醫(yī)改八年每天花23億，都投哪兒了
日期：2018/2/16
坊間流傳甚廣的一種說法：政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入嚴(yán)重不足，老百姓的醫(yī)療費(fèi)用還是以自費(fèi)為主。這兩句話，第一句肯定錯(cuò)，第二句需要澄清。 先上數(shù)據(jù)和圖，然后再解釋。 利用上表數(shù)據(jù)，作出更為直觀的圖如下： 以上數(shù)據(jù)來(lái)自于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2017》。核心指標(biāo)含義如下： 1. 衛(wèi)生總費(fèi)用：指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)，為開展衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)從全社會(huì)籌集的衛(wèi)生資源的貨幣總額，按來(lái)源法核算。 2016年衛(wèi)生總費(fèi)用是4.6萬(wàn)億元，注意這是衛(wèi)生總費(fèi)用不是醫(yī)療總費(fèi)用，兩個(gè)概念的差別是衛(wèi)生總費(fèi)用中包括醫(yī)藥衛(wèi)生行政費(fèi)用和公衛(wèi)支出，大致講從國(guó)家衛(wèi)計(jì)委到地方衛(wèi)計(jì)局、以及國(guó)家食藥總局到地方食藥局，還有各級(jí)疾控中心等等由財(cái)政負(fù)擔(dān)的人員工資、辦公經(jīng)費(fèi)包括在衛(wèi)生總費(fèi)用中。 2. 政府衛(wèi)生支出：指各級(jí)政府用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障補(bǔ)助、衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理、人口與計(jì)劃生育事務(wù)支出等各項(xiàng)事業(yè)的經(jīng)費(fèi)。 3. 社會(huì)衛(wèi)生支出：指政府支出外的社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。包括社會(huì)醫(yī)療保障支出、商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)、社會(huì)辦醫(yī)支出、社會(huì)捐贈(zèng)援助、行政事業(yè)性收費(fèi)收入等。 需要注意的是，這個(gè)指標(biāo)和上面的“政府衛(wèi)生支出”不存在重復(fù)計(jì)算部分，也就是后者中的社會(huì)醫(yī)療保障支出中不包括政府的醫(yī)療保障補(bǔ)貼。 下面我們解釋為何上述表和圖中我們使用的是“公共衛(wèi)生支出”這個(gè)指標(biāo)。 按照國(guó)際通行口徑，醫(yī)療總費(fèi)用分為兩大部分：公共支出和私人自費(fèi)支出。公共支出包括政府衛(wèi)生支出（就是當(dāng)年直接由財(cái)政支出部分，這是最狹義的政府投入口徑）、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支出、社會(huì)辦醫(yī)支出（非政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的當(dāng)年度固定資產(chǎn)投入）。私人自費(fèi)支出就是個(gè)人看病吃藥自掏腰包的部分（不含繳納醫(yī)療保險(xiǎn)支出）。 首先我們要解釋，為什么社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金要列入公共（財(cái)政）支出。德國(guó)、日本、中國(guó)大陸和中國(guó)臺(tái)灣實(shí)施的都是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。即立法強(qiáng)制雇主及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，?？顚Ｓ糜谥Ц秴⒈Ｕ叩尼t(yī)療費(fèi)用。而英國(guó)、加拿大和中國(guó)香港，則是立法強(qiáng)制國(guó)民繳納所得稅（公司所得稅和個(gè)人所得稅），然后財(cái)政從稅收中劃撥出一部分資金用于支付國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用。顯然，英國(guó)、加拿大及中國(guó)香港的財(cái)政醫(yī)療撥款屬于財(cái)政支出也就是公共支出毫無(wú)疑義。 那么，德國(guó)、日本、中國(guó)大陸和中國(guó)臺(tái)灣的社會(huì)醫(yī)?；鸷陀?guó)、加拿大及中國(guó)香港的財(cái)政醫(yī)療撥款有沒有本質(zhì)區(qū)別？從籌資上看，并無(wú)實(shí)質(zhì)區(qū)別。前者強(qiáng)制繳納的是?？顚Ｓ玫摹百M(fèi)”，后者則是強(qiáng)制繳納的“稅”，二者在籌資上沒有實(shí)質(zhì)差異。因此均計(jì)入公共支出是沒有什么疑義的。這是國(guó)際通行的統(tǒng)計(jì)口徑，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)入公共（財(cái)政）支出。 目前中國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)大致是職工個(gè)人繳納基準(zhǔn)工資的2%，單位繳納職工基準(zhǔn)工資的6%-10%（各地有差異）。如果全國(guó)人大修法將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)取消，然后等額提高個(gè)稅和公司稅，同時(shí)將提高的稅收用于醫(yī)療保障，背著抱著一樣沉，你我不會(huì)感覺到什么差異。這就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)該計(jì)入公共財(cái)政支出的道理所在。 當(dāng)然，這兩種醫(yī)療保障方式是有差異的，但差異不在籌資上，而是在醫(yī)療費(fèi)用支付方式上。實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)，醫(yī)療費(fèi)用支付方和醫(yī)療服務(wù)供給方是分立的，醫(yī)保基金經(jīng)辦人為參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)；而實(shí)行稅收籌資的地區(qū)，往往直接把資金撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)給國(guó)民提供“免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)”。中國(guó)大陸實(shí)施的是前者，德國(guó)、日本以及中國(guó)臺(tái)灣亦是如此。而英國(guó)和中國(guó)香港是后一種制度。英國(guó)也在向前一種調(diào)整。 再解釋一下商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支出和社會(huì)辦醫(yī)支出為何在國(guó)際通行口徑中納入公共支出。首先說明，所謂“國(guó)際通行口徑”本質(zhì)上是歐美沿襲而來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)。這里一個(gè)重大的認(rèn)知差異是對(duì)“公共（public）”的認(rèn)知差別。國(guó)際通行的認(rèn)知，“眾人之事”就是“公共（public）”，因此上市公司國(guó)際上統(tǒng)稱“公眾公司（public corporation，或public company）”，其中public corporation不僅僅涵蓋上市公司，市政機(jī)關(guān)也涵蓋在內(nèi)。上市公司“退市”，國(guó)際上統(tǒng)稱為“私有化”。但在咱們這里的認(rèn)知中，只有政府所有或者說“國(guó)有”的才是“公共”。因此只有政府股權(quán)占據(jù)控股地位的，我們才稱為國(guó)有企業(yè)，只有政府所有的醫(yī)院，我們才稱之為公立醫(yī)院。 由此我們就理解，歐美日把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金列入“公共支出”，而按照國(guó)人的認(rèn)知，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是私人支出；社會(huì)辦醫(yī)支出的認(rèn)知差異也在這里。好在，這兩部分在咱們這里絕對(duì)額都不大，列入不列入對(duì)金額規(guī)模影響不大，不過表中我還是給出了剔除社會(huì)辦醫(yī)支出的部分。 澄清幾個(gè)流傳甚廣的錯(cuò)誤說法： 1.“政府醫(yī)療投入的80%為850萬(wàn)以黨政干部為主的群體服務(wù)”，言下之意用于老百姓的不到兩成。網(wǎng)上查詢這個(gè)說法的出處是前衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎2006年接受記者采訪時(shí)提供的，但沒有查到準(zhǔn)確的原始出處。中國(guó)大約在2003年才在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此前的制度安排是機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工實(shí)施由財(cái)政提供專項(xiàng)資金的公費(fèi)醫(yī)療制度，機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工也就是公務(wù)員和老師、醫(yī)生、科研人員等黨政干部（當(dāng)時(shí)老師、醫(yī)生等事業(yè)單位職工都是“干部”身份），因此說公費(fèi)醫(yī)療也就是政府醫(yī)療投入的80%用于黨政干部大致沒有疑義。而同期的國(guó)有企業(yè)職工實(shí)施的則是企業(yè)負(fù)責(zé)提供資金的勞保醫(yī)療制度，這部分資金不由財(cái)政負(fù)擔(dān)。 但是，2003年以后根本不是這樣了。 目前，只有中央直屬機(jī)關(guān)和四個(gè)省的省直屬機(jī)關(guān)還是公費(fèi)醫(yī)療制度。其余省份包括四個(gè)直轄市，國(guó)有和民營(yíng)單位職工全部加入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者超過2.95億人，其中機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工5896萬(wàn)人。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖?0274億元，支出8287億元；其中，退休職工花費(fèi)了60%左右。 而依然保留公費(fèi)醫(yī)療制度的人群數(shù)量已經(jīng)非常小，且在近期也會(huì)加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；這部分人群花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)不到總醫(yī)療費(fèi)用的千分之三，更遑論占用80%的政府醫(yī)療投入。 目前花費(fèi)醫(yī)保基金最多的是7800多萬(wàn)參保退休職工，大約花費(fèi)了5000億元左右的醫(yī)?；?。 2.從醫(yī)院管理層及其醫(yī)生視角看，公立醫(yī)院得到的財(cái)政投入并不多；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如京滬深，醫(yī)院總收入的20%左右是財(cái)政補(bǔ)貼。而欠發(fā)達(dá)地區(qū)的一些公立醫(yī)院這個(gè)比重甚至不足1%。這是事實(shí)，但是這個(gè)統(tǒng)計(jì)口徑有嚴(yán)重的誤導(dǎo)性，因?yàn)檫@個(gè)口徑只包含政府直接撥付給公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，最大的誤導(dǎo)是它沒有包含醫(yī)院從社保拿到的醫(yī)保支付。欠發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院拿到的直接財(cái)政補(bǔ)貼，的確只占其業(yè)務(wù)收入的一兩個(gè)百分點(diǎn)，但是醫(yī)?；鹬Ц秴s達(dá)到其業(yè)務(wù)收入的60%以上。而如前所述，醫(yī)?；鹨彩枪操Y金。醫(yī)院給參保者提供醫(yī)療服務(wù)，政府醫(yī)保部門用醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)院，政府購(gòu)買服務(wù)的錢不能不算作公共投入。 3.表中數(shù)據(jù)顯示67%左右的衛(wèi)生總費(fèi)用是由公共支出負(fù)擔(dān)的。最高年份2011年這個(gè)比重甚至達(dá)到了75%。這些數(shù)據(jù)來(lái)自于公開的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，可是和大家的直觀感覺很不一致。是的，你的直觀感覺沒有騙你，患者自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用不止33%。 差距在哪里呢？ 在衛(wèi)生部門和食藥部門的行政費(fèi)用，還有疾控中心和基層的公衛(wèi)費(fèi)用。以公衛(wèi)費(fèi)用為例，2016年公衛(wèi)支出大約是700億元左右，這部分資金并沒有用于支付患者醫(yī)療費(fèi)用。 更大的一部分是用于公立醫(yī)院蓋大樓買設(shè)備了，以及給醫(yī)生發(fā)放績(jī)效，還有給退休醫(yī)生發(fā)放退休金；這些經(jīng)費(fèi)都沒有用于支付患者醫(yī)療費(fèi)用。其中最說明問題的是財(cái)政出資買設(shè)備如核磁和CT（京滬深的公立醫(yī)院就是如此），但是設(shè)備檢查費(fèi)中依然包含著設(shè)備折舊成本，而這個(gè)折舊被醫(yī)院從患者及醫(yī)保手中收取了，卻并沒有上繳財(cái)政，而是用于發(fā)放醫(yī)生績(jī)效了。 證實(shí)這一點(diǎn)非常容易：京滬深公立醫(yī)院的大型設(shè)備都是財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，而四川等欠發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院大型設(shè)備則是醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)；民營(yíng)醫(yī)院設(shè)備當(dāng)然更是自己負(fù)擔(dān)了。那么，京滬深公立醫(yī)院的檢查費(fèi)比如核磁檢查收費(fèi)、CT檢查收費(fèi)比四川低嗎？比民營(yíng)醫(yī)院低嗎？ 公立醫(yī)院的設(shè)備投入是不是足夠了呢？當(dāng)然足夠了，而且過度了。否則，過度檢查靠什么完成的？過度住院靠什么完成的？床位如果不夠，能過度住院?jiǎn)幔?br /> 即便是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，公立醫(yī)院財(cái)政支付的硬件投入也過剩了；很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣醫(yī)院和衛(wèi)生院不缺設(shè)備，但設(shè)備放在那里不會(huì)用。 最后說一句：財(cái)政投入占公立醫(yī)院收入比重越高的地區(qū)，比如北京和上海，醫(yī)療費(fèi)用越高，患者的自費(fèi)金額越高，甚至患者的自費(fèi)比重也越高。而財(cái)政投入占公立醫(yī)院收入比重越低的地區(qū)，醫(yī)療費(fèi)用越低（同病種同病情），患者自費(fèi)金額越低，甚至患者自費(fèi)比重也越低。這是事實(shí)。 換言之，財(cái)政投入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的錢，根本沒有用于降低患者負(fù)擔(dān)，而是全部用于了增加公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)職工的收入以及錯(cuò)綜復(fù)雜的去處。我們有詳實(shí)的數(shù)據(jù)分析證明這一點(diǎn)，我會(huì)另文闡述。 這就是為什么我說，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不是不足，而是過多了，已經(jīng)多到了過度檢查、過度住院全國(guó)性泛濫的地步了。 因此，問題根本不是財(cái)政投入不足問題，而是醫(yī)療服務(wù)體制問題。醫(yī)療服務(wù)體制不改，再多的財(cái)政投入都沒用。 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政全額負(fù)擔(dān)了，且補(bǔ)貼年年漲，可社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)量呢？日趨萎縮！ 為什么唯獨(dú)中國(guó)的醫(yī)生有職稱 我在此前一篇文章中說到：國(guó)內(nèi)醫(yī)療體制的行政等級(jí)制扼殺了家庭醫(yī)生這個(gè)專業(yè)工種，這句話需要一些解釋。職稱制度，是醫(yī)生行政等級(jí)制的一個(gè)核心體現(xiàn)，本文就先從“為什么唯獨(dú)我們建立了醫(yī)生職稱制度”說起。 首先必須指出，這里討論的是非教學(xué)醫(yī)院醫(yī)生的職稱制度，不是科研型高校（醫(yī)院）的科研人員職稱制度。二者形似但本質(zhì)不同，涉及教學(xué)科研人員的部分以后會(huì)另文探討。 一、醫(yī)生職稱的本質(zhì)是什么? 看起來(lái)，醫(yī)生職稱很類似軍官的軍銜、公務(wù)員的行政級(jí)別，以及帝制時(shí)代的官員品秩。它們實(shí)際上就是一回事，都是行政等級(jí)制。在我們的干部人事制度中，職稱、軍銜和行政級(jí)別三者之間就有一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。 說職稱是等級(jí)制，容易理解?！暗燃?jí)”具體內(nèi)容有兩個(gè)方面，能力等級(jí)劃分及相應(yīng)的待遇等級(jí)劃分，待遇包括薪酬、福利（如住房）、可以支配的單位資源（如辦公室面積）以及社會(huì)地位等。 說專業(yè)技術(shù)職稱是“行政”等級(jí)制，其含義是，職稱所代表的能力等級(jí)及相應(yīng)的待遇等級(jí)，是通過行政制度決定的，即根據(jù)行政官僚確定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃定，而不是通過非行政化的社會(huì)化或市場(chǎng)化評(píng)價(jià)機(jī)制劃定的。 絕大多數(shù)醫(yī)生應(yīng)該知道，對(duì)應(yīng)著職稱的工資福利等待遇是由行政制度確定的，這個(gè)行政制度的名稱是“事業(yè)單位人事薪酬制度”。但代表能力等級(jí)的職稱評(píng)審制度也是行政制度，很多人可能不甚了了。未參與過行政工作的醫(yī)生，可能以為職稱是學(xué)術(shù)水平分級(jí)制度，而不是行政分級(jí)制度。實(shí)際情況是，職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定程序和評(píng)定過程都是行政決策的結(jié)果，而非學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果，盡管形式上看起來(lái)像是后者。 這樣說并非是要提出“行政干預(yù)學(xué)術(shù)”的批評(píng)。事實(shí)是，臨床醫(yī)生職稱評(píng)定本就是行政管理的手段，和公務(wù)員定級(jí)是一回事兒，要服務(wù)于、服從于行政管理目的。因此，職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、程序和過程由行政決定，是題中應(yīng)有之義，不是什么行政干預(yù)，更不是不當(dāng)干預(yù)。說白了，這就是行政部門的本職工作。若非行政管理需要，臨床醫(yī)生根本就不需要職稱制度。 二、為什么要用行政手段劃分醫(yī)生等級(jí)? 一切緣起計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，自然就是行政化資源配置機(jī)制，不會(huì)是、也不能是要素自由流動(dòng)下的市場(chǎng)化資源配置機(jī)制。眾所周知，需要“配置”的資源，只能是稀缺即無(wú)法按需分配的資源，能夠滿足所有需要的資源如空氣毋需配置。稀缺資源需要配置，自然就要對(duì)資源進(jìn)行量和質(zhì)的測(cè)度和劃分。市場(chǎng)反映資源稀缺程度的機(jī)制是價(jià)格，價(jià)格是由擁有自主選擇權(quán)的供求雙方不斷博弈形成的動(dòng)態(tài)均衡結(jié)果。注意一點(diǎn)，供給者和需求者不僅包括市場(chǎng)上現(xiàn)有參與主體，還包括潛在的參與者。比如說，烤紅薯價(jià)格不僅取決于街上那些賣烤紅薯的和買烤紅薯的，還受我這個(gè)潛在的供給者影響。若賣紅薯的收益超過當(dāng)教授的收益，我可能會(huì)轉(zhuǎn)型賣紅薯。 本文討論的醫(yī)療行業(yè)，其核心資源就是醫(yī)生。因此下文就直接把上述原理中的“資源”替換成“醫(yī)生”。如果存在自由流動(dòng)的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，從而存在醫(yī)生的市場(chǎng)價(jià)，管控公立醫(yī)院的政府部門就可以參照市場(chǎng)價(jià)格來(lái)確定公立醫(yī)院醫(yī)生數(shù)量及其待遇，市場(chǎng)價(jià)格自然形成“等級(jí)”，此時(shí)就不需要醫(yī)生職稱制度。歐美日及中國(guó)港臺(tái)地區(qū)都有公立醫(yī)院，但其公立醫(yī)院醫(yī)生沒有職稱，道理就在這里。市場(chǎng)上給醫(yī)生什么待遇，公立醫(yī)院就參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)給，也只能參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)給，高出市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)太多，財(cái)政擔(dān)不起；低于市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)太多，醫(yī)生會(huì)遠(yuǎn)離公立醫(yī)院。 問題是，如果沒有足夠數(shù)量自由流動(dòng)的醫(yī)生，從而不存在醫(yī)生市場(chǎng)價(jià)，行政部門如何確定公立醫(yī)院醫(yī)生的待遇，包括不同醫(yī)生間的收入級(jí)差？聰明的讀者已經(jīng)猜到了，此時(shí)就不得不、也只能是使用行政手段來(lái)劃分醫(yī)生能力等級(jí)，并據(jù)此確定醫(yī)生的待遇等級(jí)了。 三、劃分等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 行政部門按照什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃分醫(yī)生能力等級(jí)呢？毛頭小伙子立刻會(huì)冒冒失失地講：“這還不簡(jiǎn)單？按照醫(yī)術(shù)和醫(yī)德嘛”。 且慢！你先琢磨一下醫(yī)術(shù)和醫(yī)德如何測(cè)度、能不能測(cè)度？ 讓我舉個(gè)例子啟發(fā)你的思路。帝制時(shí)代，皇位接班人即太子選擇是個(gè)大問題，也是一直未能解決好的問題。對(duì)于太子遴選，中國(guó)歷史上發(fā)展出來(lái)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：立長(zhǎng)、立嫡、立賢。哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)最優(yōu)？ “當(dāng)然是立賢了”，毛頭小伙子立刻嚷嚷上了。 慢！別這么冒失好不好？你先想想何為“賢”？ 賢，又是一個(gè)典型的人人都懂、細(xì)琢磨人人暈圈的中國(guó)概念。 如何判斷賢與不賢？ 考試？李煜、趙佶都是文采斐然，也都是亡國(guó)之君。 考察？路遙知馬力，日久見人心。只是這話并不靠譜?！跋蚴巩?dāng)初身便死，一生真?zhèn)螐?fù)誰(shuí)知”“子系中山狼，得志更猖狂”。人是會(huì)變的。 “賢”雖好，不中用。那就只能在“長(zhǎng)”和“嫡”這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之中選擇了。這倆標(biāo)準(zhǔn)的最大優(yōu)點(diǎn)就是易測(cè)度、易證實(shí)。注意，特別是容易讓群眾證實(shí)，學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)是“第三方可核實(shí)”。還有一點(diǎn)很關(guān)鍵，就是事后可以（反復(fù)）證實(shí)。 “第三方可核實(shí)”這一條至關(guān)重要，因?yàn)樗谦@得社會(huì)信任和支持的至關(guān)重要一環(huán)。奪了侄子帝位的明成祖朱棣，一輩子的痛就是希望人民群眾相信他是馬皇后的親兒子。 “事后可以（反復(fù)）證實(shí)”這個(gè)原則，也是獲得社會(huì)信任和支持的至關(guān)重要一環(huán)。你說“你媽是你媽”，誰(shuí)信呢？乾隆不就一直恐懼有關(guān)他不是雍正親兒子的流言嗎？ 細(xì)心的讀者已經(jīng)看出來(lái)了，“第三方可核實(shí)”和“事后可（反復(fù)）證實(shí)”很大程度上是同義反復(fù)?？傊?，“第三方（事后）可核實(shí)”這個(gè)原則，茲事體大。 行文至此，道理已經(jīng)很清楚了。在資源行政配置條件下，意味著由官僚隊(duì)伍來(lái)給醫(yī)生安排崗位，確定待遇。官員在做這些事時(shí)，必然需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)生能力安排崗位及其待遇，自然是公認(rèn)的準(zhǔn)則。問題是如何評(píng)價(jià)醫(yī)生能力？“醫(yī)術(shù)”及“醫(yī)德”和“賢”一樣，沒有客觀可測(cè)度的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)術(shù)高低，醫(yī)生之間都有分歧，領(lǐng)導(dǎo)干部就更搞不清楚了。 前述遴選太子標(biāo)準(zhǔn)告訴我們，由行政官僚隊(duì)伍來(lái)進(jìn)行醫(yī)生能力評(píng)價(jià)，這個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)須滿足三個(gè)條件：第一，必須是客觀可測(cè)度的指標(biāo)；第二，必須是第三方可核實(shí)的指標(biāo)，即不能你說啥是啥；第三，必須是事后可核實(shí)的指標(biāo)?；氐脚R床醫(yī)生的場(chǎng)景中，什么指標(biāo)能代表醫(yī)術(shù)且符合這三個(gè)條件？答案大家都知道：論文。論文數(shù)量可測(cè)度，質(zhì)量可以根據(jù)所刊登雜志的等級(jí)來(lái)確定。論文質(zhì)量和數(shù)量，人人可核查，隨時(shí)可核實(shí)。這就是為什么論文成了醫(yī)生評(píng)職稱的主要標(biāo)準(zhǔn)。 重復(fù)一下，為什么說上述三個(gè)條件非常關(guān)鍵，為什么迄今還是不得不使用論文這個(gè)大家普遍覺得并不準(zhǔn)確反映臨床醫(yī)生醫(yī)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)？關(guān)鍵就在于論文的“第三方（事后）可核實(shí)”特征，使得行政化職稱評(píng)定制度能夠取得社會(huì)信任。對(duì)于從事公共管理的官僚，工作能夠順利進(jìn)行的一個(gè)重要前提是其身份和行為能夠獲得社會(huì)信任。比如衛(wèi)生局長(zhǎng)或公立醫(yī)院院長(zhǎng)要任命某醫(yī)生到更重要的工作崗位上，同時(shí)提高其工資待遇。一句“他醫(yī)術(shù)高、醫(yī)德好”是無(wú)法獲得主管部門、單位同事和社會(huì)公眾的信任的，大家會(huì)懷疑：“他是真的醫(yī)術(shù)高，還是因?yàn)槭悄愕挠H朋好友？”防止官員利用公共權(quán)力給親朋好友謀取不當(dāng)利益，本就是維持國(guó)有部門基本秩序的核心要求之一。而滿足這一要求的重要制度安排就是招聘、任命、提拔和漲薪必須有客觀可測(cè)度、第三方（事后）可核實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。論文這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是有很多缺陷，可是在滿足上述條件方面，你能找得著比“論文”更好的指標(biāo)嗎？ 四、解開繩結(jié)的關(guān)鍵在哪里？ 先總結(jié)一下上文揭示的邏輯鏈條。 第一，公有制必然是行政（官僚隊(duì)伍）配置資源。公立醫(yī)院臨床醫(yī)生職稱制度是行政等級(jí)制度，是行政化配置資源包括確定醫(yī)生待遇所必需。 第二，因?yàn)槭枪兄疲姓块T官員的公職身份及其工作必須獲得社會(huì)信任，這就要求反應(yīng)被評(píng)價(jià)人的能力和績(jī)效的測(cè)度指標(biāo)，必須滿足“客觀可測(cè)度、第三方可核查、事后可核查”這三個(gè)條件。因?yàn)獒t(yī)生職稱制度本就是服務(wù)于醫(yī)生人力資源行政化配置的一個(gè)制度，所以醫(yī)生職稱評(píng)定也要滿足這三個(gè)條件。 第三，滿足上述三個(gè)條件的指標(biāo)比如“論文”（再比如“學(xué)歷”）和能力之間有正相關(guān)性，但是相關(guān)性并不十分強(qiáng)?，F(xiàn)實(shí)生活中，既滿足上述三個(gè)條件又和“能力”完全正相關(guān)的指標(biāo)往往沒有。由此帶來(lái)的問題是，滿足上述三個(gè)條件的指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映能力和績(jī)效，按照這樣的指標(biāo)確定的薪酬待遇并不符合“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”原則，從而帶來(lái)激勵(lì)扭曲——你考核什么，就激勵(lì)什么，行為人就側(cè)重于什么。以醫(yī)生為例，既然論文決定職稱，職稱決定待遇，醫(yī)生自然就會(huì)側(cè)重于發(fā)論文而不是提高臨床技術(shù)和醫(yī)德，這就導(dǎo)致資源錯(cuò)配，造成大量高職稱低水平的醫(yī)生。 現(xiàn)在來(lái)看，這套制度為什么行不通？行政化配置資源，實(shí)際上就是供需雙方之外的第三方配置資源，如前所述，這必然要求官僚隊(duì)伍職業(yè)身份和職業(yè)行為的測(cè)度考核必須符合上述三個(gè)條件。但是，常常不存在滿足這三個(gè)條件的同時(shí)又和能力與績(jī)效完全正相關(guān)的考核指標(biāo)。 然而，如果由供需雙方自主決策，而不是由官僚隊(duì)伍來(lái)行政配置，則上述關(guān)于能力和績(jī)效要“可測(cè)度”這一條件并不必需。比如，由患者自己來(lái)決定醫(yī)生的支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，完全可以不需要客觀指標(biāo)而僅僅取決于患者的主觀評(píng)價(jià)。“一個(gè)愿打，一個(gè)愿挨”的事兒，雙方愿意即可，毋需第三方置喙。理解婚姻本質(zhì)的人都知道，投緣的確是最關(guān)鍵的條件，但投緣卻是個(gè)只有雙方可感知的主觀指標(biāo)，第三方不管是父母、還是領(lǐng)導(dǎo)，抑或是中介都無(wú)從測(cè)度。在“父母之命、媒妁之言”制度下，就必須去尋找滿足上述三個(gè)條件的指標(biāo)，比如身高、收入、學(xué)歷。而在“巧兒要自己找婆家”制度下，“投緣”即可，別人毋需監(jiān)督評(píng)價(jià)。選擇醫(yī)生道理是一樣的。 以上，就是為什么唯獨(dú)我們國(guó)家有臨床醫(yī)生職稱制度的原因。 實(shí)際上，咱們不僅僅醫(yī)生有職稱，國(guó)有單位的演員和歌星都有職稱，比如李雪健就是國(guó)家一級(jí)演員。市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)的演員和歌星如周杰倫、劉德華這些就沒有什么職稱。同樣是依靠專業(yè)知識(shí)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)吃飯的律師也沒有職稱制度，因?yàn)橹袊?guó)的律所是以民營(yíng)為主體的，律師是自由流動(dòng)的自由執(zhí)業(yè)者。
明白了我們的醫(yī)生職稱制度是個(gè)行政等級(jí)制度，行政等級(jí)制度扼殺了家庭醫(yī)生這個(gè)工種的道理就容易理解了。
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