“兩票制”來了！醫(yī)藥工商企業(yè)面臨合規(guī)大考
日期：2017/10/3
4月6日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，會(huì)議確定了2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)內(nèi)容。“建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的‘兩票制’，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化”，成為2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)之一。由此，首現(xiàn)于2007年廣東省陽光采購、僅在福建落地的“兩票制”正式獲得中央政府肯定，敲響了在全國(guó)鋪開的鼓點(diǎn)。
推行“兩票制”的初衷應(yīng)該不難理解：通過壓縮流通環(huán)節(jié)，防止過票、洗錢、稅收流失并制止醫(yī)務(wù)人員收取回扣等商業(yè)賄賂，還原藥品銷售過程中的真實(shí)價(jià)格，最終實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)。
“在‘兩票制’下，過票、走票公司將受到巨大沖擊。生產(chǎn)企業(yè)面臨著風(fēng)險(xiǎn)回歸，成本增加；商業(yè)公司面臨著市場(chǎng)格局重新調(diào)整?！敝袊?guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾表示，但在現(xiàn)有政策條件下，“兩票制”并不會(huì)減少藥品流通過程中的諸多環(huán)節(jié)，只僅僅改變了工、商、醫(yī)之間的結(jié)算方式，對(duì)降低藥價(jià)并無實(shí)質(zhì)意義。
“藥品從藥廠到醫(yī)療機(jī)構(gòu)到底是幾票，其實(shí)跟商業(yè)環(huán)境直接相關(guān)。因?yàn)椴还軒灼?，最終必須完成藥品配送?！敝袊?guó)人民大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展研究中心副主任劉煜說。
劉煜指出，如在浙江，醫(yī)藥商業(yè)集中度比較高，華東、英特和國(guó)控3家商業(yè)公司已形成三足鼎立之勢(shì)，且均能將藥品配送至終端。這種情況下，實(shí)行“兩票制”沒有問題。而在東北，由于醫(yī)藥商業(yè)比較分散，且向下滲透力有限，藥廠與當(dāng)?shù)厣虡I(yè)公司合作后，可能到地市或者縣一級(jí)還需要轉(zhuǎn)配送，那么在這種情況下就至少需要“三票”。
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2015年5月公布的數(shù)字，截至2015年3月底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)98.9萬，其中醫(yī)院2.6萬家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.5萬家，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.5萬家，其他機(jī)構(gòu)0.3萬家。
業(yè)內(nèi)人士多認(rèn)為，面對(duì)數(shù)量如此龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)藥品流通從藥廠到商業(yè)公司、商業(yè)公司到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“兩票”，客觀上存在難度。但國(guó)家之所以要力推“兩票制”，最根本的原因其實(shí)就是兩個(gè)字——合規(guī)。因?yàn)樵谀切┛此魄宄靼椎钠睋?jù)背后，還隱藏著更多更復(fù)雜的東西，比如說走票洗錢。
在我國(guó)，制藥企業(yè)藥品銷售大致可以分為兩大模式：一是自建銷售隊(duì)伍，自行開發(fā)醫(yī)院并進(jìn)行臨床推廣活動(dòng)以實(shí)現(xiàn)銷售；二是底價(jià)代理，將產(chǎn)品銷售權(quán)委托給具有銷售資源的代理商。由于自建銷售隊(duì)伍成本很高，我國(guó)90%以上的制藥企業(yè)采用的都是底價(jià)代理模式。
在底價(jià)代理模式中，制藥企業(yè)以底價(jià)現(xiàn)款供貨，代理商控制渠道和終端，代理商通過商業(yè)過票或向廠家支付稅金的方式解決收入和相關(guān)費(fèi)用。
一位業(yè)內(nèi)人士以醫(yī)院進(jìn)價(jià)100元的藥品為例，向記者簡(jiǎn)單介紹了“多票制”的代理制商業(yè)模式：藥廠將藥品以10元底價(jià)開票給代理商（大多是掛靠的醫(yī)藥自然人）指定的過票醫(yī)藥商業(yè)公司，過票公司以90元開票給正規(guī)醫(yī)藥商業(yè)公司，正規(guī)醫(yī)藥商業(yè)公司賺取10元進(jìn)銷差價(jià)，以100元價(jià)格開票給醫(yī)院?；乜盍飨蚺c之相反。
而在代理商賺取的80元中，實(shí)際上還包含著大量的費(fèi)用：許多大包商并沒有自己的銷售隊(duì)伍，還需要分包給小包商，期間也有一個(gè)層層轉(zhuǎn)包、利益重新分配的過程。此外，藥品入院、激勵(lì)醫(yī)生開具處方最終實(shí)現(xiàn)銷售的相關(guān)費(fèi)用也出自其中。以給醫(yī)生的回扣為例，這些費(fèi)用不可能產(chǎn)生合法票據(jù)，代理商和過票公司要通過多種方法或者名目將錢洗出?！爱?dāng)然，實(shí)際操作比這個(gè)要復(fù)雜得多?！痹撊耸恐赋觥?/span>
明眼人一看即知，這中間涉及商業(yè)賄賂、掛靠走票、洗錢等違法違規(guī)行為，而層層轉(zhuǎn)包也確實(shí)加長(zhǎng)了流通鏈條，推高了藥價(jià)。但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“兩票制”依舊很難實(shí)現(xiàn)打擊商業(yè)賄賂、防止偷稅漏稅、降低藥價(jià)的目的。
“只要以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制沒有變化，醫(yī)生繼續(xù)收受回扣，藥品流通中諸多環(huán)節(jié)不會(huì)減少：該過票的依然需要過票，該套現(xiàn)的還是要套現(xiàn)。‘兩票制’與此前多票制的區(qū)別，僅僅是在賬面上減少了中間環(huán)節(jié)而已?！币晃怀Ｄ暄芯空袠?biāo)代理的業(yè)內(nèi)分析人士指出。
2014年財(cái)政部廈門專員辦在對(duì)福建省藥品集中采購“兩票制”政策實(shí)施情況進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)研后認(rèn)為，“兩票制”的實(shí)施在一定程度上起到了規(guī)范中標(biāo)藥品中間流通環(huán)節(jié)等積極作用，但是還沒有出現(xiàn)應(yīng)有的抑制藥價(jià)虛高的政策效應(yīng)。
“‘兩票制’將迫使制藥企業(yè)回歸到正常開票狀態(tài)。”劉煜說，而這種正常開票行為，對(duì)于絕大多數(shù)中小制藥企業(yè)來說其實(shí)是一個(gè)挑戰(zhàn)。
劉煜表示，制藥企業(yè)此前之所以選擇或者說能夠底價(jià)開票，是因?yàn)閷a(chǎn)品的營(yíng)銷費(fèi)用、渠道費(fèi)用等都轉(zhuǎn)嫁給了代理商，包括其中的法律風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)稅風(fēng)險(xiǎn)等。而在“兩票制”的背景下，制藥企業(yè)必須正常開票，這也就意味著上述費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)全部回歸到企業(yè)身上，與此同時(shí)，企業(yè)的管理體系、支持體系，尤其是財(cái)稅體系要全線升級(jí)，運(yùn)行成本也會(huì)相應(yīng)增加。
“對(duì)制藥企業(yè)來說，回歸到正常開票必須解決兩個(gè)關(guān)鍵問題：一是如何提現(xiàn)，即給醫(yī)生的回扣從哪里來；二是賬面如何填平?！币晃黄髽I(yè)人士表示。
而與此同時(shí)，稅務(wù)系統(tǒng)采取的系列措施也加大了對(duì)偷稅漏稅、洗票走票的打擊。
2015年4月，國(guó)家稅務(wù)總局在全國(guó)范圍分步全面開展增值稅發(fā)票系統(tǒng)升級(jí)版推行工作，該項(xiàng)工作能夠?qū)崿F(xiàn)納稅人經(jīng)過稅務(wù)數(shù)字證書安全認(rèn)證、加密開具發(fā)票數(shù)據(jù)，通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)上傳稅務(wù)機(jī)關(guān)，生成增值稅發(fā)票電子底賬，作為納稅申報(bào)、發(fā)票數(shù)據(jù)查驗(yàn)以及稅源管理、數(shù)據(jù)分析利用的依據(jù)。
今年5月1日起，我國(guó)“營(yíng)改增”試點(diǎn)將擴(kuò)大到建筑業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)、金融業(yè)、生活服務(wù)業(yè)，醫(yī)藥行業(yè)也在其中。以前實(shí)施營(yíng)業(yè)稅的時(shí)候，代理商可以用各種各樣的發(fā)票來沖抵。統(tǒng)一執(zhí)行增值稅后，發(fā)票都進(jìn)入同一增值稅系統(tǒng)，可追溯性特別強(qiáng)，一個(gè)票號(hào)只對(duì)著一個(gè)流向，且行業(yè)間抵扣鏈條完整性凸顯，偷稅漏稅很難，過票和倒票更難。
劉煜稱，其實(shí)，從去年開始，部分國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)已經(jīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)向了正常開票。對(duì)于那些有良好產(chǎn)品組合、有一定規(guī)模和品牌的企業(yè)來說，尤其是對(duì)那些擁有獨(dú)家品種的品牌企業(yè)來說，即便是正常開票，也還存在一定騰挪躲閃的空間。但對(duì)于那些同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)激烈的仿制藥企業(yè)來說，正常開票則會(huì)使產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力急劇下降，很多中小型企業(yè)將由此退出江湖。
“兩票制”也將直接影響醫(yī)藥商業(yè)。因?yàn)樗幤窂某鰪S到到達(dá)醫(yī)院終端，中間流通環(huán)節(jié)只能是一票，這就迫使制藥企業(yè)必須選擇離終端更近的商業(yè)企業(yè)。也就是說，全國(guó)代理或者一級(jí)代理或?qū)⒉辉偈侵扑幤髽I(yè)關(guān)注的重點(diǎn)，擁有成熟銷售網(wǎng)絡(luò)和終端資源的省級(jí)代理商將會(huì)成為藥企合作的首選，即第一票的開具對(duì)象。
“‘兩票制’會(huì)推動(dòng)商業(yè)向下滲透，加快商業(yè)對(duì)地市縣一級(jí)的布局。無論是自己新建，還是進(jìn)行并購，都將有助于市場(chǎng)集中度的提高。”牛正乾表示。
牛正乾指出，在政策合力之下，“底價(jià)模式”受到挑戰(zhàn)，以“倒票”為生的商業(yè)企業(yè)及掛靠代理商或?qū)⑾?，從而進(jìn)一步推動(dòng)流通領(lǐng)域整合和良性發(fā)展。商業(yè)企業(yè)之間的整合將加劇，部分中小商業(yè)公司或?qū)⒈惶蕴罱K導(dǎo)致整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈重塑，醫(yī)藥流通秩序表面上向好，“但真正的產(chǎn)業(yè)問題依舊無法解決”，那些違法違規(guī)的行為會(huì)以更為隱蔽的方式存在。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊研究員也撰文指出，藥品流通配送領(lǐng)域仍然有第三張、第四張發(fā)票的社會(huì)現(xiàn)實(shí)需求。“兩票制”應(yīng)是藥品流通行業(yè)成熟治理的政策結(jié)果，而不是行政部門刻意用來治理這個(gè)行業(yè)的政策工具或技術(shù)路徑。
信息來源：中國(guó)醫(yī)藥報(bào)
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