醫(yī)改、藥改政策“打架”，國務院指出解決辦法
日期：2017/10/26
截至9月底，我國各級各類公立醫(yī)院已全部實現(xiàn)“藥品零加成”，但醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的新醫(yī)改核心構架尚未完全搭建成功。
甚至在有些地方，由于醫(yī)保支付改革沒有及時跟進，出現(xiàn)了醫(yī)改政策、藥改政策“打架”，醫(yī)藥被克(一些藥品退出醫(yī)院市場、短缺藥等問題加劇)，醫(yī)療沒有受惠，醫(yī)?；鹑浴俺跃o”等怪現(xiàn)狀。
為此，在今年6月，國辦印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，明確要建立以按病種支付為主的綜合醫(yī)保付費機制。日前，國務院常務會議上，總理部署下一步的醫(yī)改任務，單獨提出：國家統(tǒng)一確定100個以上的病種，重點推進按病種付費改革。
按病種付費究竟如何協(xié)調(diào)醫(yī)改、藥改之間的關系，成為“三醫(yī)聯(lián)動”的支點和“潤滑劑”？健識局邀請公立醫(yī)院改革的親歷者和觀察員孟慶遠撰文，評析改革痛點，建言改革方向。特別是在這場轟轟烈烈的改革中，醫(yī)藥圈人士，如何冷靜應對藥價與醫(yī)療市場之間的博弈。
尷尬
單純“降藥價”導致三醫(yī)聯(lián)不動
縱觀城市公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀，最明顯的問題，是“降低藥價”被作為醫(yī)療、醫(yī)藥的重點改革對象。
藥品零加成、藥品集中采購、控制藥占比、兩票制等等具體改革政策復合用力，確實降低了藥價，但也在醫(yī)療領域的落實過程中，導致一些有悖于臨床合理用藥常規(guī)的做法，一些價格便宜的臨床必需藥品短缺、甚至“斷供”；一些公立醫(yī)院在取消“藥品加成”后，抱怨財政補償不到位，變相向藥企索要返點，或為降低運營成本剝離藥房，在沒有處方外流規(guī)范的情況下，貿(mào)然實施“藥房托管”，造成藥品商業(yè)企業(yè)為追求利益，加大客單價較高的輔助用藥供應，而質(zhì)優(yōu)價廉的基本用藥，進一步短缺......
上述狀況，與國家進一步深化審評審批改革，鼓勵藥品/醫(yī)療器械創(chuàng)新的藥改政策落地，亦有相悖之處。
而醫(yī)療、醫(yī)藥兩大領域在具體改革政策落實上的矛盾，也導致醫(yī)保基金統(tǒng)籌的風險，公眾對醫(yī)改的獲得感并不明顯。
癥結在于，多數(shù)省份、城市在公立醫(yī)院“藥品零加成”改革后，采取的補償政策是“721”或“811”。城市公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，70%甚至80%的政策性收入減少，靠提高醫(yī)療服務的價格來補償。
此舉意在鼓勵醫(yī)生通過更多更好的醫(yī)療服務，來獲得合理收入。政策設計的初衷是好的，但在實際執(zhí)行過程中，有些地方衛(wèi)生部門監(jiān)管不嚴，加上財政補償“到位”慢，導致醫(yī)院、醫(yī)生通過拆分醫(yī)療服務、增加醫(yī)療檢查等非“藥占比”項目來補償取消“藥品加成”后的收入損失。
有調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，全國藥品銷售收入占公立醫(yī)院收入的40%左右。那么，在上述改革局面下，“三醫(yī)”不僅無法聯(lián)動，而是形成醫(yī)藥被克，醫(yī)療等靠財政或變相“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)?；鹜钢эL險仍然存在，并難以實際降低患者看病自費負擔的尷尬局面！
豫北一家縣級公立醫(yī)院，2012年住院患者人均消費1820元，醫(yī)保實際報銷比例40%左右，患者人均自費約730元；2017年上半年，該院住院患者人均消費3770元，雖然醫(yī)保報銷比上升為80%，但患者人均自費額為750余元，沒有降低，反而升高(考慮到物價因素，漲幅較少，健識君注)。同時，這家醫(yī)院因改革后藥占比降至19.89%，而受到省市主管部門的表彰。
“牛鼻子”
病種付費調(diào)和“三醫(yī)”回歸藥價合理
那么，有無合理、可及、可行的策略辦法能夠使“三醫(yī)聯(lián)動”真正有機配合協(xié)調(diào)進行，推進醫(yī)改的順利進行呢？有，這就是日前國務院常務會議提出的按病種付費！
醫(yī)保支付改革，從傳統(tǒng)的按項目付費，到以按病種付費(包括按疾病診斷組付費(DRGs)試點)為主的綜合醫(yī)保支付機制，可讓醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保都能從中受益，也倒逼各方嚴格履行自己的職責，主動與另外兩方合作，而非“各自為政”，甚至對立！
“按病種付費，是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫(yī)保機構按這個統(tǒng)一標準(即醫(yī)保支付標準)向醫(yī)療機構支付費用。
為什么要改革“按項目付費”，重點推行“按病種付費”？國辦《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》明確提出，改革的一個目的在于“醫(yī)?；鸬念A算管理”，說白了，就是有限的醫(yī)保基金要“省著花”。
而醫(yī)?；稹笆≈ā钡暮诵?，不僅僅是少開藥，降低藥價，而是按病種付費的核心，對每個病種提出一個規(guī)范的“診療路徑”，來規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)生的診療行為。
可以說，按病種付費，是在倒逼醫(yī)療機構提高專業(yè)水平。因為DRG不計較“一針一線”價格，藥品、耗材、檢查，都要從多做多得轉換為“預算”下的內(nèi)生成本，從創(chuàng)收機制轉換為控制成本的機制。首選辦法，只能提高醫(yī)療專業(yè)水平，提高救治效率，才能確?！安怀А?。
這其中，醫(yī)藥行業(yè)將成為較大的受益者。因為醫(yī)院和醫(yī)生如果只為降低藥價而用不對癥的便宜藥，或少用藥，反而會拖延患者的救治療程，增加病種總費用。
因此，實行按病種付費醫(yī)保支付，是從規(guī)范診療角度，給臨床用藥的價格“松綁”，但這也迫使藥企必須在醫(yī)藥研發(fā)與質(zhì)量上給醫(yī)保、醫(yī)院、病人提高保證，而不再將藥品價格作為市場開發(fā)的唯一手段；用良好的治療效果來支出醫(yī)療，縮短救治療程，提高醫(yī)?；鸬慕Y余率，也是提升自家產(chǎn)品的臨床口碑，和在新一輪醫(yī)院采購中的價格談判主動權。
此外，按病種付費，讓過去基層醫(yī)療機構套取醫(yī)保基金的假病歷、掛床住院、虛假項目收費等弄虛作假的“增收”行為，失去了存在的土壤。
可以說，按病種付費，讓醫(yī)保專注于監(jiān)管，轉變或改變多年來醫(yī)?；痣y以監(jiān)控醫(yī)療行為及醫(yī)療費用虛高的被動局面，讓醫(yī)保作為醫(yī)療的需方代表，掌握更積極的點菜和買單權！
這也就是國務院明確提出的，未來，基本醫(yī)療保險的“監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制”。
全國政協(xié)委員、天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院副院長孫豐源認為，“按病種付費”是醫(yī)改的關鍵，不僅可以降低醫(yī)保支付，還可以推動全國醫(yī)保標準的統(tǒng)一。
健識君統(tǒng)計，自2011年至今，國務院及相關部委，出臺多文文件，逐漸廓清“按病種付費”于醫(yī)改的重要意義和實施推廣路徑。按病種付費，從少數(shù)城市個別大三甲醫(yī)院的試點，成為即將在全國落地的醫(yī)保支付改革“主力軍”。
2017年6月， 國辦《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》 明確， 自2017年起， 進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組(DRGs) 付費試點， 鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。
根據(jù)這個文件， 到2020年， 醫(yī)保支付方式改革將覆蓋全國所有的醫(yī)療機構及醫(yī)療服務。
而在本月9日的國務院常務會議上，總理親自部署：國家統(tǒng)一確定100個以上的病種，重點推進按病種付費改革。
也就是說，今年6月，國家衛(wèi)計委發(fā)布的23類專業(yè)疾病領域202個病種臨床路徑中，近期將再優(yōu)選至少100個“臨床治療規(guī)范”完善、成熟，且可選擇用藥充分的病種，先期在各地公立醫(yī)院開展醫(yī)保支付改革。(關注健識局，可獲得獨家整理數(shù)據(jù)——“202個病種臨床路徑用藥清單”)
此外，健識君認為，2016年以來，國家食藥監(jiān)總局優(yōu)先審評審批的臨床急需新藥、首仿藥、兒童用藥，也有望成為首批100個按病種付費的收益品種。
在國務院的推動下，按病種付費已陸續(xù)在落地。最新，浙江省人社廳、醫(yī)改辦等六部門近日聯(lián)合印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》，提出到今年年底，各設區(qū)市按病種收費付費的病種不少于100個。同期，安徽省此前也出臺類似文件，要求年底前開始不少于100病種的按病種付費改革。
當然，按病種付費也并非“無所不能”，從北京等城市“三醫(yī)聯(lián)動”改革的經(jīng)驗看，按病種付費，包括按疾病診斷組付費(DRGs)；主要適用于住院疾病治療的規(guī)范和效率提升。因此，在醫(yī)保支付改革的頂層設計中，也一直強調(diào)，要全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。
最后，健識君梳理了國務院關于下一步醫(yī)保支付改革的具體部署，以饗諸君
信息來源：健識局
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