誰(shuí)在掌控藥品價(jià)格
日期：2015/5/24
5月5日，國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部等7個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》。其中規(guī)定，自今年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消政府制定的原藥品價(jià)格。這意味著,中國(guó)將取消絕大部分藥品的最高零售限價(jià)，今后，藥品實(shí)際交易價(jià)格將由市場(chǎng)主導(dǎo)。
“這么多年了，政府還在管的只剩下石油、電力、藥品等極少數(shù)品種，其他的都陸續(xù)放開了?！敝袊?guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德向《中國(guó)新聞周刊》表示，這場(chǎng)讓藥價(jià)遵循市場(chǎng)規(guī)律的改革早該到來(lái)，如今正式宣布，總算“亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚”。
“政府定價(jià)、限價(jià)藥覆蓋了
國(guó)人用藥需求的90%”
在許多人眼中，這次改革的實(shí)現(xiàn)借力于一場(chǎng)反腐風(fēng)暴。
2014年8月24日前后，國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司司長(zhǎng)曹長(zhǎng)慶外出回京時(shí)，剛下飛機(jī)便被帶走調(diào)查。此后不到40天的時(shí)間里，價(jià)格司副巡視員郭劍英、接替曹長(zhǎng)慶的新司長(zhǎng)劉振秋，以及兩位副司長(zhǎng)周望軍、李才華先后被帶走。5人中，至少4人與醫(yī)藥價(jià)格有關(guān)。其中，曹長(zhǎng)慶執(zhí)掌價(jià)格司7年，主導(dǎo)過(guò)藥價(jià)調(diào)整；郭劍英曾任醫(yī)藥處處長(zhǎng)；劉振秋和周望軍均在擔(dān)任副司長(zhǎng)期間，分管過(guò)醫(yī)藥價(jià)格。
10月27日，就在價(jià)格司“淪陷”僅一個(gè)月之后，全國(guó)物價(jià)局局長(zhǎng)會(huì)議便傳出消息，稱發(fā)改委在藥價(jià)方面正準(zhǔn)備主動(dòng)放權(quán)，力度之大，將使人瞠目結(jié)舌。
事實(shí)上，這次藥價(jià)改革醞釀已久。據(jù)媒體公開報(bào)道，2013年起，改變現(xiàn)行的“藥品最高零售限價(jià)”便已寫入發(fā)改委日程，多位價(jià)格司在職及退休官員也曾公開提及價(jià)改思路。不過(guò)一年多來(lái)，改革始終處于籌劃階段。直到2014年11月15日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上部署加快推進(jìn)價(jià)格改革時(shí)，才算塵埃落定。在談到藥價(jià)時(shí)，李克強(qiáng)說(shuō)，“制定最高零售限價(jià)實(shí)際上與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)存在功能重疊，而已經(jīng)放開價(jià)格的藥品也未出現(xiàn)明顯價(jià)格波動(dòng)，全部放開的條件已越來(lái)越成熟?！?/span>
上世紀(jì)90年代初，中國(guó)進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，當(dāng)藥品的政府定價(jià)逐步放開后，卻出現(xiàn)始料不及的藥價(jià)飛漲。1996年，國(guó)家計(jì)劃委員會(huì)（后更名為國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)）頒布《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，將藥品定價(jià)權(quán)重新握在手中。從那時(shí)起，由國(guó)家計(jì)劃發(fā)展部門掌控藥價(jià)的慣例就此形成。
“2000年以前，由價(jià)格主管部門分別制定出廠價(jià)、批發(fā)和零售價(jià)格。2000年以后，……經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，放開了出廠、批發(fā)價(jià)格。除少數(shù)單獨(dú)定價(jià)品種外，按照藥品通用名制定最高零售價(jià)格?！眹?guó)家發(fā)改委價(jià)格司原副巡視員郭劍英，曾這樣對(duì)媒體總結(jié)藥價(jià)的管控歷程。郭指出，1996年恢復(fù)管制之初，納入政府定價(jià)和政府指導(dǎo)價(jià)范圍的藥品只有200多種；十余年后，已增至2700種。其中，政府定價(jià)的約100種，占國(guó)內(nèi)已批藥品總數(shù)的0.8%，“這些價(jià)格在實(shí)際交易中既不能降低也不能提高”；而政府規(guī)定最高零售價(jià)的約2600種，占藥品總數(shù)的22%。
在于明德看來(lái)，所謂的“0.8%”“22%”只是價(jià)格部門的“數(shù)字游戲”?！坝械乃?，可能一年只有一個(gè)人吃，也算一種；有的藥，比如阿司匹林，可能一年上千萬(wàn)人吃，也算一種?！庇诿鞯陆忉?，對(duì)于消費(fèi)者和藥企來(lái)說(shuō)，真正重要的并非政府管控的藥品數(shù)量多少，而是這些藥品在市場(chǎng)中占有多大的份額。
在中國(guó)，公民大多屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇之內(nèi)。而三大醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄和各地方的自定藥品目錄中，幾乎所有藥品價(jià)格都由政府把關(guān)。由于人們購(gòu)買藥品時(shí)常要通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，所以政府定價(jià)藥、限價(jià)藥也就成了大多數(shù)人的選擇。“從這個(gè)角度計(jì)算，政府定價(jià)、最高限價(jià)的藥品，基本覆蓋了中國(guó)人用藥需求的90%?！庇诿鞯抡f(shuō)。而以這樣的視角衡量，價(jià)格管理部門對(duì)藥品市場(chǎng)的干預(yù)和影響，也將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們的想象。
拔地而起的藥價(jià)
在最高零售限價(jià)取消之前，要給一種中央定價(jià)的藥品進(jìn)行首次上市定價(jià)，必須走完這樣的程序：首先，由企業(yè)上報(bào)藥品的成本構(gòu)成和定價(jià)申請(qǐng)；之后，由省級(jí)價(jià)格主管部門核查并轉(zhuǎn)報(bào)國(guó)家發(fā)改委；然后，才由國(guó)家發(fā)改委組織專家評(píng)審，并參考專家評(píng)審意見(jiàn)最終核定價(jià)格。對(duì)此，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)教授、湖北省物價(jià)局原副局長(zhǎng)蔡玲曾經(jīng)表示：“一定程度上講，我們的操作還是憑經(jīng)驗(yàn)判斷來(lái)做的。幾十個(gè)人面對(duì)著上千種藥品，想要發(fā)現(xiàn)其真實(shí)價(jià)格是非常困難的?！?/span>
2010年5月，湖南省湘雅二醫(yī)院爆出“天價(jià)蘆筍片”事件，出廠價(jià)僅15.5元的蘆筍片，在醫(yī)院賣到213元，利潤(rùn)率達(dá)到1300%。而蘆筍片加價(jià)的奧秘，就在于藥企向價(jià)格主管部門虛報(bào)成本，而價(jià)格管理部門在未做認(rèn)真核查的情況下，批準(zhǔn)了這一虛報(bào)高價(jià)。
在無(wú)法了解藥品真實(shí)成本的情況下，“一刀切”成為很多價(jià)格主管部門最為保險(xiǎn)的選擇。但久而久之，藥企和價(jià)格主管部門之間便形成一種互不信任、相互擠壓的局面：藥企作為第一個(gè)犯規(guī)者，通常會(huì)在最初的成本申報(bào)環(huán)節(jié)虛抬價(jià)格，為之后的核查、核定留有空間。而企業(yè)的虛報(bào)又讓價(jià)格主管部門形成慣有印象，認(rèn)為所有價(jià)格都含有水分，必須壓低?！斑@就好像一毛錢的東西，企業(yè)上來(lái)就報(bào)兩毛。而物價(jià)部門也很明白，所以還是會(huì)把這一毛壓下去。實(shí)際上，兩者是一致的。”于明德說(shuō)，在對(duì)藥品成本進(jìn)行檢查后，價(jià)格主管部門多會(huì)要求企業(yè)降價(jià)，主動(dòng)提價(jià)的情況“幾乎從來(lái)沒(méi)有”。
據(jù)于明德估算，目前，全國(guó)藥品的百元銷售利潤(rùn)率接近10%，平均在9.8元至9.9元上下,但不同藥品間差距極大，“高的利潤(rùn)能達(dá)到40%到50%，低的還不到7%”。所以某一種藥品到底能賺多少錢，外人很難摸透。更讓人難以捉摸的是，藥品定價(jià)高低、利潤(rùn)多少全無(wú)規(guī)律，很多時(shí)候全靠?jī)r(jià)格主管部門領(lǐng)導(dǎo)的一句話。于明德說(shuō)，這就造成其他國(guó)家藥企兩眼緊盯市場(chǎng)的時(shí)候，中國(guó)的藥企兩眼“緊盯著官員”。
2013年7月，葛蘭素史克（中國(guó)）投資有限公司的部分高管，因涉嫌嚴(yán)重商業(yè)賄賂等經(jīng)濟(jì)犯罪被公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。?jù)公安部官方消息，葛蘭素史克正是為了提高藥品售價(jià)等目的，向政府部門官員、醫(yī)院、醫(yī)生等人員行賄。事發(fā)后，一名涉案公司高管在采訪中表示，包括行賄費(fèi)用在內(nèi)的各種運(yùn)營(yíng)成本助推了藥價(jià)虛高，保守估計(jì)“運(yùn)營(yíng)成本”占到藥價(jià)成本的20%至30%。
對(duì)于藥企進(jìn)行商業(yè)賄賂的問(wèn)題，北京市天則經(jīng)濟(jì)研究所學(xué)術(shù)委員會(huì)主席、中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員張曙光曾經(jīng)指出，“據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，一個(gè)品種的定價(jià)權(quán)，平均公關(guān)費(fèi)用是1000萬(wàn)元?！倍硪晃皇煜ぶ袊?guó)藥品市場(chǎng)的人士也向《中國(guó)新聞周刊》證實(shí)，藥企花費(fèi)千萬(wàn)元以上的巨額費(fèi)用進(jìn)行價(jià)格公關(guān)，現(xiàn)實(shí)中絕對(duì)存在。
發(fā)改委的多種藥品定價(jià)方法中，“單獨(dú)定價(jià)”無(wú)疑為藥企公關(guān)留下了空間。所謂“單獨(dú)定價(jià)”，是指多家生產(chǎn)同種藥品的企業(yè)中，某家企業(yè)認(rèn)為自己的產(chǎn)品在質(zhì)量、療效、安全性、技術(shù)創(chuàng)新等方面存在顯著優(yōu)勢(shì)，就可以向國(guó)家發(fā)改委申請(qǐng)高于功能相似的同種藥品的單獨(dú)定價(jià)。
為了保證公平公正，單獨(dú)定價(jià)時(shí)，發(fā)改委會(huì)邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行論證。但在一名醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部人士看來(lái)，單獨(dú)定價(jià)的幾項(xiàng)要素沒(méi)有硬性標(biāo)準(zhǔn)，自由裁量權(quán)很大，而且愿意為藥企論證出“有利結(jié)果”的專家大有人在，所以真正起決定作用的還是發(fā)改委本身。
一旦成為單獨(dú)定價(jià)藥品，價(jià)格馬上拔地而起，藥企從中獲利良多?！耙粯拥臇|西，單獨(dú)定價(jià)之后從一毛一下子加到五毛，多的加到七八毛，”于明德告訴《中國(guó)新聞周刊》，最多的前后差價(jià)可以達(dá)到幾十倍。
“可是那些價(jià)格高于同種藥品幾倍、甚至幾十倍的藥品，真的會(huì)有人買嗎？”于明德的回答是：有。價(jià)格奇高的藥，銷路也能特別好。
由于藥品價(jià)格奇高，藥企的利潤(rùn)空間也會(huì)奇大。從這些利潤(rùn)中拿錢對(duì)招標(biāo)部門、醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行“反哺”式的行賄，招標(biāo)、采購(gòu)、開藥都能達(dá)成“一條龍”式的服務(wù)。相反，如果某種藥品受到高價(jià)舉報(bào)后被迫降價(jià)，藥企利潤(rùn)空間大幅降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿到的賄賂、回扣也會(huì)隨之減少，而這一連鎖反應(yīng)的最終結(jié)果是藥品降價(jià)后反而賣不出去。
一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，在醫(yī)藥行業(yè)的生態(tài)圈中，哪種藥品有利可圖，哪種藥品才能打開銷路；而在所有藥品中銷路最好的，不是質(zhì)量最好、性價(jià)比最高的，而是價(jià)格空間最大、最能拿出錢來(lái)打通關(guān)系的。
1996年以來(lái)，中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)歷了32次整體性的強(qiáng)制降價(jià)。但正是由于上述原因，32次降價(jià)均以失敗告終。對(duì)此，藥企的普遍做法是，某種藥品今天降價(jià)，明天便會(huì)停產(chǎn)；在對(duì)規(guī)格、劑型、工藝等方面進(jìn)行“改良”后，此藥會(huì)改頭換面，重新報(bào)價(jià)，投放市場(chǎng)。
變味兒的招標(biāo)
除了價(jià)格主管部門之外，另一個(gè)對(duì)藥價(jià)產(chǎn)生直接影響的部門是衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)。
始于2000年的藥品招標(biāo)制度，旨在通過(guò)政府統(tǒng)一采購(gòu)，降低藥品進(jìn)入醫(yī)院時(shí)的價(jià)格，防止企業(yè)和醫(yī)院之間通過(guò)商業(yè)賄賂抬高藥價(jià)。一種藥品，只有先在衛(wèi)計(jì)委中標(biāo)，才能進(jìn)入醫(yī)院的采購(gòu)名單。最初，藥品招標(biāo)采購(gòu)主體是醫(yī)院自身，后來(lái)逐步發(fā)展出第三方的藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)，最后演變?yōu)楦鞯匦l(wèi)計(jì)委統(tǒng)一進(jìn)行藥品招標(biāo)。
在一些業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，衛(wèi)計(jì)委攬下醫(yī)藥招標(biāo)是一個(gè)“權(quán)力膨脹的結(jié)果”。因?yàn)樵诜梢?guī)定中，招標(biāo)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、招標(biāo)后購(gòu)買藥品的也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一切均與政府無(wú)關(guān)。而衛(wèi)計(jì)委設(shè)立醫(yī)藥招標(biāo)部門，也并未獲得法律授權(quán)。
據(jù)《南方周末》報(bào)道，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所衛(wèi)生政策與管理研究中心代濤等人，通過(guò)對(duì)安徽、河南和重慶三地15區(qū)縣基本藥物招標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，政府集中招標(biāo)采購(gòu)后，一些地方的中標(biāo)價(jià)反而大大高于市場(chǎng)批發(fā)價(jià)。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬的調(diào)查也顯示，政府集中招標(biāo)的過(guò)程不是降低藥品費(fèi)用的過(guò)程，不是減少返利回扣等不正之風(fēng)的過(guò)程，而是相關(guān)政府部門參與藥品利益分配的過(guò)程。
美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)構(gòu)（Medicare
Medicaid）醫(yī)療信息咨詢師呂卓遠(yuǎn)，長(zhǎng)期關(guān)注中、美兩國(guó)醫(yī)藥價(jià)格及藥品招投標(biāo)工作。在她看來(lái)，中國(guó)藥價(jià)虛高的主要原因是藥價(jià)談判機(jī)制不夠健全。呂卓遠(yuǎn)介紹，美國(guó)政府主導(dǎo)的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)、聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)保公司等，一直以第三方支付機(jī)構(gòu)的面目參加與藥企的談判?！斑@些機(jī)構(gòu)充當(dāng)患者的代言人，介入到制藥公司、醫(yī)院和藥房間進(jìn)行管理協(xié)調(diào)，核心目的在于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效管理，節(jié)省開支，增加藥品收益?！眳巫窟h(yuǎn)說(shuō)。而這一點(diǎn)，正是中國(guó)所缺乏的。
信息來(lái)源：中國(guó)新聞周刊 醫(yī)殤
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