【探討】嚴(yán)格的“藥占比”能成為抑制藥費(fèi)上漲的殺手锏嗎？
日期：2018/2/25
2017年，“藥占比”成為一把時(shí)刻懸在各個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭頂?shù)纳蟹綄殑?。?guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào)文件《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》提出：鞏固完善前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院綜合改革。鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步健全公立醫(yī)院維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制和科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。“藥占比”已經(jīng)成為醫(yī)改一項(xiàng)重要的政策工具。
藥占比，在我國(guó)是指公立醫(yī)院內(nèi)，在門診和住院的醫(yī)療費(fèi)用中，藥品消費(fèi)所占的比例；另外也有一種宏觀的概念，即藥品占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例，衛(wèi)生總費(fèi)用除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還包含公共衛(wèi)生及零售藥店。這是兩種完全不同的統(tǒng)計(jì)思路，在具體運(yùn)用中，會(huì)產(chǎn)生具體的偏差。
很多學(xué)者認(rèn)為，藥占比原是一項(xiàng)醫(yī)院管理中自然存在的技術(shù)性指標(biāo)，在深化醫(yī)改以來(lái)，被調(diào)整為用于考核具體醫(yī)院的剛性指標(biāo)。跟當(dāng)年的省級(jí)藥品招標(biāo)、藥事委員會(huì)制度一樣，在控制藥品使用方面，發(fā)揮了立竿見影的作用，但卻因?yàn)楹雎粤瞬煌愋?、特點(diǎn)、層級(jí)醫(yī)院之間的差異，干預(yù)了正常的醫(yī)療服務(wù)行為。某些地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)樗幷急饶繕?biāo)未能完成，只能通過(guò)在年底暫停醫(yī)療服務(wù)等方式過(guò)關(guān)。
這些爭(zhēng)議背后，我們也看到，合理的醫(yī)療行為會(huì)形成合格的藥占比指標(biāo)，但合格的藥占比指標(biāo)不一定等同于合理的醫(yī)療行為。以推動(dòng)合理用藥為目標(biāo)的政策雖多，但是很難從根本上解決問(wèn)題。
01
“藥占比”從技術(shù)指標(biāo)轉(zhuǎn)為政策工具
早在1990年，我國(guó)在衛(wèi)生總費(fèi)用的測(cè)算工作中納入了“藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重”指標(biāo)，這是目前所找到的官方資料中首次出現(xiàn)“藥占比”這一概念。
1994年，為控制醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)快速上漲的現(xiàn)象，上海推出了“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策，把控制藥品費(fèi)用比重作為改革的目標(biāo)之一提了出來(lái)。
因此，從某種意義上說(shuō)，上海率先使用了這一政策工具，具體做法是在控制醫(yī)療費(fèi)用總量基礎(chǔ)上，控制醫(yī)療服務(wù)收入和藥品費(fèi)用兩個(gè)指標(biāo)的增速指標(biāo)，要求藥費(fèi)增長(zhǎng)指標(biāo)明顯低于服務(wù)收入增長(zhǎng)指標(biāo)，最終優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用總量合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。上世紀(jì)九十年代，我國(guó)通貨膨脹率一度高達(dá)20%以上，上海市通過(guò)改革使得醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率與通脹維持在同步水平，并遠(yuǎn)低于改革前年均30%以上的增長(zhǎng)率。
隨著上海在管理上的成功，中央層面逐步推廣上海經(jīng)驗(yàn)。
1997年，中央文件提出降低藥品費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重。2000年，城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件正式推廣總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整政策。
2009年，新醫(yī)改正式啟動(dòng)，改革初期“藥占比”主要作為常規(guī)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在政策上并沒(méi)有特別強(qiáng)調(diào)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，政府部門對(duì)藥占比指標(biāo)的重視程度不斷增加。
2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，要按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重。目前“藥占比”政策是最受關(guān)注，也很有爭(zhēng)議的控費(fèi)指標(biāo)和手段之一。
在我國(guó)，醫(yī)改政策主要針對(duì)公立醫(yī)院，公立醫(yī)院的收入來(lái)自于醫(yī)保基金，我國(guó)的醫(yī)保終究不是福利制度，從政策上，必須嚴(yán)格抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。僅從指標(biāo)看，我國(guó)藥占比在管控之后，下降了不少。門診藥占比從2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院藥占比是從2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。2000-2015年以來(lái)，我國(guó)的“藥占比”在數(shù)據(jù)上總體趨于合理化。
這一指標(biāo)從工具轉(zhuǎn)為政策，究其原因是，我國(guó)藥占比總體上已經(jīng)太高，不得不采取改革措施；更重要的是，配合公立醫(yī)院的改革，僅僅取消藥品加成，不能促進(jìn)合理用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不靠藥品養(yǎng)醫(yī)，就得靠耗材養(yǎng)醫(yī)，或者靠二次議價(jià)養(yǎng)醫(yī)，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有調(diào)整到位的時(shí)候，很難解決公立醫(yī)院的機(jī)制問(wèn)題。十二五期間，僅僅通過(guò)招標(biāo)，并沒(méi)有控制住醫(yī)療費(fèi)用的上漲，而且大幅度降價(jià)也不太現(xiàn)實(shí)，在各地，已經(jīng)沒(méi)有太激烈的壓價(jià)了，藥占比可以說(shuō)是一種“醫(yī)改”，直接關(guān)注公立醫(yī)院在行為上的改革。
國(guó)外“藥占比”真的低嗎？
02
根據(jù)目前能搜索到的數(shù)據(jù)，OECD國(guó)家（35個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家組成），藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的平均比重是15.7%，數(shù)據(jù)高者有30%，低有7%。最具代表性的發(fā)達(dá)國(guó)家是澳大利亞，藥占比為5%。根據(jù)歐盟經(jīng)濟(jì)委員會(huì)，歐盟國(guó)家的公立及私立醫(yī)院的藥占比為19%。而中國(guó)最早出現(xiàn)的藥占比數(shù)據(jù)是上海的統(tǒng)計(jì)，高達(dá)49%，是OECD國(guó)家平均水平的三倍多。目前，從用藥金額上看，中國(guó)總金額是美國(guó)八分之一，歐洲的三分之一，日本的十分之一。從人均用藥金額看，我國(guó)處于全球可統(tǒng)計(jì)的國(guó)家中的中游水平。此外，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6%，在國(guó)際上符合平均水平。
但是，藥占比不能說(shuō)明一切。
首先，各國(guó)藥占比的統(tǒng)計(jì)口徑不同，例如，如果光算醫(yī)院，有些國(guó)家門診不設(shè)藥房，醫(yī)院藥占比只看住院的數(shù)據(jù)；有些歐洲國(guó)家不統(tǒng)計(jì)住院病人的藥占比，所以在OECD國(guó)家，如果考慮住院費(fèi)用，藥占比至少提高11%百分點(diǎn)。
其次，顯而易見，藥占比的高低取決于分子（藥品消費(fèi)總金額）和分母（衛(wèi)生總費(fèi)用）。美國(guó)的藥品消費(fèi)總金額是中國(guó)的2倍，而衛(wèi)生總費(fèi)用是中國(guó)的4.5倍。因此，在分母更大的情況下，美國(guó)藥占比更低。打個(gè)類似的比方，中國(guó)的GDP排世界第二，但人均只能排在中游。
第三，在發(fā)達(dá)國(guó)家，藥占比一般達(dá)到20%，占費(fèi)用大頭的80%是醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)費(fèi)用。這一點(diǎn)與我們剛才談到的分母有關(guān)。歐美國(guó)家勞務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國(guó)，美國(guó)的平均工資幾乎是中國(guó)的7倍。發(fā)展中國(guó)家，尤其是中國(guó)，勞務(wù)成本僅僅是發(fā)達(dá)國(guó)家的十分之一。另外，歐洲的研究顯示，歐洲十三個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家，在過(guò)去十年，藥占比都出現(xiàn)了下降。原因是，藥品的使用比較穩(wěn)定，雖然新藥出現(xiàn)會(huì)提高藥品消費(fèi)，但也帶動(dòng)了老藥的降價(jià)，而且這些年新藥研發(fā)不順，上市的新藥不多，而隨著工資的提高，醫(yī)生收入的增長(zhǎng)，藥占比必然下降。雖然去年我國(guó)藥占比已經(jīng)降到了30%，但是，我國(guó)的藥品消費(fèi)一直高速增長(zhǎng)，人均醫(yī)藥費(fèi)用保持快速的上升勢(shì)頭。2015年我國(guó)人均藥品費(fèi)用達(dá)到了1176元，2016年則達(dá)到了1300元。
從這個(gè)角度看，藥占比應(yīng)該作為一個(gè)參考指標(biāo)而非決定性指標(biāo)。
03
“亂世”須用重典？
有些學(xué)者認(rèn)為，中國(guó)的藥占比和用藥金額不是管得太嚴(yán)，而是管得太松，如果亂世用重典，也許能迅速解決不合理用藥的問(wèn)題。
在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，大家一致認(rèn)為，天津采取的措施最嚴(yán)厲，效果也最好，藥占比呈斷崖式下跌，由2016年的45%，直接控制到30%。
“天津經(jīng)驗(yàn)”來(lái)自天津市第三中心醫(yī)院，早在2008年10月他們就采取了強(qiáng)力措施，通過(guò)召開藥事委員會(huì)審核靜脈制劑，并建立《中成藥使用管理規(guī)定》，剔除院內(nèi)中藥?kù)o脈制劑18種，并對(duì)僅剩的2種制劑，限定科室，限定指征，并規(guī)定需科室主任申請(qǐng)使用，從而使這家醫(yī)院很早就把藥占比降低到30%以內(nèi)。
但是，一位著名的行業(yè)專家的撰文道出了“藥占比”政策的無(wú)奈，他指出：“藥占比”是一個(gè)結(jié)果，不是原因，它確實(shí)反映了我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的一些問(wèn)題，但不是造成醫(yī)療行業(yè)一系列問(wèn)題的罪魁禍?zhǔn)住！八幷急取弊鳛橐豁?xiàng)指標(biāo)，是事物客觀的一種反映，但任何一項(xiàng)指標(biāo)都有局限性，也有扭曲或失真的表象。如果我們過(guò)分強(qiáng)調(diào)或關(guān)注某一項(xiàng)指標(biāo)，可能會(huì)造成假象，并帶來(lái)相反的結(jié)果。
各級(jí)衛(wèi)生行政部門的不合理用藥原因不同，當(dāng)把降低“藥占比”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)，并采取強(qiáng)硬的、一刀切的管控措施時(shí)，不僅不能針對(duì)性地解決醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)存的問(wèn)題，反而使醫(yī)院的醫(yī)療行為陷入扭曲，并影響到患者的基本利益。
信息來(lái)源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)
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