倒計(jì)時(shí)！“兩票制”全國(guó)落實(shí)，國(guó)家要統(tǒng)一“兩票”界定
日期：2017/12/26
還有兩周，“兩票制”將推行全國(guó)。與今年1月國(guó)家版試行方案“兩票”界定相左的地方“兩票制”執(zhí)行方案，正陸續(xù)被約談，暫停，或直接修正。
健識(shí)君獲悉，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦已牽頭組織“兩票制”全國(guó)推行的概念厘清和實(shí)施條款完善工作，經(jīng)過(guò)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組聯(lián)席會(huì)議后，國(guó)家版《在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見》將正式出臺(tái)。
除偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品配送的地域差異外，省級(jí)版“兩票制”執(zhí)行方案，需要對(duì)照國(guó)家意見，對(duì)“兩票”界定進(jìn)行統(tǒng)一和完善。
“兩票制”首發(fā)于2007年《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)實(shí)施方案(征求意見稿)》，但受到30多家企業(yè)聯(lián)名抵制，不了了之。
作為“醫(yī)改先鋒”，《福建省2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)實(shí)施意見》提出，完善配送制度，嚴(yán)格實(shí)行“兩票制”政策，在全國(guó)率先探索“落地”。
國(guó)家層面正式提出“兩票制”，是2016年4月,國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)審議《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出在綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”。
2016年7月19日，八部委聯(lián)合印發(fā)《2016年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)》，明確要在11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省，和200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)的藥品、耗材采購(gòu)中實(shí)行“兩票制”。
“兩票制”的執(zhí)行，涉及到海量的票據(jù)核驗(yàn)，貫穿生產(chǎn)企業(yè)、代理商、批發(fā)商、配送商、醫(yī)院，究竟由哪個(gè)部門牽頭？一度成為部委之間爭(zhēng)議和業(yè)界猜測(cè)的焦點(diǎn)。
2016年10月，響應(yīng)國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)改2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》部署，安徽成為首個(gè)在全省執(zhí)行“兩票制”的綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，由省食藥監(jiān)局牽頭落實(shí)。
是月底(2016年10月29日)，國(guó)家食藥監(jiān)總局副局長(zhǎng)吳湞在醫(yī)藥企業(yè)家年會(huì)上，直言藥監(jiān)部門要堅(jiān)定推行“兩票制”，并聲稱：全國(guó)不到2萬(wàn)億的藥品市場(chǎng)，1.2萬(wàn)家藥品批發(fā)企業(yè)，鼓勵(lì)前100強(qiáng)“做大”，其他上萬(wàn)家中小藥商、藥品銷售人員，將被淘汰。
2016年底，與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司合署辦公的國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦頻頻召集多方溝會(huì)，研討國(guó)家版“兩票制”試行方案 。“兩票”界定，成為各方博弈焦點(diǎn)，誰(shuí)算誰(shuí)的子公司? 哪些藥品總代可視為生產(chǎn)企業(yè)？藥品流通江湖，大咖對(duì)弈，“龍頭”與“地頭蛇”混戰(zhàn)，市場(chǎng)格局如何調(diào)整？可謂差之毫厘，失之千里。
2017年1月9日，靴子終于落地。
由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家食藥監(jiān)總局等8部委聯(lián)合發(fā)布《在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)》
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試行版國(guó)家《意見》，對(duì)“兩票”做出框架性的統(tǒng)一界定——
“兩票”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。
這些情況不算一票
藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)(集團(tuán))藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國(guó)內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但全國(guó)范圍內(nèi)僅限1家商業(yè)公司、1家全國(guó)總代理，且加價(jià)需控制在一定范圍內(nèi)。
藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多只允許開一次發(fā)票，且加價(jià)須控制在一定范圍內(nèi)。具體加價(jià)率由各省(區(qū)、市)規(guī)定。
允許多開一張票的范圍還包括：為特別偏遠(yuǎn)、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品，允許藥品流通企業(yè)在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購(gòu)銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應(yīng)。
靴子落地，塵埃四起。
對(duì)于“兩票制”的推廣執(zhí)行，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦希望中央統(tǒng)籌，全國(guó)統(tǒng)一。試行《意見》發(fā)布當(dāng)天，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬(wàn)年公開表示：“兩票制”執(zhí)行過(guò)程中，特殊情況的口子不能撕得越來(lái)越大，否則會(huì)走樣；要在全國(guó)范圍內(nèi)杜絕“四票”。
(詳見>>《兩票制落地“強(qiáng)硬”：中央要統(tǒng)一地方!查稅風(fēng)暴將席卷全國(guó)!》)
特別是在對(duì)“不算一票”的特殊情況界定上。梁萬(wàn)年表示，“特別偏遠(yuǎn)地區(qū)”那些由各地視情況而定，即便如此，邊遠(yuǎn)地區(qū)除鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須要堅(jiān)定落實(shí)“兩票制”。
但，與其他醫(yī)改政策類似，涉及的利益相關(guān)方越多，地方政府的想法和實(shí)際執(zhí)行，也各具特色。
健識(shí)君梳理，自2016年10月安徽省執(zhí)行“兩票制”以來(lái)，除港澳臺(tái)地區(qū)外，全國(guó)31省、直轄市、自治區(qū)均已發(fā)布“兩票制”實(shí)施方案或轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家版實(shí)施意見，明確執(zhí)行“兩票制”時(shí)間表。國(guó)家醫(yī)改辦體改司統(tǒng)計(jì)，目前，全國(guó)已有至少2/3的城市在公立醫(yī)院藥品采購(gòu)中，執(zhí)行“兩票制”。
 翻至文末，看“兩票制”央地推行最全盤點(diǎn)
然而，多地的實(shí)施方案，對(duì)“不算一票”的界定，都有微妙的主動(dòng)創(chuàng)新。
最乍眼的，是重慶、云南、廣西三省(直轄市、自治區(qū))，將國(guó)家《意見》中“境外藥品的國(guó)內(nèi)總代理視為生產(chǎn)企業(yè)”條款，擴(kuò)展為“境(內(nèi))外藥品的國(guó)內(nèi)總代理，視為生產(chǎn)企業(yè)”。
寧夏，則開全國(guó)先河，將藥品生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)的寧夏(省級(jí))總代，也暫視為藥品生產(chǎn)企業(yè)。
北京、河北、山東、河南、陜西等省(直轄市)，均在實(shí)施方案中，強(qiáng)調(diào)對(duì)短缺藥品可做特殊處理，暫不執(zhí)行“兩票制”...
對(duì)于“五花八門”的地方情況，今年下半年起，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦陸續(xù)對(duì)一些省份進(jìn)行約談。
10月下旬，重慶市衛(wèi)計(jì)委等九部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于調(diào)整重慶市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)兩票制實(shí)施方案(試行)有關(guān)條款的通知》，一個(gè)“內(nèi)”字之差，取消了境內(nèi)藥品國(guó)內(nèi)總代可視同生產(chǎn)企業(yè)的“特權(quán)”。
11月，云南對(duì)“兩票制”實(shí)施方案做出類似調(diào)整， 暫停對(duì)“境內(nèi)藥品國(guó)內(nèi)總代視為生產(chǎn)企業(yè)”。
12月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人在“2017中國(guó)醫(yī)改傳播高峰論壇”上，這樣總結(jié)“兩票制”推行過(guò)程中，遇到的情況和困難
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部分省份擅自突破政策界限，與國(guó)家政策不符；
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有些地方有地方保護(hù)(主義)傾向，多倉(cāng)協(xié)同、跨區(qū)域配送等政策落實(shí)不到位；
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有些地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送權(quán)被少數(shù)企業(yè)壟斷；
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把關(guān)不嚴(yán)，“兩票制”流于形式；
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改革中遇到新情況要明確。
上述負(fù)責(zé)人提到“新情況”，聚焦在今年10月初，中辦、國(guó)辦聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》中，特別強(qiáng)調(diào)要建立的“上市許可持有人”制度，證、廠分離成為趨勢(shì)。
而流通企業(yè)代表認(rèn)為，在上市許可持有人制度下，境內(nèi)藥品的國(guó)內(nèi)總代理，也將是大勢(shì)所趨。如果這種情況下，“國(guó)內(nèi)總代”也算一票，顯然與國(guó)家鼓勵(lì)本土創(chuàng)新藥加快臨床轉(zhuǎn)化的政策方向“矛盾”。
對(duì)此，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦這位負(fù)責(zé)人坦言，對(duì)“上市許可(持有)人”等改革中遇到的新情況，國(guó)家的“兩票制”政策要進(jìn)一步細(xì)化，做出統(tǒng)一規(guī)定，明確執(zhí)行路徑。
同時(shí)，這位負(fù)責(zé)人也強(qiáng)調(diào)，兩票制，清理的是藥品購(gòu)銷領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié)過(guò)多、(走)過(guò)票、加價(jià)等亂象。因此，“兩票”，指的是購(gòu)銷發(fā)票，不是物流發(fā)票。也就是說(shuō)，配送可以開配送發(fā)票、服務(wù)可以開服務(wù)發(fā)票，并不涉及“兩票制”中的任何一票。所謂一些高值醫(yī)用耗材因涉及服務(wù)、維修等事項(xiàng)，很難執(zhí)行“兩票制”的疑慮，并不存在。
如果，生產(chǎn)企業(yè)直接指定配送企業(yè)，將藥品配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向流通企業(yè)支付勞務(wù)費(fèi)、配送費(fèi)，就是“一票制”。
其實(shí)，早在試行版的國(guó)家“兩票制”實(shí)施意見中，就已鋪墊了“鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貸款?！闭憬⒏＝ǖ仁》?，也開始力推“一票制”。
“兩票制”試行一年，雖然問(wèn)題還有“一籮筐”，但在規(guī)范藥品流通秩序，透明藥品價(jià)格;治理藥品流通領(lǐng)域亂象，打擊藥商非法掛靠、走(過(guò))票、商業(yè)賄賂、偷逃稅款等違法行為方面，成效顯著。
首先，藥品的層層代理大幅減少。據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦統(tǒng)計(jì)，過(guò)去，在藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上，70%到80%的藥品，都是代理商拿著；現(xiàn)在，基本都是生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)、談判。
其次，CFDA副局長(zhǎng)的“豪言”正在成真，大批中小藥商，或淘汰退出市場(chǎng)，或轉(zhuǎn)型配送企業(yè)，或被大的藥品批發(fā)企業(yè)(集團(tuán))兼并。
今年11月，商務(wù)部流通秩序司印發(fā)的《2017年上半年藥品流通行業(yè)運(yùn)行分析及發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)》顯示
今年上半年，主營(yíng)業(yè)務(wù)收入前100位的藥品批發(fā)企業(yè)，占同期全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模的70.1%，同比上升3.4個(gè)百分點(diǎn)；其中，中國(guó)醫(yī)藥集團(tuán)、華潤(rùn)醫(yī)藥商業(yè)集團(tuán)、上海醫(yī)藥集團(tuán)、九州通醫(yī)藥集團(tuán)4家龍頭企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占同期全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模的37.5%，同比上升1.6個(gè)百分點(diǎn)；22家區(qū)域龍頭企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占同期全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模的20.3%，同比上升0.8個(gè)百分點(diǎn)。
安徽省食藥監(jiān)局局長(zhǎng)徐恒秋介紹，安徽?qǐng)?zhí)行“兩票制”一年，省內(nèi)33家藥品批發(fā)企業(yè)因自身經(jīng)營(yíng)條件無(wú)法達(dá)到“兩票制”要求，陸續(xù)、主動(dòng)申請(qǐng)歇業(yè)；省內(nèi)外10余家集團(tuán)型企業(yè)在安徽進(jìn)行兼并重組。
在藥品流通領(lǐng)域，強(qiáng)者愈強(qiáng)已是趨勢(shì)，CFDA、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委多位官員在不同場(chǎng)合表態(tài)，若兩票制全面推行，全國(guó)1.2—1.3萬(wàn)家藥品批發(fā)企業(yè)，將優(yōu)勝劣汰至2000～3000家左右。
和醫(yī)藥分開、醫(yī)保支付改革等備受矚目的醫(yī)改政策一樣，“兩票制”，不是降低虛高藥價(jià)的神丹妙藥，卻也一路披荊斬棘，逐漸在復(fù)雜的醫(yī)藥利益博弈中，站穩(wěn)腳跟，在自我修正和蛻變中，逐漸發(fā)力，主宰局面。
2018，“兩票制”全國(guó)落實(shí)已是大勢(shì)所趨，正式版《在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見》即將面世。
未來(lái)已來(lái)，藥品流通中間環(huán)節(jié)加速削減，生產(chǎn)企業(yè)還需要代理商嗎？或是只需要配送商？這，是個(gè)問(wèn)題。
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