DRGs收付費(fèi)改革動(dòng)了誰的“奶酪”
日期：2017/8/8
6月2日，衛(wèi)計(jì)委在深圳召開DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，明確提出：在全國3個(gè)城市（廣東省深圳市、福建省三明市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市）的公立醫(yī)院和3個(gè)省市級(jí)醫(yī)院（福建省醫(yī)科大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門市第一醫(yī)院）同步開展DRG試點(diǎn)。且2019年有望將試點(diǎn)擴(kuò)大到50個(gè)城市，2020年擴(kuò)大到100個(gè)城市。
那么，目前在主要以按項(xiàng)目支付方式的基礎(chǔ)上開展DRG收付費(fèi)改革將對“三醫(yī)”（醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療）產(chǎn)生什么深遠(yuǎn)影響？實(shí)施過程中或?qū)⒀苌瞿男﹩栴}？無疑值得業(yè)內(nèi)人士關(guān)注和探究。
所謂DRGs收付費(fèi)方式，是以病例組合為基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中進(jìn)行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收付費(fèi)。
突出醫(yī)改控費(fèi)，醫(yī)院面臨革新
隨著國家深化醫(yī)改工作的推進(jìn)，分級(jí)診療、藥品零差率、藥占比等核心政策的逐步落地，結(jié)合醫(yī)改內(nèi)在邏輯脈絡(luò)不難推斷，控費(fèi)是目的，支付方式改革是核心，而DRGs則是方法論。目的是控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)值回歸。
積極推動(dòng)DRGs收付費(fèi)方式的試點(diǎn)改革是醫(yī)改道路上又一利刃。DRGs以疾病為單位付費(fèi)，費(fèi)用總額明確、范圍清晰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不得不革新并形成統(tǒng)一的臨床路徑管理，從而控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。迫使醫(yī)生在有限費(fèi)用的約束下選擇合理的治療組合方案，從而減少和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，緩解醫(yī)保支付壓力。
一是尊重醫(yī)療費(fèi)用自然增長的客觀規(guī)律。
當(dāng)前受到我國工業(yè)化進(jìn)程規(guī)律、城鎮(zhèn)化發(fā)展規(guī)劃、人口老齡化現(xiàn)狀，以及疾病譜改變、生態(tài)環(huán)境和生活方式的改變，醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加、人力成本和物耗成本上升、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、藥品和檢查技術(shù)的推廣使用等復(fù)合因素的共同推動(dòng)。醫(yī)療費(fèi)用增長是客觀規(guī)律，也是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的普遍規(guī)律。
所以，必須正視和尊重客觀規(guī)律，在此基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)和引導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用合理增長。在提高醫(yī)療費(fèi)用使用效率的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)保障收付費(fèi)雙向平衡。
二是標(biāo)準(zhǔn)化臨床數(shù)據(jù)，強(qiáng)大的醫(yī)保信息審核能力。
去年12月，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂并公布了共1010個(gè)臨床路徑，提出推進(jìn)臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)控和績效考核、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整、支付方式改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合。在醫(yī)?？刭M(fèi)的大背景下，為進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革乃至降低醫(yī)療費(fèi)用做好鋪墊工作。
隨著我國醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)藥分業(yè)、處方外放使得醫(yī)院病歷及健康檔案電子化成為趨勢。環(huán)視國內(nèi)外，臨床數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化都是各國醫(yī)改的必經(jīng)之路。在美國，早在2004年老布什國情咨文中就提到：“通過電子健康記錄，我們可以避免致命的醫(yī)療差錯(cuò)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?！?/span>
而這一切的前提條件是需要建立一套系統(tǒng)，它囊括海量的臨床診療、病患療效，以及過程中的影像、放射、基因檢測數(shù)據(jù)等醫(yī)療數(shù)據(jù)的融合管理。除此之外，還需將臨床知識(shí)庫與所有醫(yī)保管理政策規(guī)則、診療物價(jià)條目，以及藥物安全、醫(yī)療缺失、診療項(xiàng)目、中醫(yī)中藥等融合進(jìn)信息系統(tǒng)。
而單有醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)還是不夠。這些數(shù)據(jù)還需要加以智能化應(yīng)用即所謂的人工智能技術(shù)形成強(qiáng)大的數(shù)據(jù)應(yīng)用端，如此利用這些海量的結(jié)構(gòu)或非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，在分布式Hadoop（當(dāng)下典型的云計(jì)算平臺(tái)）上進(jìn)行大數(shù)據(jù)計(jì)算、數(shù)據(jù)挖掘、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)，來輔助醫(yī)生診療、制定醫(yī)保細(xì)則、開展醫(yī)?；斯ぷ鳌⑻峁Q策依據(jù)。這才是未來精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展方向。
DRGs結(jié)合醫(yī)療大數(shù)據(jù)挖掘（Data mining）分析技術(shù)，商業(yè)健康險(xiǎn)將取得長足發(fā)展，進(jìn)一步發(fā)揮其在基本醫(yī)保體系的補(bǔ)充作用，是緩解醫(yī)保支付壓力的必要手段。目前，國家政策倡導(dǎo)和支持商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，提倡國民購買商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)。
但事實(shí)上，商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)發(fā)展乏力，原因是：
第一，商保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏利益共享機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)防范體系不完善。
商保無法獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)，就沒有相應(yīng)的定價(jià)參考，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療、用藥習(xí)慣的差異，因而理賠缺乏標(biāo)準(zhǔn)，無法進(jìn)行專業(yè)的商業(yè)精算。此外，由于缺乏專門的核保核賠體系，在整個(gè)醫(yī)療過程中，商業(yè)險(xiǎn)公司很難考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，理賠過程僅僅扮演了財(cái)務(wù)出納的角色，風(fēng)險(xiǎn)難以控制。
第二，賠付率居高不下，市場供不應(yīng)求。
由于缺乏專門為保險(xiǎn)公司提供健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，缺乏科學(xué)的成本定價(jià)基礎(chǔ)，許多商業(yè)保險(xiǎn)公司僅能在極有限的疾病范疇內(nèi)開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。此外，為獲得高回報(bào)率，以結(jié)果為導(dǎo)向的重疾險(xiǎn)定額理賠成為商保公司的青睞對象。而正是由于險(xiǎn)種開發(fā)的高度集中，難以滿足大眾人群的普遍需求，導(dǎo)致服務(wù)需求和服務(wù)質(zhì)量存在錯(cuò)配。同時(shí)，同質(zhì)化險(xiǎn)種嚴(yán)重，也會(huì)令市場陷入價(jià)格混戰(zhàn)。
如此，被寄予眾望的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并未獲得市場認(rèn)可，發(fā)展現(xiàn)狀不盡如人意，2012-2016年五年整個(gè)行業(yè)的健康險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)（財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)）中平均占比僅為8.93%，即使是已開業(yè)的幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司也是經(jīng)營窘迫、舉步維艱。
眾所周知，基本醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)低水平廣覆蓋，超出部分還是需要商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充。
筆者以為，DRGs和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的雙管齊下，將幫助保險(xiǎn)公司開發(fā)各類補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，并降低賠付成本。隨著險(xiǎn)種的多元化和普及化，對于醫(yī)保之外的藥品、耗材、診療方案，商保機(jī)構(gòu)或?qū)⒏鶕?jù)藥物、療效經(jīng)濟(jì)學(xué)等多維度分析，對醫(yī)生進(jìn)行建議或指定報(bào)銷目錄，從而直接影響處方的開據(jù)。
正是前文提到的，DRGs收付費(fèi)的改革，突破了傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄媒介，歷史性地實(shí)現(xiàn)了將各種診療行為、用藥及績效數(shù)據(jù)進(jìn)行電子化存儲(chǔ)，未來這些數(shù)據(jù)庫中將擁有大量病人、病種、用藥等診療歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)保保單歷史信息，以及海量現(xiàn)代醫(yī)院研究成果，將為后續(xù)的智能審方，甚至實(shí)現(xiàn)人工智能輔助診療、提供適當(dāng)?shù)闹委煼桨赋蔀榭赡堋?/span>
另一方面，在國家醫(yī)改政策的剛性要求之下，伴隨著社會(huì)化分工的細(xì)化，藥廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、保險(xiǎn)公司外的第三方醫(yī)療費(fèi)用管理機(jī)構(gòu)PBM將應(yīng)運(yùn)而生。PBM通過審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨(dú)特的競爭力。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，能影響或參與醫(yī)療診斷行為并最終實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的管理機(jī)構(gòu)，將得到政府和社會(huì)的認(rèn)可并脫穎而出。
筆者以為，隨著我國醫(yī)藥分開的深入，以及醫(yī)保和商保對醫(yī)療控費(fèi)的剛性需求，未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核權(quán)以及健康險(xiǎn)的藥品目錄掌握在PBM手中。因此，具備強(qiáng)大控費(fèi)能力與合理用藥指導(dǎo)，又有足夠的政府事務(wù)公關(guān)能力，能夠?yàn)檎托袠I(yè)控制藥品費(fèi)用增長的PBM管理機(jī)構(gòu)將備受青睞。
對于醫(yī)藥市場上游的藥企來說，DRGs收付費(fèi)改革推行及臨床路徑的不斷擴(kuò)大，對醫(yī)藥市場帶來了挑戰(zhàn)。
一方面，DRGs收付費(fèi)是以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式。通過打包收付費(fèi)，將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，因此醫(yī)院會(huì)將性價(jià)比高的藥品、耗材作為首選，這將影響到高價(jià)藥、輔助用藥的銷量。
另一方面，能否被列入臨床路徑，成為藥企產(chǎn)品的生死關(guān)。隨著臨床路徑范圍的不斷擴(kuò)大，藥企的營銷工作將面臨更大的壓力。對于價(jià)格更有優(yōu)勢并且優(yōu)先通過仿制一致性評價(jià)藥企業(yè)來說，這將是重大利好。此外，由于院內(nèi)銷售壓力持續(xù)猛增，將有更多藥企探索DTC/DTP業(yè)務(wù)。考慮到患者支付能力，這些DTC/DTP業(yè)務(wù)或?qū)⑷诤仙瘫ｉ_展更多金融服務(wù)方式，提升自身競爭力。
首先，管理應(yīng)注重閉環(huán)結(jié)構(gòu)，防止“機(jī)會(huì)主義”。
文章開頭提及，DRGs設(shè)置的由來綜合考慮了病例的個(gè)體特征多維度進(jìn)行的管理體系而搭建，考核維度的選擇以及參數(shù)設(shè)置過程中，必然會(huì)涉及關(guān)聯(lián)性差異，無法形成管理閉環(huán)。
這導(dǎo)致DRGs在實(shí)施過程中存在管理漏洞，甚至出現(xiàn)一些負(fù)面影響。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能采取誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)、分次治療、提高診斷級(jí)別等方法，以增加服務(wù)次數(shù)和收入；容易導(dǎo)致高支付費(fèi)用病種比例上升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低成本容易出現(xiàn)推諉重病患者、減少必要服務(wù)、減少住院天數(shù)的可能性，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
筆者以為，以保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，還需結(jié)合地區(qū)病種差異、經(jīng)濟(jì)水平差異，因地制宜地設(shè)置管理評價(jià)體系。有條件的還可以引入患者終端評價(jià)機(jī)制，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，以服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度為核心評價(jià)體系，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)值回歸。
其次是專業(yè)人才和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。
DRGs的試點(diǎn)對于我國的醫(yī)療市場來說是個(gè)新事物，未來DRGs體系建立后需要大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作為評價(jià)支撐。為了獲取醫(yī)院內(nèi)部HIS/PACS/LIS數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，對信息系統(tǒng)的依賴程度高。因此，需要輸入端堅(jiān)持不懈的數(shù)據(jù)積累和存儲(chǔ)。并且大量的臨床、診療數(shù)據(jù)需要專業(yè)分析人員運(yùn)用已有的算法包或自主開發(fā)個(gè)性化算法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。所以，精通統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合性人才的短缺，以及醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的規(guī)范化，將成為最大的實(shí)施瓶頸。
相對于我國按項(xiàng)目付費(fèi)為主要支付方式的現(xiàn)狀，實(shí)施DRGs收付費(fèi)改革是一個(gè)持續(xù)的改進(jìn)和動(dòng)態(tài)的完善過程，道阻且長又充滿挑戰(zhàn)。不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部強(qiáng)大的執(zhí)行力和把控力，過程中還將涉及各方利益的博弈和融合。然而在國家醫(yī)改的大版圖面前思量，又有哪一次改革不是上甘嶺高地爭奪戰(zhàn)？放眼國家醫(yī)改的長遠(yuǎn)規(guī)劃，只有認(rèn)準(zhǔn)目標(biāo)因勢利導(dǎo)，才能最終取得好的成績。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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