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國(guó)內(nèi)熱點(diǎn)

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思享匯 | 廖新波：醫(yī)生工作室模式將撬動(dòng)其他方面改革

日期：2015/5/23

摘要

要改變80%病人在大醫(yī)院就診的倒金字塔現(xiàn)象，閥門(mén)是建立醫(yī)生流動(dòng)的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)生自由流動(dòng)。

在全國(guó)首個(gè)高調(diào)登場(chǎng)的私人醫(yī)生工作室開(kāi)業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)，張黎剛先生的開(kāi)場(chǎng)白是這么說(shuō)的：“在過(guò)去的幾十年里，醫(yī)改和醫(yī)療服務(wù)業(yè)形成了一個(gè)‘堡壘’，不管是民眾、政府，包括醫(yī)生團(tuán)體、醫(yī)護(hù)團(tuán)體都希望打破現(xiàn)有的瓶頸，為民眾提供更好的服務(wù)體系。在過(guò)去的幾年當(dāng)中，政府進(jìn)行了很多方面的探索，也有很多政策方面的鼓勵(lì)，特別是政府鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，希望能夠真正解放醫(yī)生……”但是，不盡人意！說(shuō)實(shí)了，就是長(zhǎng)期以來(lái)政府定價(jià)把醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格定得低得不能再低了，卻又緊緊把醫(yī)生圈死在藥品、檢查等創(chuàng)收的商業(yè)模式上。這個(gè)“堡壘”就是半市場(chǎng)而無(wú)公益的體制。

就目前公立醫(yī)院所提供的服務(wù)而言，它的服務(wù)與社會(huì)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的在服務(wù)價(jià)格上沒(méi)有多大的差異，而服務(wù)的價(jià)格與內(nèi)容（產(chǎn)品的屬性）又極不相稱。公立醫(yī)院在提供“半公共產(chǎn)品”（自負(fù)部分也不少）的時(shí)候，又為要求專屬服務(wù)的人群提供“私人產(chǎn)品”（特需服務(wù)），而這種“私人產(chǎn)品”不僅不能體現(xiàn)市場(chǎng)的真正價(jià)格，也沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)生真正的價(jià)值。甚至我們很多人把有錢(qián)沒(méi)錢(qián)與醫(yī)療檢查聯(lián)系在一起，認(rèn)為“ta有錢(qián)”，就該多做檢查，“劫富濟(jì)貧”。這種制度既扭曲了醫(yī)生的醫(yī)療行為，也違背了政府辦的公立醫(yī)院的公平性和可及性。

最近，世界最著名的醫(yī)學(xué)雜志之一《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》有一篇評(píng)說(shuō)中國(guó)醫(yī)療60年帶給世界的教訓(xùn)的文章。文中提到一個(gè)“專業(yè)主義精神”。作者認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)患矛盾的對(duì)立清晰：一方面是嚴(yán)重缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的病人，另一方面是醫(yī)院全神貫注于“創(chuàng)收入、圖生存”，和（這種制度下）醫(yī)療從業(yè)人員無(wú)“專業(yè)主義精神”。實(shí)際上，普遍流行的新經(jīng)濟(jì)規(guī)則和激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)烈鼓勵(lì)醫(yī)生像資本主義經(jīng)濟(jì)中的企業(yè)主那般行事。

文章中一針見(jiàn)血地指出：政府對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)并沒(méi)有完全放開(kāi)不插手了，它還牢牢控制著一個(gè)要素——定價(jià)權(quán)。政府試圖通過(guò)壓低價(jià)格，確保民眾在缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下也能獲得最基本的醫(yī)療保障。但在實(shí)際操作中，政府控制的定價(jià)權(quán)真正能壓低的，只剩下醫(yī)生和護(hù)士的勞動(dòng)力價(jià)格了。

與此對(duì)應(yīng)的是，政府卻給藥品和技術(shù)設(shè)備相當(dāng)“慷慨”的定價(jià)，例如高級(jí)影像學(xué)技術(shù)（與藥品公司和設(shè)備供應(yīng)商的公關(guān)能力和議價(jià)能力相比，醫(yī)生和護(hù)士的議價(jià)能力實(shí)在是太低了）。政府這么做的直接結(jié)果是：醫(yī)院和醫(yī)療從業(yè)者大量增加藥物和頂級(jí)醫(yī)療設(shè)備的使用，推高了醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，卻降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使沒(méi)有醫(yī)保的人看不起病。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的這篇評(píng)論并非一家之言。前幾天，德國(guó)政府年輕行政干部考察團(tuán)在訪問(wèn)我省（廣東?。┑臅r(shí)候，很巧妙地問(wèn)了我一句話：“尊敬的廖巡視員，我想學(xué)習(xí)你們中國(guó)的設(shè)備如何惠及百姓！”聽(tīng)了這句話，我心里很不舒服，是諷刺呢，還是什么？他們真的想學(xué)習(xí)中國(guó)？我很坦率地跟他說(shuō)：“很抱歉，我們應(yīng)該向你們學(xué)習(xí)，你們?cè)谒幤范▋r(jià)和醫(yī)療檢查上的制度非常嚴(yán)謹(jǐn)，監(jiān)管也非常有經(jīng)驗(yàn)?！?/span>

目前，我們醫(yī)改的一些理念來(lái)自于德國(guó)，也有一部分是來(lái)自于美國(guó)，體制有點(diǎn)不倫不類，最為遺憾和最為關(guān)鍵的是我們沒(méi)有學(xué)到德國(guó)和美國(guó)兩種體制的核心價(jià)值。醫(yī)生的價(jià)值到底在哪里？我們?nèi)栽谂ψ非蟆?/span>

在說(shuō)到醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系時(shí)，我不得不再舉一個(gè)例子。五年前，紐約的一家區(qū)域性醫(yī)院，也是當(dāng)?shù)匚ㄒ坏囊患裔t(yī)院倒閉了，開(kāi)始引起了市民的恐慌——“我的病誰(shuí)來(lái)治？”他們的研究顯示：事實(shí)上，這家當(dāng)?shù)匚ㄒ坏囊患裔t(yī)院的倒閉并沒(méi)有給當(dāng)?shù)孛癖妿?lái)很大的改變，醫(yī)院倒閉并沒(méi)有對(duì)死亡率、醫(yī)療花費(fèi)、住院時(shí)間產(chǎn)生影響，對(duì)急需救治的病人如外傷、中風(fēng)和心臟病患者這些脆弱的患者也沒(méi)有影響。另一個(gè)指標(biāo)表明：出院后三十天之內(nèi)再回醫(yī)院的人數(shù)減少了。還有，社區(qū)內(nèi)因住院治療三十天內(nèi)死亡的人數(shù)也下降了。

我并無(wú)否定醫(yī)院存在的必要性的想法，相反我非常認(rèn)可醫(yī)院對(duì)培養(yǎng)醫(yī)生處理問(wèn)題的能力與科研精神有非常重要的作用。而且我們要明白，醫(yī)院存在的根本原因就是醫(yī)生的存在，大醫(yī)院固然有存在的必要，但是它提供的服務(wù)并不都是唯一的。大多數(shù)病是不需要到大醫(yī)院才能看的，小醫(yī)院也可以解決問(wèn)題。

醫(yī)生的價(jià)值究竟在哪里？其實(shí)就在醫(yī)生本身！紐約這個(gè)事實(shí)也告訴我們：醫(yī)生在哪里，病人就在哪里。當(dāng)然，我們中國(guó)的醫(yī)改開(kāi)始有一點(diǎn)覺(jué)醒，那就是控制公立醫(yī)院的擴(kuò)張，允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。其實(shí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)很好的支點(diǎn)，有助于撬動(dòng)醫(yī)療各方面的改革，比如說(shuō)支付制度的改革，醫(yī)院管理制度的改革等等。

最近，國(guó)務(wù)院又推出《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。該《意見(jiàn)》還是以“試點(diǎn)”的方式進(jìn)行，說(shuō)明難度不小，爭(zhēng)論不少，意見(jiàn)難以統(tǒng)一。雖然比以前文件稍有細(xì)化，但執(zhí)行的難度不小，尤其到了地方，是否有一個(gè)實(shí)施細(xì)則就不知道了！因?yàn)橐牡暮芏嗍钦撸叩男拚仨毷橇夹缘?，否則問(wèn)題依然會(huì)不少！就目前來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院逐利多為政策性的結(jié)果：政府財(cái)政補(bǔ)助極少，僅占公立醫(yī)院收入的10%以下，國(guó)家政策難以落實(shí)；醫(yī)療服務(wù)定價(jià)嚴(yán)重扭曲，專家門(mén)診診療費(fèi)僅為4~10元/人次，不能體現(xiàn)合理的勞動(dòng)價(jià)值；藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用虛價(jià)奇高，甚至高于香港數(shù)倍，醫(yī)務(wù)人員行為扭曲，誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療。

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只是一種執(zhí)業(yè)模式的改革

要改變80%病人在大醫(yī)院就診的倒金字塔現(xiàn)象，閥門(mén)是建立醫(yī)生流動(dòng)的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)生自由流動(dòng)。

2009年的新醫(yī)改方案提出推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，當(dāng)時(shí)我就提出一種觀念的轉(zhuǎn)變：“醫(yī)院是為醫(yī)生提供服務(wù)的平臺(tái)，醫(yī)生是為患者提供服務(wù)的主體”。目前，推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大的障礙是觀念。不少醫(yī)院將醫(yī)生當(dāng)作是醫(yī)院的私有財(cái)產(chǎn)，但是，醫(yī)院最基本的管理策略無(wú)非是爭(zhēng)奪醫(yī)生，絕不是爭(zhēng)奪病人，因?yàn)椤搬t(yī)生在哪里，病人就在哪里”。所以在醫(yī)生即將成為社會(huì)人的趨勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)該盡可能創(chuàng)造更好的工作平臺(tái)給醫(yī)生，而不是“粗暴”地限制醫(yī)生流動(dòng)。

目前醫(yī)生流動(dòng)不大，原因很多。僅從醫(yī)院管理角度來(lái)說(shuō)，我們很多院長(zhǎng)僅僅從本院的短期利益出發(fā)去考慮問(wèn)題，而沒(méi)有從整體去考慮。換一個(gè)立場(chǎng)說(shuō)，當(dāng)院長(zhǎng)的身份回歸到醫(yī)生時(shí)，他會(huì)不會(huì)支持醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？院長(zhǎng)的心態(tài)是非常矛盾的。

我最近遇到了一個(gè)皮膚科老專家，怒氣沖沖地到我家向我投訴說(shuō)：“廖廳，你提倡的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，怎么有這么多阻撓？”我問(wèn)：“發(fā)生了什么事？”他說(shuō)：“我已經(jīng)70歲了，原單位不再返聘了。我到廣州附近的一家醫(yī)院行醫(yī)，原單位居然不同意。到了第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)，還要當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局同意。”我說(shuō)這不僅是對(duì)廣東政策的誤讀，更多的是一種“不情愿”。我們推行的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)采取報(bào)備制度，也就是說(shuō)，在職醫(yī)生到其他醫(yī)院行醫(yī)，書(shū)面告訴所在醫(yī)院即可，不需要批準(zhǔn)，只是告訴醫(yī)院：“我要到某醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)了”；到了某個(gè)地方去行醫(yī)，書(shū)面告知當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局：“我來(lái)了”。都是告知而已，無(wú)需經(jīng)過(guò)審批程序。退休醫(yī)生就不存在告知了。

如今，很多愿意下基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生被阻隔在“玻璃門(mén)”外、“玻璃天花板”下。我們?cè)趺慈デ笸黄?？醫(yī)生怎么去為自己價(jià)值的定位而努力？我覺(jué)得，醫(yī)生工作室是最好的表現(xiàn)形式。我認(rèn)為，將來(lái)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式將是多姿多彩的。

“私人醫(yī)生工作室”可以說(shuō)是一種表現(xiàn)形式，它對(duì)市場(chǎng)的目標(biāo)人群定位是非常明確的——為有需要的特殊人群提供私人服務(wù)。大家不要難為“私人醫(yī)生工作室”提供公共醫(yī)療服務(wù)，也無(wú)需責(zé)備它是脫離了百姓的服務(wù)。我們反而要問(wèn)：我們公立醫(yī)院又能為大家提供多少基本醫(yī)療服務(wù)，而同時(shí)又浪費(fèi)了多少的優(yōu)質(zhì)資源去提供廉價(jià)的服務(wù)？以上引用的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》文章對(duì)中國(guó)的醫(yī)療體制評(píng)說(shuō)入木三分。在這種情況下，“私人醫(yī)生工作室”為有需要的人提供了服務(wù)，是Public（公共的）的另一個(gè)方面。雖然Private（私人的）和Public（公共的）是兩種不同的定位群和需求群，但是“有需求的人”不一定是特指富人，因?yàn)檫@些人可能確實(shí)沒(méi)有權(quán)勢(shì)、沒(méi)有關(guān)系，他很難找到有名的專家、能夠解決問(wèn)題的專家就診。因此，他們可以求助“私人醫(yī)生工作室”這樣的一種服務(wù)模式來(lái)解決他們最想要解決的問(wèn)題。當(dāng)然，“私人醫(yī)生工作室”的定價(jià)是不可能像政府那樣“平價(jià)”，我們不必忌諱“私人醫(yī)生工作室”的工作宗旨。

既然醫(yī)生工作室有私人的，那么能不能提供Public的服務(wù)呢？我想應(yīng)該有。我很早就提出一個(gè)控制大醫(yī)院人滿為患的辦法，鼓勵(lì)自己醫(yī)院的醫(yī)生到基層開(kāi)設(shè)醫(yī)生工作室。如果我是醫(yī)院的院長(zhǎng)，我一定會(huì)這樣做，甚至?xí)o錢(qián)讓他們?nèi)ラ_(kāi)。為什么？因?yàn)檫@些醫(yī)生就是我單位的人嘛（現(xiàn)在還是“單位人”），所以在“半單位人”的狀態(tài)下，如何去激勵(lì)醫(yī)生為我的醫(yī)院服務(wù)？比如，“林鋒胃腸外科醫(yī)生工作室”背后就是中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，他接診的病人大多數(shù)是回到他簽約的醫(yī)院的。既然他有所屬，我們?yōu)槭裁催€要“綁住”自己的醫(yī)生？美國(guó)的醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系就是契約關(guān)系，一個(gè)自己開(kāi)診所的醫(yī)生可以與幾個(gè)醫(yī)院簽約，而醫(yī)院對(duì)一些有“資源”的醫(yī)生還給予資助，因?yàn)樗麄円庾R(shí)到醫(yī)生是為病人服務(wù)的主體。

我們現(xiàn)在提倡“醫(yī)聯(lián)體”，“醫(yī)聯(lián)體”是什么？就是醫(yī)院自己派醫(yī)生過(guò)去。它與醫(yī)生工作室的服務(wù)模式最大的不同是，后者更能提升醫(yī)生的自身價(jià)值，醫(yī)生去做自己喜歡的事情，而不是一種行政的束縛。

當(dāng)然，除了在“愛(ài)康君安健康體檢中心”掛單的“私人醫(yī)生工作室”之外，醫(yī)生也可以到社區(qū)醫(yī)院和其他醫(yī)院開(kāi)設(shè)“醫(yī)生工作室”，形式是多種多樣的。也有人在構(gòu)思我2006年提出的“名醫(yī)城”的概念。該概念是源于“商城”——把有共同價(jià)值的物品集中于一地，進(jìn)而把有一定資質(zhì)的醫(yī)生集中在一地。“名醫(yī)城”以“商鋪”的形式出租給醫(yī)生，提供醫(yī)療以外所有輔助檢查與檢驗(yàn)設(shè)備和非醫(yī)技性的服務(wù)。

雖然，院長(zhǎng)從“感情上”不愿意自己的醫(yī)生到外院行醫(yī)，但是，包括院長(zhǎng)在內(nèi)的很多醫(yī)生實(shí)際上已經(jīng)“偷偷地”異地行醫(yī)了，也有不少的醫(yī)院為他們提供“方便”。最近我在佛山、梅州做提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力調(diào)研時(shí)了解到，他們已經(jīng)或準(zhǔn)備建立醫(yī)生工作室，也了解到哪些醫(yī)院的院長(zhǎng)是開(kāi)明的，哪些是保守的。

醫(yī)生工作室的執(zhí)業(yè)模式可以撬動(dòng)其他方面的改革

醫(yī)生工作室沖破的不僅是執(zhí)業(yè)模式的改變，更是帶動(dòng)人事制度、支付制度、藥品使用制度以及醫(yī)院醫(yī)學(xué)模式的改變。

我曾經(jīng)糾正一位德國(guó)醫(yī)生的問(wèn)話：“你們有什么辦法鼓勵(lì)醫(yī)生到基層？”我反問(wèn)：“德語(yǔ)對(duì)鼓勵(lì)與吸引有不同的詞義嗎？”在參加國(guó)務(wù)院醫(yī)改方案修訂專家會(huì)議的時(shí)候，我就提出把“鼓勵(lì)”改為“吸引”。

在外國(guó)，只有當(dāng)醫(yī)生的價(jià)值不存在太大的地區(qū)差異時(shí)，才可以用“鼓勵(lì)”，而當(dāng)今我國(guó)城市醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的總收入相差10倍，這10倍的差距能“鼓勵(lì)”醫(yī)生下基層嗎？顯然不行。所以，醫(yī)改以來(lái)我就提出建立“吸引”概念，包括機(jī)制吸引、薪酬吸引、工作平臺(tái)的吸引等。

同時(shí)，我一直提出衛(wèi)生部應(yīng)該對(duì)技術(shù)準(zhǔn)入政策予以修改，因?yàn)楝F(xiàn)行的政策嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療下沉。技術(shù)準(zhǔn)入無(wú)非是兩個(gè)，一個(gè)是機(jī)構(gòu)能否開(kāi)展這個(gè)手術(shù)，要制定標(biāo)準(zhǔn)，只要符合標(biāo)準(zhǔn)，不管醫(yī)院的等級(jí)是什么，都可以開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)；二是醫(yī)生的準(zhǔn)入，醫(yī)生有沒(méi)有資格進(jìn)行這個(gè)手術(shù)，有的話，不管在哪里，都可以到有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)開(kāi)展這個(gè)手術(shù)。這樣一來(lái)，是不是實(shí)現(xiàn)了政府所提倡的“政府引導(dǎo)，市場(chǎng)推動(dòng)，讓市場(chǎng)來(lái)做資源配置”的理念呢？一定是的。

這樣的一種理念也應(yīng)該體現(xiàn)在我們基本藥物的制度上。目前，醫(yī)生到基層后沒(méi)藥用，是不是因?yàn)槲覀儽换舅幬镏贫瓤蛩懒四?？絕對(duì)是——藥品不是根據(jù)病情而開(kāi)，而是根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)來(lái)配備、開(kāi)藥。

由此可見(jiàn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生工作室可以引發(fā)我們很多很多的思考，比如說(shuō)如何實(shí)現(xiàn)政府提出的第三方工作室，這些工作室包括影像中心、B超中心、病理中心等等。如果這些第三方檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)并成熟了，我們醫(yī)生在哪里工作都是一樣的，而且有利于患者就醫(yī)。

馬云認(rèn)為，醫(yī)院在未來(lái)可能會(huì)消失，但是他不得不承認(rèn)醫(yī)生永遠(yuǎn)不會(huì)消失。設(shè)立了醫(yī)生工作室，目的是提升醫(yī)生的個(gè)人品牌，同時(shí)解決了很多醫(yī)生的工作環(huán)境問(wèn)題。我是極力主張醫(yī)生到有醫(yī)療資格證件、管理有素的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去行醫(yī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，而不是一般的所謂“炒更”。雖然它有“炒更”的意思，但意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)不在“炒更”。

醫(yī)生工作室背后的價(jià)值是什么呢？我看，馬斯洛的需求層次理論是最好的表達(dá)。當(dāng)醫(yī)生的個(gè)人價(jià)值得到社會(huì)的認(rèn)可后，我們也可以有其他新的選擇，比如樂(lè)善好施，偷得浮生讀讀書(shū)、寫(xiě)寫(xiě)書(shū)。

信息來(lái)源：健康界

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