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像院長一樣思考（3）：從院長視角基于現(xiàn)代醫(yī)院管理熱點話題解讀

日期：2018/3/17

上接：
像院長一樣思考（1）：為什么要像院長一樣思考？
像院長一樣思考（2）：基于行政職能客戶崗位職責分析的拜訪


如何能夠像院長一樣思考，當然是學習院長的語言，院長的職責是醫(yī)院管理，讓我們一起來看看院長都關注哪些醫(yī)院管理的話題。我們重點講四個方面：醫(yī)聯(lián)體建設與分級診療；臨床路徑與DRGs支付；學科建設科室戰(zhàn)略規(guī)劃；基于RBRVS的績效改革。


一、醫(yī)聯(lián)體建設與分級診療


分級診療是國家基本醫(yī)療制度，早在2016年8月23號的全國衛(wèi)生和健康大會上，在講話中首次將“分級診療”定位為5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要求“取得突破”。 隨后發(fā)布的關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，國辦發(fā)【2015】38號、70號《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，國辦發(fā)【2017】32號《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，都強調了醫(yī)聯(lián)體的建設與分級診療，醫(yī)聯(lián)體是探索實施分級診療的有效載體。


當然目前的醫(yī)聯(lián)體建設還是存在重重障礙：


障礙一：大醫(yī)院的利益“算盤”——不想放病人。2017年前三季度，北京53個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內，上轉患者共計222436人次，下轉患者40352人次，差異明顯。


障礙二：基層醫(yī)院的資源瓶頸——沒有好醫(yī)生。2010年至2015年，基層衛(wèi)生人員數(shù)量年增長率僅為1.88%，與此同時，基層衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員比例在逐年下降，六年里，占比從39.99%降到33.69%；基層衛(wèi)生人員流失比例也是最高的，六年內，30%的基層衛(wèi)生機構發(fā)生過人員流失，相對于醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構，基層人員流出率最高。障礙三：醫(yī)療信息化基礎薄弱——投入不足。目前全國79%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，44%的村衛(wèi)生室安裝了基層醫(yī)療信息系統(tǒng)。但該系統(tǒng)僅能初步支撐基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、電子健康檔案的建立和日常的業(yè)務，在與上級醫(yī)院互聯(lián)互通上，仍存在很大障礙。


所以我們可以看到，理想很豐滿，現(xiàn)實很骨干：我們期望醫(yī)聯(lián)體內部實現(xiàn)雙向轉診，現(xiàn)實是只往上轉，三級醫(yī)院成功擴張，或者是互相不轉，聯(lián)而不合；我們期望幫扶基層，現(xiàn)實是專家只坐診，沒幫扶，社區(qū)沒宣傳，沒效果；我們期望是基層首診，上下聯(lián)動，現(xiàn)實是診而不治，上下不動；我們期望健康檔案，加上慢病管理，現(xiàn)實是做虛假檔案，沒有干預行動；我們期望真正的家庭醫(yī)生簽約服務，現(xiàn)實是只是數(shù)字上的完成簽約“任務”，醫(yī)患診療行為沒有變化；我們期望基層醫(yī)保報銷比例更高，現(xiàn)實是醫(yī)保報銷總額不變，能夠報銷的患者減少了。


正是因為目前分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設做的不夠好，作為有責任的醫(yī)藥企業(yè)，有必要參與到轟轟烈烈的分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設中去，可以參看我2017年的文章《藥企如何通過區(qū)域項目制營銷促進醫(yī)聯(lián)體的建設》。我們目前有哪些努力的方向：


1、協(xié)助推動臨床專家下基層推動技術，醫(yī)院管理干部下基層提升基層醫(yī)療機構的管理水平
2、協(xié)助醫(yī)聯(lián)體內部各單位做好宣傳工作
3、協(xié)助推動醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房的成立與規(guī)范化管理
4、協(xié)助建立醫(yī)聯(lián)體內部的管理交流平臺，定期舉辦高端醫(yī)院管理培訓，內部各種參訪交流，內部學術交流活動，組織醫(yī)聯(lián)體內部成員單位參加醫(yī)院管理研究項目


二、臨床路徑與DRGs支付


2017年6月初，國家衛(wèi)計委在深圳召開按DRG付費改革試點啟動會。作為國家欽點的2017年70項醫(yī)改重點工作之一，DRG收付費改革第一次上升到國家戰(zhàn)略層面。北京是最早進行DRGs試點的城市，早在2003年，北京市即開始進行DRG基礎數(shù)據采集，2006年開始試點，2007年對病案首頁數(shù)據的標準和字典庫進行規(guī)范。2011年，北京市醫(yī)保局選擇108個病種開展DRG付費試點。2013年7月，北京市衛(wèi)生局在平谷區(qū)啟動了新型農村合作醫(yī)療綜合支付方式改革試點工作。


DRGs（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）中文譯為疾病診斷相關分組或疾病診斷群組，是上世紀70年代美國學者研發(fā)的一種科學先進的病例組合工具。后為美國醫(yī)療保險公司用作病患住院醫(yī)療費用支付依據。DRGs以出院病歷為依據，綜合考慮患者主要診斷和主要治療方式，結合個體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據疾病的復雜程度和費用將相似的病例分到同一個組中。相類似的疾病治療費用趨于一致，避免不必要的檢驗/檢查。目前DRGs在美、歐、亞很多國家已廣泛應用。


DRGs支付改革有啥好處？控制醫(yī)藥費用不合理增長。DRG收付費的原則是“總額包干、超支不補、結余留用”病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。這就會改變醫(yī)院和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，促使醫(yī)院控制過度用藥、過度檢查等，規(guī)范醫(yī)療服務，優(yōu)化費用結構，降低服務成本，從而實現(xiàn)控制不合理費用增長的目標。DRG收付費改革，入院病人的費用“一口價”打包收費后，大處方、大檢查、濫用耗材等行為，都會增加醫(yī)院的成本，而不是提高利潤。所以，有了這個“指揮棒”，醫(yī)院的醫(yī)療行為就會回歸治療本身，病人不該吃的藥、不必要的檢查，醫(yī)生都不會開。醫(yī)院的收費也更加透明，病人入院前心里就有底，不用擔心費用捉摸不定。在收費已定的情況下，醫(yī)院需要做的是，在保證醫(yī)療質量的前提下，盡量去減少支出、降低成本，提高效率。醫(yī)院要通過提質增效來有效控制費用。比如說，將來，醫(yī)院開展日間手術的積極性就會增強，日間手術不僅減少了住院日，減少了醫(yī)院的成本，加快床位的周轉，也方便了患者。但是對醫(yī)院醫(yī)療質量的要求就會更高。DRG對病人分組時，每一個組別都會有相對的權重系數(shù)。以復雜的開顱手術為例——如果沒有合并癥并發(fā)癥，系數(shù)為2.42；如果有一般合并癥并發(fā)癥，系數(shù)為3.96；如果有嚴重合并癥并發(fā)癥，系數(shù)就上漲到5.11，系數(shù)與打包的價格是直接關聯(lián)的，系數(shù)越高，價格越高，越能體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。


DRGs是臨床路徑深入應用的助推劑，臨床路徑是作為醫(yī)院內部精細化管理的工具是用于提高醫(yī)療質量和降低醫(yī)療成本，DRGs是作為支付手段為協(xié)調醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務提供機構之間的關系，基于DRGs的預付費支付制度的變革必然給醫(yī)療服務提供者帶來基于“節(jié)約成本”而提升效益的動機，同時促使醫(yī)院內部管理更加精細化。臨床路徑正是在保障醫(yī)療質量的前提下，有效降低醫(yī)療成本的有力管理工具，可以給DRGs的推廣提供有力支撐。作為醫(yī)藥企業(yè)，我們可以做些啥？


1、關注地區(qū)DRGs支付實施的進展，推動相關的研討會，作為與醫(yī)院高端合作的一種新的形勢。


2、提高相關產品學術地位，衛(wèi)生經濟學會推出的病種附件在相應的藥物欄里僅顯示類別，沒有具體產品通用名，臨床上選擇哪個品種，與目前國家推進的臨床路徑密切相關，而臨床路徑對品種的選擇與疾病診療指南和品種已有循證依據息息相關。梳理現(xiàn)有重點品種，篩選以住院為主要市場的品種，一般以注射劑為主，提前介入臨床路徑和指南工作，形成學術地位有利依據。


3、關注相關品種學術推廣，試點城市的分組均是依據之前的臨床診斷治療方法來進行規(guī)范的，因此臨床接受度高是入選的主要依據，加大產品醫(yī)院覆蓋和上量是品種未來持續(xù)增長的重要基礎。
 
三、學科建設與科室戰(zhàn)略規(guī)劃


學科建設是醫(yī)院發(fā)展的核心內容，學科為主體，科室為載體，學科建設與科室戰(zhàn)略規(guī)劃密不可分。到底該如何理解或定義學科？國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心重大疾病處處長何鐵強拋出了三個關鍵字——“?！薄熬薄皬姟??！皩！翱杀患毞譃閷I(yè)、?？?、專病、專技四個層次，雖然在本質上迥異于以學科交叉、學科交互、雜交為特征的跨學科，但事實上，?？圃谝欢▽用嫔弦惨媾R融匯整合問題，例如在國內發(fā)展較為成熟的胸痛中心。“精”則可借助精細化管理、精細化操作、精益化思維大致詮釋。而“強”更多體現(xiàn)在病例規(guī)模、療效水準、科研領先三個方面，也可以通俗化為“人強馬壯”，但必須強調軟實力與硬條件的適宜性。


科室戰(zhàn)略規(guī)劃的核心作用是指導醫(yī)院和科室全體成員知曉“到哪里、怎么去”，因此明確、清晰、有引領性戰(zhàn)略目標的濃縮是核心。翻看很多醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，定性描述多，定量描述少。定方向的核心是尋找核心發(fā)展方向，缺乏基于數(shù)據、理性全面分析基礎上的定位往往是“撒胡椒面”，四面出擊，八面開花，各學科都發(fā)展，新技術都要上，“資源分散的結果是醫(yī)院的核心支柱學科和科室的核心醫(yī)療技術并沒有如愿地“拔地而起”。定策略是落實戰(zhàn)略規(guī)劃的關鍵步驟，如果醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，各臨床科室和職能科室不能在其中找到各自未來要承擔的核心事宜；如果是科室規(guī)劃，科室內各人在其中找不到各自認領到的任務，那么終歸是“打印后放在柜子里的裝飾”。借用在醫(yī)院常聽到的話“這是院長的規(guī)劃，不是我們的；這是科室主任的規(guī)劃，與我無關”。試想，作為醫(yī)院戰(zhàn)略和科室戰(zhàn)略執(zhí)行的主體發(fā)出這樣的聲音，戰(zhàn)略如何能實現(xiàn)？


科室戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃就是要解決科室從現(xiàn)狀到戰(zhàn)略目標的問題：我們在哪？怎么去？我們去哪？作為一名醫(yī)院管理咨詢顧問，我們在幫醫(yī)院做科室戰(zhàn)略規(guī)劃項目時，通常從11個維度進行規(guī)劃：市場、品牌、患者服務，醫(yī)療、教學、科研、國內國際交流、人力資源、財務管理、設備空間、綜合管理進行。


作為醫(yī)藥企業(yè)，你是如何考慮與核心醫(yī)院核心合作科室的戰(zhàn)略合作計劃的？是否有結合該科室的戰(zhàn)略規(guī)劃進行？結合科室戰(zhàn)略規(guī)劃的11個維度，對應的做出我們與科室合作的11個維度，既能完成與科室臨床推廣的合作，又能像院長一樣思考，把醫(yī)院發(fā)展的核心內容：學科建設放在重要的高端合作內容里面，是一舉兩得的好事情。


四、基于RBRVS的績效改革


要說目前醫(yī)院院長最關注的話題，筆者以為績效改革是最為重要的內容之一，因為一子動全局：可以以績效管理盤活醫(yī)院運營之局。藥品零加成的實施是推動醫(yī)院績效改革最關鍵的外部因素，請試想一下，零加成醫(yī)院收入一下子減少了很多，雖然有其他診療服務費用上漲的補充，有政府的補貼，但是對于很多的醫(yī)院來說，還不足以彌補零加成帶來的減少，如果繼續(xù)按照之前的績效方案發(fā)放獎金，那很多醫(yī)院都得嚴重虧損。


國家相關政策也在不斷推動醫(yī)院績效改革的需求。2017年1月24日，國家《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》發(fā)布，基本原則——堅持激勵與約束相結合、堅持按勞分配與按生產要素分配相結合、堅持動態(tài)調整與合理預期相結合。明確提出兩個允許——允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。2017年12月12日，國家印發(fā)《關于擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點省份各選擇3個市（州、區(qū)），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫(yī)院綜合改革試點城市進行試點。擴大為：其他城市至少選擇1家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點。新納入試點的城市自發(fā)文之日起（2017年12月12日）組織開展試點，為期1年。


要結合公立醫(yī)院公益性定位、工作特點和本地實際，以及不同公立醫(yī)院的功能定位和醫(yī)、護、技、藥、管等不同崗位職責要求，合理確定公立醫(yī)院薪酬結構，注重醫(yī)務人員長期激勵。完善崗位績效工資制，有條件的可探索實行年薪制、協(xié)議工資制等多種模式。人力資源社會保障、財政部門根據當?shù)亟洕l(fā)展、財政狀況、工作量、服務質量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結果等，按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，在現(xiàn)有水平基礎上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療服務收入在醫(yī)院總收入中的比例。各省（自治區(qū)、直轄市）結合本地實際，進一步積極、自主擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點范圍，除按照《指導意見》明確的試點城市外，其他城市至少選擇1家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點。 


像院長一樣思考，關注院長最關注的核心話題，醫(yī)藥企業(yè)可以與專業(yè)的咨詢公司合作，參與醫(yī)院績效管理變革的工作是非常好的選擇。讓好的高端合作項目持續(xù)，績效改革可以讓更多人介入，任何一個組織都是在不斷變化當中的，讓更多的人介入意味著更大的彈性和適應性。


當然醫(yī)院管理的話題還有很多，但我們一定要關注院長最關注的核心問題，不是我們最關注的，換位思考是前提，在核心問題中找到和我們企業(yè)契合度最高的點，深入下去，一定會有收獲！

信息來源：醫(yī)藥代表