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8年前，海虹控股與美國最大的藥品福利管理公司ESI簽署了戰(zhàn)略合作協(xié)議，從此中國有了PBM的故事。

這8年當中，ESI的市值一度升至560億美元。作為對標案例，海虹控股的股價也在2015年中達到了高峰，市值最高時達到725億元。這個體量，即使放在今天的A股醫(yī)藥上市公司序列當中，也能輕松擠進前二十，PBM概念加持的意味不言自明。

自海虹控股以后，國內涉水PBM業(yè)務公司越來越多，甚至有好幾家公司把其列為“核心業(yè)務”，成為吸引投資者的一大利器。

但相較于ESI公司覆蓋全美超過95%以上的零售藥房，近億的簽約會員，年審核14億張以上的處方，國內公司則顯得黯然許多。

PBM的中國故事講到了第8個年頭，眼看ESI把年度凈利潤做到了30億美元，然而在中國，PBM市場仍不明朗。

美國醫(yī)療體系下的控費產物

PBM(Pharmacy Benefit Management)直譯為藥品福利管理，是一種專業(yè)化的醫(yī)療第三方服務。

嚴格來說，PBM是美國醫(yī)療保障體系下的產物。美國的醫(yī)保制度不同于中國及歐洲一些國家的全民醫(yī)保制度，醫(yī)?；鹩烧y(tǒng)籌管理，美國醫(yī)療保障的模式是企業(yè)為員工購買，主要支付方是商保。

在這種情況下，保險機構為了降低指出，想出了各種辦法來控制醫(yī)療費用。比如健康維護組織HMO、優(yōu)選醫(yī)療機構 PPO、定點服務組織POS、責任醫(yī)療組織ACO等。

其主要操作方式就是由后付費轉變?yōu)槿鞒瘫O(jiān)控的管理式醫(yī)療，以健康管理、疾病預防、按病種付費等模式嚴格控制醫(yī)療支出，為保險機構和企業(yè)主省錢。

與上面提到的幾種控費方式類似，PBM也是醫(yī)?？刭M的一種方式，只不過其主要著力點在于藥品。

PBM通過與保險機構、藥企、醫(yī)療機構等合作，介入用藥過程。在不影響患者治療效果的情況下，對處方（用藥）進行審核和更改——比如以價格較低的仿制藥代替原研藥，最終達到醫(yī)保控費的目的。

那么，PBM是如何達到控費的目標的呢，換句話說，它怎么能保證對處方的干預能夠達到效果呢？

PBM組織流程

資料來源：天拓咨詢

PBM的主要操作方式可以歸結到四個方面：

1.藥品使用管理。這部分是PBM的重點，其主要操作手法是PBM與相關科研、醫(yī)療機構進行合作，制定處方目錄（類似于社保目錄或基藥目錄），要求與PBM合作的醫(yī)療機構盡量在目錄當中選擇藥物，否則不予報銷；其二是使用權批準，針對新藥或不在處方目錄中的藥品，在使用時必須征得PBM和保險機構的同意，減少高價藥的使用；其三是藥物聯合運用警告，當醫(yī)生開出處方之后，上傳處方以檢測其聯合用藥、副作用等；其四是控制總體的處方量，避免大處方是過度處方。

2.藥品獲取方式干預。美國藥品流通結構與中國有較大的差異，其主要流通渠道在院外，院內渠道比院外渠道價格高。PBM也由此入手，建議患者在院外零售或者以郵購的方式獲得藥品，降低藥品成本。

3.差異化支付比例。PBM針對不同類型的處方情況設計了不同的支付方式，其一是原研藥和仿制藥設計了不同的支付比例，推薦使用仿制藥和價格較低的通用藥；其二是根據與藥企的談判結果動態(tài)調整保險支付比例，超過由患者自費；其三是在用藥總額中限定保險支付的比例及金額，超過該部分也要求患者自費。

4.慢病管理。由于PBM覆蓋的個人會員當中有相當數量的慢病患者，所以PBM針對這類人群設計了長效的動態(tài)監(jiān)督機制，通過對慢病患者進行長期的教育，提高患者用藥的依從性，降低大病風險。

盈利模式上，PBM主要向自我保險的大雇主、保險機構、藥企、零售藥店收費。拆解來看，向大雇主和保險機構收費的原因是其有效的降低了二者的醫(yī)療費用支出；而藥企、零售藥店主要是通過與PBM的合作，有銷量上的導流作用。

另外，CVS等一些醫(yī)藥零售公司也有PBM業(yè)務，其將PBM和醫(yī)藥零售、郵購結合起來，提高了藥品銷量。

不過更為重要的是，PBM公司能很好平衡各方的利益才是其能夠成為醫(yī)藥產業(yè)鏈上下游連接點的最主要原因。通過第三方公司的系統(tǒng)化運營，打通了醫(yī)藥需求方、供給方、支付方，在前端獲得了規(guī)?；钠髽I(yè)和個人會員，成為與藥企、零售藥店等的議價籌碼，既保證了醫(yī)藥的穩(wěn)定供給，又使得醫(yī)療需求方對此滿意。

美國PBM案例解析——ESI集團

ESI集團，全稱為Express Scripts (快捷藥方公司），是全美最大的從事PBM業(yè)務的公司。按其2016年年報數據，其覆蓋了全美超過95%的零售藥店，年度營收達到1002億美元，凈利潤為34億美元。

ESI成立于1986年，由Medicare Glaser Inc 和Sanus Corp合并而來，建立之初只有79家零售藥店，總部在密蘇里州圣路易斯市。

1993年，ESI開始推出藥品趨勢年度報告與成果專題研討會，出版了處方藥費用的詳細使用報告。該報告詳述了美國處方藥市場的競爭情況，并開始從控制藥品費用支出的方向解析市場競爭情況。

1998年，蒸蒸日上的ESI開始了其收購擴張之旅。當年四月，拿下了哥倫比亞/HCA健康集團的PBM業(yè)務公司ValueRx。次年，ESI再次出手，以7000萬美元獲得了SmithKline Beecham旗下的DPS公司。

2006年12月，ESI謀求并購另外一家PBM公司Caremark，但遭遇了連鎖藥店巨頭CVS的狙擊。賣方考慮到存在的壟斷隱患（美國政府商務部門可能會做出反壟斷的判罰），Caremark最終被CVS收入囊中，交易對價是265億美元。

除開這一單失利之外，在新世紀的第一個10年，被ESI并購企業(yè)可以開出一個長長的清單。包括NPA、CuraScript?？扑幍辍onnectYourCare、MSC的藥學服務部門，以及WellPoint下屬的NextRx等企業(yè)。

2011年，ESI以291億美元的價格對Medco公司發(fā)出收購要約，該公司曾一度服務3000多萬的參保人群，是全美第二大PBM公司。此項交易在經歷了美國商務部門長達半年的反托拉斯調查之后，于次年三月正式批準。

該項交易也使得新的ESI集團成為全美最有話語權的PBM公司，覆蓋了8000萬以上的參保人群，年處理處方量達到14億張，并使得集團的營收突破了千億美元。

ESI集團位于密蘇里的總部大樓

2017年，ESI啟動了Inside Rx計劃，其控股子公司將為未參?；蛘弑ｎ~不足的人提供藥品折扣。

ESI的核心業(yè)務包括四項，分別是：

醫(yī)藥福利管理。該業(yè)務主要為大雇主、保險公司、政府部門提供參保人員的醫(yī)藥福利管理，ESI會參與到保險及福利計劃的設計、費用審核、理賠支付、處方藥目錄、臨床路徑管理等。同時，ESI也會與醫(yī)療服務機構達成合作，以引流作為交換獲得折扣。

醫(yī)藥信息化服務。該業(yè)務主要涉及到電子處方平臺、處方審核平臺、數據存儲等。

醫(yī)藥零售。事實上，ESI已經是除了CVS、Walgreens之外的全美第三大醫(yī)藥零售機構，其通過郵購、在線藥房等方式向超過所管理的會員提供藥品供應，包括新特藥、試驗藥等。

醫(yī)療服務管理及疾病管理。該業(yè)務主要提供醫(yī)生評價、醫(yī)生用藥模式分析比對、新藥知識、疾病知識等服務，同時也會針對個人會員提供疾病預防、用藥管理、飲食建議等服務。

ESI營收及凈利潤數據（數據來源，雅虎財經 單位，億美元）

海虹控股8年PBM路

2009年，海虹控股與ESI集團達成合作，開展醫(yī)保控費業(yè)務試點，PBM正式成為海虹控股的主推業(yè)務。

值得注意的，2009年同樣是新一輪“醫(yī)改”的啟動節(jié)點，醫(yī)?？刭M是新醫(yī)改的主要任務之一?？梢哉f，海虹控股切入醫(yī)保控費業(yè)務找到了一個很好的時機。

海虹控股的做法是，以第三方工具的模式，與各地醫(yī)保局簽訂合作協(xié)議，搭建處方智能輔助審核平臺，以及為醫(yī)保基金提供精細化管理。

之后幾年，海虹控股陸續(xù)與湛江社?；鸸芾砭?、遵義社保事業(yè)局、岳陽醫(yī)療保險基金管理處、成都醫(yī)療保險局等達成合作，在醫(yī)保智能輔助審核、醫(yī)保大數據方面為各地醫(yī)?；鸸芾硖峁┑谌椒眨Ц斗绞綖檎徺I服務。

據海虹控股2016年年報，截至2016年年末，海虹控股醫(yī)?？刭M業(yè)務覆蓋范圍擴至全國 24 個省/直轄市的近 200 個地市，同時近 30 個地區(qū)項目正在建設或已經實現了從事前預防、事中控制到事后智能審核的全流程管理。

同時，海虹控股也積極涉足醫(yī)保基金管理業(yè)務，其第三方基金管理模式在湛江、成都等地推進，服務內容也從原有的醫(yī)療單據審核服務延伸到按病種分組付費（DRGs）、醫(yī)保支付標準委托等支付方式改革輔助服務，為醫(yī)保/商保/參保人提供的補充支付體系服務以及為參保人提供的健康管理服務。

那么這部分業(yè)務收入如何呢？據海虹控股年報數據，PBM業(yè)務收入在2009、2010年并未給海虹控股帶來實際收入，2012年之后，該業(yè)務年度收入維持在1000萬左右。數年間，該業(yè)務營收漲幅并不大。

以其2016年數據為例，其PBM業(yè)務主營業(yè)務收入1313.2萬，業(yè)務成本4242.2萬，凈虧損約3000萬左右。

表1：海虹控股2016年度營收構成

表2：海虹控股PBM業(yè)務成本明細

在整體業(yè)務框架上，海虹控股稱，將堅持以醫(yī)保智能審核業(yè)務為切入點，深入挖掘大數據分析，將業(yè)務延伸至基金管理、商保服務、慢病管理、醫(yī)藥廠商合作等領域。

商業(yè)模式上，海虹控股將根據服務內容向醫(yī)保管理方收取服務費用，同時與醫(yī)藥廠商開展創(chuàng)新合作，向藥品生產廠商收取一定的信息服務費及增值服務費，并通過患者端健康管理服務及商業(yè)保險機構第三方服務實現收費上的突破。

不過海虹控股也稱，目前由于各地業(yè)務進展程度不同，尚未形成統(tǒng)一的收費標準。從已有業(yè)務基礎方向入手，海虹控股正在積極探索按服務內容收費、以基金規(guī)模按比例收費等不同收費方式，并與相關部門積極溝通。

表3：海虹控股大健康服務體系

來源：海虹控股2016年年報補充公告

橘生淮南

“橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳，葉徒相似，其實味不同。所以然者何？水土異也。”

PBM在中美的不同境遇，也讓從業(yè)者有了“橘生淮南”的思考。一位長期跟蹤醫(yī)藥行業(yè)的證券研究員就對動脈網表示，美國PBM之所以能夠發(fā)展起來，與其醫(yī)保支出主要由企業(yè)和商保負擔有關，他們有控費的直接需求，加上美國醫(yī)療信息化程度較高，PBM公司有較多的數據源作為支撐，是符合循證醫(yī)學的，所以受到了包括患者在內的各方的認可。

而反觀中國，社保在醫(yī)療支出中占了巨大比重，控費壓力都在醫(yī)保管理部門，其控費方式也主要是以行政手段為主，市場化較低，并沒有發(fā)揮出第三方控費平臺的作用。

但隨著醫(yī)?；鹬Ц秹毫ν癸@，各地醫(yī)保部門也在考慮以政府購買服務的方式引入第三方工具。受此影響，醫(yī)療信息化公司、商業(yè)健康險、醫(yī)藥流通及零售公司相繼注意到這一市場，開始借助自身的資源，探索中國式的PBM業(yè)務，除海虹控股外，平安保險、國控健康、嘉事堂均有布局。

但各家所面臨的問題基本與海虹控股類似，“未形成統(tǒng)一的收費標準”，實現的收入也不能覆蓋投入的成本。

除支付方迥異之外，醫(yī)院間信息互通、處方權利益、處方目錄難統(tǒng)一等，也在一定程度上制約了PBM業(yè)務的發(fā)展。

一家健康險公司的中層在與動脈網記者交流時也表示，PBM在國內遇到困境的部分原因在于，處方背后捆綁的利益很難觸動，雖然現在要求醫(yī)藥分離，但是醫(yī)院還是在處方流轉過程中獲取了很大的利益。而PBM的核心就是對處方的審核及修改，短期內要讓醫(yī)院把權力交割出來很難。

她同時指出，PBM的另外一塊核心是處方目錄，但是目前各地的醫(yī)保目錄都還尚未統(tǒng)一，要形成全國性的解決方案不太現實。加上目前醫(yī)保目錄的制定權限還在醫(yī)保管理部門，如果該權限不能下放或者拆解給各商保公司，PBM也注定只能限定在小規(guī)模內發(fā)展。

相較于遇到的實際問題，也有業(yè)內人士在行業(yè)環(huán)境中看到了利好。晟睿醫(yī)藥咨詢的高級合伙人陸晟就對動脈網記者表示，醫(yī)?；痖L期收支倒掛的情況使得管理部門在嘗試多樣化的控費措施，其中就包括引入第三方服務公司（TPA）及和商保合作的方式。

他指出，醫(yī)保商保合作方面，上海2015年開始嘗試用醫(yī)保個人賬戶結余資金購買商業(yè)保險，并以病種劃定補助金額的做法；去年安徽25個縣市也啟動了商業(yè)保險公司經辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷補償、結算的做法。

但是，目前商保在健康險或醫(yī)療險方面存一些不足，包括產品種類匱乏、核保理賠效率低下、缺乏專業(yè)醫(yī)療數據等，而這些恰恰是PBM的發(fā)力點。

PBM除了參與醫(yī)保基金管理之外，還可以和商保公司合作，為其提供險種設計、理賠流程優(yōu)化、醫(yī)療專業(yè)數據支撐等專業(yè)服務，這也是美國PBM業(yè)務得以發(fā)展的基礎。

另外，曾有研究機構注意到，醫(yī)藥零售是PBM公司除醫(yī)?？刭M收入之外主要的營收來源。以ESI為例，其2013年年度收入1041億美元，其中僅有12.31億美元來自服務收費，其余1028億美元均為藥品流通環(huán)節(jié)的收入。

而這也給國內有志于開展PBM業(yè)務的相關公司提供了商業(yè)模式上更多的可能性，如果醫(yī)藥流通、零售相關公司開始布局PBM業(yè)務，或者選擇與已有基礎的PBM公司合作，則可在一定程度上增加PBM業(yè)務的造血能力，確保其能夠落地。

綜合來看，PBM在中國不乏行業(yè)土壤。相關公司應該從臨床數據、處方目錄等角度入手做好基礎工作再尋求與醫(yī)保、商保更充分的合作，并由醫(yī)藥零售找到營收突破口，完善從支付端到患者端的多層次服務。