出“兩票制”的理念，并陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)實(shí)施意見(jiàn)。廣東省是最早提出“兩票制”的省份，但“兩票制”在藥品流通領(lǐng)域的實(shí)施幾經(jīng)波折。2016年，國(guó)務(wù)院明確了“兩票制”定義，并明確指出年內(nèi)要在國(guó)家醫(yī)改試點(diǎn)省份落地的要求，自此拉開(kāi)了“兩票制”在全國(guó)各省份實(shí)施的新篇章。
圖 1 “多票制”VS“兩票制”
2006年，廣東省最先提出醫(yī)藥改革“兩票制”的理念，但在隨后的10年間卻多次遭遇擱淺；
2007年，廣東省推行統(tǒng)一網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)，卻因醫(yī)藥公司的聯(lián)名反對(duì)而被迫停止；
2008年，出臺(tái)《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)實(shí)施方案》，勉強(qiáng)將“兩票制”以“原則”要求寫(xiě)進(jìn)方案；
2011年，廣東試圖重啟“兩票制”。然而，當(dāng)時(shí)發(fā)布的《廣東省藥品交易規(guī)則（試行）》征求意見(jiàn)又因醫(yī)藥界不同聲音而取消了相關(guān)內(nèi)容；
2016年4月26日，國(guó)務(wù)院下發(fā)《2016醫(yī)改重點(diǎn)工作安排》，給“兩票制”下了定義，并明確指出年內(nèi)“兩票制”在國(guó)家醫(yī)改試點(diǎn)省份必須落地；
2017年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等八大部門(mén)發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》，要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)11個(gè)省和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)200個(gè)市要率先推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭(zhēng)取到2018年在全國(guó)全面推開(kāi)。
從2016年國(guó)務(wù)院明確推出“兩票制”已有一年半的時(shí)間，兩票制在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施情況如何？“兩票制”對(duì)行業(yè)內(nèi)的制藥企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了什么樣的影響？政策洪流勢(shì)不可擋，誰(shuí)又會(huì)成為鏈條上的實(shí)力贏家？在現(xiàn)有的局面之下，企業(yè)又該如何尋求生存之路？
1、 “兩票制”實(shí)施情況看今朝
自國(guó)務(wù)院常務(wù)工作會(huì)議決定實(shí)施“兩票制”以來(lái)，各省市政策出臺(tái)頻率可謂超乎預(yù)期，截至2017年底，全國(guó)各省均出臺(tái)了“兩票制”方案、征求意見(jiàn)稿，或者明確的實(shí)施計(jì)劃。其中，多地對(duì)實(shí)施兩票制設(shè)置了不同時(shí)長(zhǎng)的過(guò)渡期，允許藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過(guò)渡時(shí)間內(nèi)消化庫(kù)存，調(diào)整并重構(gòu)藥品供應(yīng)鏈體系。
目前，全國(guó)已經(jīng)有31個(gè)省市自治區(qū)出臺(tái)了“兩票制”整體實(shí)施方案，集中在2017下半年全面落地。福建、安徽、重慶、青海、陜西、山西、寧夏、遼寧、天津、黑龍江、四川、廣西（試點(diǎn)城市）、吉林、湖南、甘肅（三級(jí)醫(yī)院）、云南（省級(jí)醫(yī)院及試點(diǎn)城市三級(jí)醫(yī)院）等16個(gè)省市區(qū)進(jìn)入正式實(shí)施階段。其中，陜西、青海同時(shí)把藥品、耗材納入“兩票制”實(shí)施范圍；湖南從2017年4月份開(kāi)始經(jīng)歷了半年的過(guò)渡期，已經(jīng)有一定的實(shí)施基礎(chǔ)，部分偏遠(yuǎn)縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以在兩票的基層上增加一票。2017年11月，海南、河北、浙江、內(nèi)蒙古、山東5省區(qū)也開(kāi)始正式執(zhí)行“兩票制”。其中，海南可能是全國(guó)對(duì)生產(chǎn)企業(yè)界定最為寬松的省份（按品種），而浙江的界定則最為精細(xì)，考慮最為周全。河北、內(nèi)蒙、山東的實(shí)施范圍則由小變大，逐漸拓展到全省。
就目前來(lái)看，“兩票制”已進(jìn)入實(shí)施階段的省份，大多藥品市場(chǎng)容量不大。從商務(wù)部2016年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，藥品市場(chǎng)份額占比超過(guò)5%的省市有廣東、北京、上海、浙江、江蘇、山東、河南，這7個(gè)省市的藥品市場(chǎng)總?cè)萘空既珖?guó)的份額高達(dá)50.6%，2018年“兩票制”將在這些地區(qū)陸續(xù)執(zhí)行，落地執(zhí)行效果也將直接關(guān)系到該政策在全國(guó)范圍內(nèi)的實(shí)施效果。
表 1 全國(guó)藥品大省市場(chǎng)份額及“兩票制”執(zhí)行情況
數(shù)據(jù)來(lái)源：清科研究中心根據(jù)公開(kāi)資料整理
2、 政策洪流下，能否獨(dú)善其身？
1） 制藥企業(yè)：銷(xiāo)售模式轉(zhuǎn)型升級(jí)勢(shì)在必行，資金周轉(zhuǎn)扼其咽喉
“兩票制”的實(shí)施，對(duì)于大型制藥企業(yè)而言，改變了以往“底價(jià)模式”的營(yíng)銷(xiāo)策略。對(duì)自有營(yíng)銷(xiāo)團(tuán)隊(duì)的藥廠來(lái)說(shuō)，“兩票制”的實(shí)質(zhì)性影響并不明顯；而對(duì)于缺乏自有營(yíng)銷(xiāo)體系和議價(jià)能力的藥廠，不管是花費(fèi)長(zhǎng)時(shí)間、高額成本自建營(yíng)銷(xiāo)體系，還是向大型醫(yī)藥流通企業(yè)做出進(jìn)一步讓步，短期內(nèi)都很有可能陷入收入困境?？偟膩?lái)說(shuō)，藥廠主要會(huì)受到以下影響：
“兩票制”推行后，發(fā)票流程將簡(jiǎn)化，流通環(huán)節(jié)將減少。各企業(yè)將最大程度實(shí)行直銷(xiāo)等模式，減少配送環(huán)節(jié)，提高效率。生產(chǎn)企業(yè)“底價(jià)[2]代理”轉(zhuǎn)“高開(kāi)[3]”成為必然選擇，能否順利完成轉(zhuǎn)型，關(guān)系到企業(yè)的命運(yùn)。對(duì)于采用“底價(jià)代理”模式的生產(chǎn)企業(yè)而言，其藥品的最終銷(xiāo)售的實(shí)現(xiàn)需要代理商在各個(gè)環(huán)節(jié)上推動(dòng)、促進(jìn)。兩票制推行之前，該類(lèi)生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)“底價(jià)打包”的方式將推廣工作交予代理商完成，自身則免去處理銷(xiāo)售費(fèi)用的精力，形成較低的銷(xiāo)售費(fèi)用率。在“兩票制”及營(yíng)改增施行后，底價(jià)代理型生產(chǎn)企業(yè)只能逐步轉(zhuǎn)為高開(kāi)，并根據(jù)自身產(chǎn)品特點(diǎn)及公司資源能力，選擇具體轉(zhuǎn)變?yōu)椤案唛_(kāi)自營(yíng)”或“高開(kāi)代理”，以保證廠家和商業(yè)公司受到的沖擊最小化，各方利益最大化。隨著“兩票制”改革的深入，藥品的交易結(jié)構(gòu)不得不改變，在代理市場(chǎng)日益艱難，而自營(yíng)成本對(duì)部分藥企來(lái)說(shuō)又難以控制的情況下，CSO(合同銷(xiāo)售組織)[4]或成為較為理想的營(yíng)銷(xiāo)模式，第三方營(yíng)銷(xiāo)咨詢(xún)機(jī)構(gòu)或?qū)⒋罅坑楷F(xiàn)。
“兩票制”實(shí)施后，醫(yī)藥企業(yè)必須加大對(duì)覆蓋范圍以外的中小規(guī)模經(jīng)銷(xiāo)商的直接管理力度。對(duì)于原本經(jīng)銷(xiāo)商管理體系較為完善的大型藥企，例如國(guó)藥和九州通的“大流通”模式，基本能夠覆蓋主要區(qū)域，但仍有少數(shù)區(qū)域不在其覆蓋范圍；而對(duì)于缺乏經(jīng)銷(xiāo)商合規(guī)管理能力或數(shù)據(jù)流向監(jiān)控能力的藥廠而言，大量二級(jí)或三級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商的角色轉(zhuǎn)換，將給此類(lèi)藥企的管理難度帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。伴隨著渠道商結(jié)構(gòu)的重建，藥企營(yíng)銷(xiāo)及商務(wù)團(tuán)隊(duì)的區(qū)域結(jié)構(gòu)也將面臨重大調(diào)整。
對(duì)于原本過(guò)票過(guò)程中多層級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商，“兩票制”將大幅削弱其融資能力；現(xiàn)金流不充裕的中小規(guī)模藥廠，將面臨資金周轉(zhuǎn)壓力；大型藥企的利潤(rùn)水平也會(huì)有較大的影響。眾所周知，藥品終端的付款周期相對(duì)較長(zhǎng)，制藥企業(yè)通過(guò)與經(jīng)銷(xiāo)商之間的過(guò)票關(guān)系，很大程度上解決了終端對(duì)藥廠資金占用的問(wèn)題?！皟善敝啤睂?shí)施后，對(duì)于產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力較弱、銷(xiāo)售能力匱乏，財(cái)務(wù)處理能力有限的相當(dāng)一部分中小藥企，“高開(kāi)”之后首先面對(duì)的就是稅收成本的急劇上升，利潤(rùn)下降的問(wèn)題，此外稅務(wù)處理、營(yíng)銷(xiāo)體系調(diào)整也將為企業(yè)帶來(lái)不小負(fù)擔(dān)。
2） 流通企業(yè)：存亡之際，并購(gòu)整合為不二法門(mén)
由于藥品從出廠到終端僅能開(kāi)兩次票，因此“兩票制”下生產(chǎn)企業(yè)將第一張票開(kāi)給誰(shuí)的選擇至關(guān)重要。總體而言，“兩票制”對(duì)藥品流通企業(yè)帶來(lái)的影響包括加速資源整合效率、提升市場(chǎng)集中度、規(guī)范非法操作（如過(guò)票）等。
“兩票制”的推行將助推大型企業(yè)兼并中小型配送商，加速醫(yī)藥流通企業(yè)并購(gòu)整合?！皟善敝啤币?guī)定：藥品流通集團(tuán)型企業(yè)與全資(控股)子公司、全資(控股)子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票。這意味著有配送能力和終端渠道的二級(jí)商將被大型藥商收購(gòu)，醫(yī)藥流通企業(yè)集團(tuán)化趨勢(shì)顯現(xiàn)；同時(shí)，隨著政策執(zhí)行深入，大批代理型醫(yī)藥商業(yè)公司、中小型醫(yī)藥商業(yè)公司需要轉(zhuǎn)型或?qū)で蟊患娌?，將為大型醫(yī)藥流通企業(yè)集團(tuán)進(jìn)一步加快兼并重組釋放機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高藥品配送集中度。以最早執(zhí)行“兩票制”的福建省為例，要求全省藥品集中采購(gòu)劃分為10個(gè)片區(qū)，配送企業(yè)必須承擔(dān)片區(qū)內(nèi)所有實(shí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配送業(yè)務(wù)，且不得跨片區(qū)配送。在此種情況下，僅有配送能力強(qiáng)、覆蓋面廣的大型物流配送公司才能取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。福建省內(nèi)各地商業(yè)公司逐漸被收編、轉(zhuǎn)型或淘汰，促使全省上百家商業(yè)公司逐漸整合為十余家具有合法藥品配送資質(zhì)的商業(yè)公司。
“過(guò)票”主要是指藥品流通環(huán)節(jié)一系列借用經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、推高藥品價(jià)格并提取現(xiàn)金的非法過(guò)程。過(guò)票公司通常以較低的價(jià)格，從底價(jià)代理型藥品生產(chǎn)企業(yè)處買(mǎi)進(jìn)藥品，再以較高的價(jià)格向藥品配送企業(yè)賣(mài)出藥品，其往往通過(guò)尋找增值稅專(zhuān)用發(fā)票（填平進(jìn)項(xiàng)稅額）及不可抵扣銷(xiāo)項(xiàng)稅的普通發(fā)票（推高期間費(fèi)用），逃漏增值稅及企業(yè)所得稅。對(duì)于藥品代理商，通過(guò)過(guò)票可以協(xié)助推高藥品的終端銷(xiāo)售價(jià)格，并將藥品低進(jìn)、高賣(mài)之間的價(jià)差以大量現(xiàn)金的方式提取出來(lái)，供自身在推廣活動(dòng)中使用；而對(duì)于過(guò)票公司的好處，則在于可以收取一定比例的報(bào)酬。在醫(yī)藥行業(yè)，我國(guó)現(xiàn)有1萬(wàn)多家小規(guī)模過(guò)票商業(yè)公司，平均每家公司的年?duì)I業(yè)額不足2000萬(wàn)?！皟善敝啤备母锖螅ㄟ^(guò)過(guò)票完成資金費(fèi)用的循環(huán)基本被阻斷，長(zhǎng)期以來(lái)過(guò)票公司得以生存的空間將被壓縮、過(guò)票功能瓦解，兼營(yíng)或?qū)I(yíng)過(guò)票的藥品流通企業(yè)數(shù)量將因此大量減少。
3） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：服務(wù)成本增加，和上游供應(yīng)商議價(jià)能力削弱
“兩票制”政策的出臺(tái)與強(qiáng)勢(shì)推行，將對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)藥流通市場(chǎng)格局產(chǎn)生重大影響。一方面，藥品驗(yàn)收要求將更加嚴(yán)格，導(dǎo)致醫(yī)院藥劑人員成本上升；另一方面，藥品流通企業(yè)整合，帶來(lái)流通企業(yè)議價(jià)能力增強(qiáng)，將使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)能力減弱，財(cái)務(wù)壓力增加。
“兩票制”實(shí)施之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)著眾多藥品流通企業(yè)的產(chǎn)品，但不清楚藥品實(shí)際生產(chǎn)廠家、實(shí)際配送公司，以及廠家和配送商之間是否存在其他代理公司。也就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)流通環(huán)節(jié)并不了解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要檢查藥品的送貨單及發(fā)票等。實(shí)施“兩票制”后，流通商需要提供銷(xiāo)售發(fā)票，以及加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件，且兩張發(fā)票上流通企業(yè)名稱(chēng)、藥品批號(hào)需一致，才能作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)付款憑證，納入醫(yī)院財(cái)務(wù)檔案管理。然而，由于票面信息核對(duì)工作量巨大，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑人員尚不熟悉政策及具體操作，效率低下，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)該部分人工成本，而醫(yī)院剝離藥事服務(wù)費(fèi)支付核對(duì)發(fā)票的各項(xiàng)成本屬于違規(guī)行為。
一直以來(lái)，藥品流通渠道較為分散，流通企業(yè)主要承擔(dān)物流配送功能，議價(jià)能力較弱；而醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于終端地位強(qiáng)勢(shì)，可將部分資金占用壓力轉(zhuǎn)移至流通企業(yè)?！皟善敝啤睂?shí)施后，藥品流通渠道進(jìn)一步整合，流通企業(yè)規(guī)模擴(kuò)大，上下游對(duì)接能力也勢(shì)必增強(qiáng)，醫(yī)院終端相對(duì)議價(jià)能力將有所下降，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，財(cái)務(wù)壓力勢(shì)必增加。
3、 格局重塑，誰(shuí)將是鏈條上的實(shí)力贏家？
1） 重塑營(yíng)銷(xiāo)模式、具備資金實(shí)力的制藥企業(yè)
由于“底價(jià)模式”長(zhǎng)期存在，且“兩票制”的全面落地需要逐步推行，導(dǎo)致客觀存在著操作與政策要求的空檔期和過(guò)渡期，藥企很難短時(shí)間內(nèi)建立商務(wù)體系。制藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)代理商結(jié)構(gòu)、實(shí)力與意識(shí)、公司產(chǎn)品規(guī)模與產(chǎn)品力，以及公司資金策略和財(cái)務(wù)需要等制定商務(wù)、渠道策略。圍繞商業(yè)覆蓋終端，是生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)的主流。對(duì)于有終端開(kāi)發(fā)的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)全力支持，積極的配合和培養(yǎng)；對(duì)于沒(méi)有終端覆蓋性商業(yè)的企業(yè)，過(guò)去使用的委托他人生產(chǎn)的合作方式和嫁接已經(jīng)行不通，自建銷(xiāo)售隊(duì)伍成為發(fā)展的重要路徑之一。總之，基于新模式、新隊(duì)伍進(jìn)行新的全面預(yù)算，圍繞預(yù)算整體平衡來(lái)確定產(chǎn)品的分類(lèi)和價(jià)格體系的企業(yè)，有望在此重大變革之中存活。
2） 掌握醫(yī)院核心資源并進(jìn)入其供應(yīng)商體系的代理商
對(duì)于主要作為全國(guó)總代理的商業(yè)公司，其通常并無(wú)直接掌握終端資源。“兩票制”后，代理商下游客戶(hù)會(huì)繞過(guò)其從廠家直接拿貨，受到的影響將較大；對(duì)于作為省級(jí)代理的的商業(yè)公司，除了依然需要有較強(qiáng)的政府事務(wù)能力（招投標(biāo)、進(jìn)目錄等能力），還必須有成熟的銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)和終端資源，即配送能力，否則亦會(huì)受“兩票制”沖擊而被逐步淘汰。整體而言，在“兩票制”下，沒(méi)有掌握終端資源的代理型企業(yè)最有可能的出路是轉(zhuǎn)變?yōu)镃SO（合同銷(xiāo)售組織），即通過(guò)純粹的藥品推廣服務(wù)向生產(chǎn)企業(yè)收取推廣服務(wù)費(fèi)，而不涉及藥品的購(gòu)銷(xiāo)。過(guò)去“帶金銷(xiāo)售”的業(yè)務(wù)形態(tài)，將由于“兩票制+營(yíng)改增”后無(wú)法大量提現(xiàn)，而逐漸轉(zhuǎn)型為專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)推廣業(yè)務(wù)，即通過(guò)真實(shí)的專(zhuān)業(yè)推廣行為產(chǎn)生合理的銷(xiāo)售費(fèi)用，例如委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究、再評(píng)價(jià)并支付費(fèi)用，舉辦開(kāi)展學(xué)術(shù)論壇、會(huì)議等，將醫(yī)藥代表與醫(yī)生的關(guān)系從個(gè)人利益關(guān)系更多地轉(zhuǎn)變?yōu)閷?zhuān)業(yè)關(guān)系。
信息來(lái)源：醫(yī)伯來(lái)
|
