【變遷】藥房托管今昔對(duì)比：有哪些差別？如何影響藥品市場(chǎng)格局？
日期：2017/5/15
在藥占比、零加成等新政策的影響下，藥房托管很可能是一種過(guò)渡措施，一步步將公立醫(yī)院門(mén)診藥房的藥品市場(chǎng)份額轉(zhuǎn)移到零售藥店。
5月5日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，要求“2017年9月底前全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）”。公立醫(yī)院門(mén)診藥房開(kāi)始成為成本中心，公立醫(yī)院為了降低成本和增加收入，地方政府為了減輕財(cái)政壓力，可以選擇的應(yīng)對(duì)策略和政策手段要么是取消門(mén)診藥房，要么是藥房托管。而2月9日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》明確“具備條件的可探索將門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離”。這也就意味著藥房托管成為未來(lái)的必然趨勢(shì)。
藥房托管隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的演進(jìn)而變化，但今天的藥房托管不同于2001年的藥房托管，因?yàn)閮烧咚幍恼攮h(huán)境差別比較大，藥房托管的起因和政策前提存在差別。這些差別影響了未來(lái)藥品市場(chǎng)的格局。
首先，起因和政策前提不同。2001-2008年進(jìn)行的藥房托管很大程度上是政府主導(dǎo)下的政策嘗試，當(dāng)時(shí)公立醫(yī)院藥占比超過(guò)50%，藥品加成存在，也就是在利益分配明顯偏向公立醫(yī)院的情況下進(jìn)行的改革，藥房托管成功的可能性也就不會(huì)大。而2009年開(kāi)始的醫(yī)藥分開(kāi)政策相對(duì)穩(wěn)健，步步推進(jìn)，藥占比和零加成政策目標(biāo)是改變利益分配格局，從而反向倒逼公立醫(yī)院改革門(mén)診藥房，這種情況下進(jìn)行的藥房托管很可能只是暫時(shí)的過(guò)渡措施，長(zhǎng)期的走向則是門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。
其次，托管模式存在差異。2001-2008年期間進(jìn)行的藥房托管產(chǎn)生了三種模式：①藥學(xué)人員歸醫(yī)院管理模式，這種模式的代表是三九集團(tuán)。醫(yī)院藥房所有權(quán)、人事權(quán)歸醫(yī)院負(fù)責(zé)，經(jīng)營(yíng)權(quán)、管理權(quán)、員工考核和績(jī)效歸企業(yè)負(fù)責(zé)，企業(yè)需要保證醫(yī)院不低于加成的利潤(rùn)。②藥學(xué)人員歸企業(yè)管理模式，這種模式的代表是南京醫(yī)藥股份有限公司。其與第一種模式的區(qū)別在于藥房產(chǎn)權(quán)不變、藥劑科職能不變、藥學(xué)人員身份不變，日常管理交給企業(yè)，企業(yè)保證醫(yī)院的利潤(rùn)。③藥學(xué)人員歸政府管理模式，這種模式的代表是安徽蕪湖。醫(yī)院藥劑人員的人事、工資等關(guān)系全部劃轉(zhuǎn)到政府管理的藥管中心，由藥管中心進(jìn)行勞務(wù)派遣到公立醫(yī)院藥房。
而2015年之后出現(xiàn)的藥房托管主要圍繞“剝離門(mén)診藥房”的程度出現(xiàn)了三種模式：①門(mén)診藥房在醫(yī)院里面，委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)（流通或零售）管理。這與2001-2008年的藥房托管第一種模式和第二種模式相似。②門(mén)診藥房從形式上剝離到院外藥房，但是利益控制仍然歸醫(yī)院，也就是醫(yī)院控制收費(fèi)環(huán)節(jié)，院外藥房負(fù)責(zé)發(fā)藥。③門(mén)診藥房從形式上剝離到醫(yī)院辦藥店。這三種模式雖然不是真正的醫(yī)藥分業(yè)，但是和日本、臺(tái)灣醫(yī)藥分業(yè)史上出現(xiàn)的門(mén)前店屬于一種模式，這也意味著藥房托管的未來(lái)是門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。
其一，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)將發(fā)生變化。從上述分析可知，現(xiàn)階段的藥房托管是醫(yī)藥分業(yè)的變通手段，最直接的影響是原來(lái)藥品市場(chǎng)公立醫(yī)院占70%、零售藥店占20%、基層基療機(jī)構(gòu)占10%的市場(chǎng)格局，將逐步演變?yōu)楣⑨t(yī)院占50%、零售藥店占40%、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占10%的市場(chǎng)格局。在過(guò)渡期會(huì)出現(xiàn)20%的藥品市場(chǎng)份額是藥房托管，這塊市場(chǎng)份額將隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的變化逐漸切分到零售藥店。
其二，藥房托管企業(yè)壟斷的爭(zhēng)議會(huì)一直持續(xù)。不管藥房托管有沒(méi)有進(jìn)行招標(biāo)，都會(huì)存在爭(zhēng)議，因?yàn)橥泄芎缶褪菍?duì)該醫(yī)院市場(chǎng)的壟斷。在這種情況下，失去市場(chǎng)的企業(yè)有可能會(huì)運(yùn)用《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》和《反壟斷法》進(jìn)行訴訟。所以，這20%的藥品市場(chǎng)份額的不確定性會(huì)比較大。
公立醫(yī)院改革下的藥房托管不同于以往的藥房托管，是在藥占比、零加成等新政策的影響下“舊瓶裝新酒”，并且很可能是一種過(guò)渡措施，這種過(guò)渡措施或一步一步將公立醫(yī)院門(mén)診藥房的藥品市場(chǎng)份額轉(zhuǎn)移到零售藥店。但在這一過(guò)程中，因?yàn)橛袎艛嗟南右?，參與藥房托管的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)也大大增大了，企業(yè)不僅要考慮短期的托管藥房的利益，更要考慮長(zhǎng)期的醫(yī)藥分業(yè)后的利益。
1997年：《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出:“醫(yī)療收支和藥品收支實(shí)行分開(kāi)核算、分別管理”。
2000年：國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅”。作為對(duì)此政策的回應(yīng)，2001年：廣西柳州七家醫(yī)院托管給三九集團(tuán)，三九集團(tuán)因此設(shè)立了“藥房產(chǎn)業(yè)部”。此后，山東青島、青海西寧、湖北省婦幼保健院涂家?guī)X門(mén)診部、上海海江醫(yī)院、南京市二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、安徽蕪湖等都相繼進(jìn)行了改革，要么以失敗告終，要么因?yàn)?009年開(kāi)始的新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而終止?？傊幏客泄茇灤┝俗?000年開(kāi)始的這次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的始終，是政府推動(dòng)下的醫(yī)藥分業(yè)嘗試。
2009年：《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》發(fā)布，新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)。該意見(jiàn)沒(méi)有像2000年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件那樣明確提出“把醫(yī)院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)”，只是提到了“推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)”。
從2009年到2015年改革重點(diǎn)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2015年：國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出2017年底試點(diǎn)公立醫(yī)院藥占比降到30%，降低公立醫(yī)院門(mén)診藥房移出醫(yī)院的阻力。隨后，藥品零加成也開(kāi)始逐步推廣。
2017年5月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，要求“2017年9月底前全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）”。
在藥占比、零加成等新政策的影響下，藥房托管很可能是一種過(guò)渡措施，一步步將公立醫(yī)院門(mén)診藥房的藥品市場(chǎng)份額轉(zhuǎn)移到零售藥店。
5月5日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，要求“2017年9月底前全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）”。公立醫(yī)院門(mén)診藥房開(kāi)始成為成本中心，公立醫(yī)院為了降低成本和增加收入，地方政府為了減輕財(cái)政壓力，可以選擇的應(yīng)對(duì)策略和政策手段要么是取消門(mén)診藥房，要么是藥房托管。而2月9日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》明確“具備條件的可探索將門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離”。這也就意味著藥房托管成為未來(lái)的必然趨勢(shì)。
藥房托管隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的演進(jìn)而變化，但今天的藥房托管不同于2001年的藥房托管，因?yàn)閮烧咚幍恼攮h(huán)境差別比較大，藥房托管的起因和政策前提存在差別。這些差別影響了未來(lái)藥品市場(chǎng)的格局。
首先，起因和政策前提不同。2001-2008年進(jìn)行的藥房托管很大程度上是政府主導(dǎo)下的政策嘗試，當(dāng)時(shí)公立醫(yī)院藥占比超過(guò)50%，藥品加成存在，也就是在利益分配明顯偏向公立醫(yī)院的情況下進(jìn)行的改革，藥房托管成功的可能性也就不會(huì)大。而2009年開(kāi)始的醫(yī)藥分開(kāi)政策相對(duì)穩(wěn)健，步步推進(jìn)，藥占比和零加成政策目標(biāo)是改變利益分配格局，從而反向倒逼公立醫(yī)院改革門(mén)診藥房，這種情況下進(jìn)行的藥房托管很可能只是暫時(shí)的過(guò)渡措施，長(zhǎng)期的走向則是門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。
其次，托管模式存在差異。2001-2008年期間進(jìn)行的藥房托管產(chǎn)生了三種模式：①藥學(xué)人員歸醫(yī)院管理模式，這種模式的代表是三九集團(tuán)。醫(yī)院藥房所有權(quán)、人事權(quán)歸醫(yī)院負(fù)責(zé)，經(jīng)營(yíng)權(quán)、管理權(quán)、員工考核和績(jī)效歸企業(yè)負(fù)責(zé)，企業(yè)需要保證醫(yī)院不低于加成的利潤(rùn)。②藥學(xué)人員歸企業(yè)管理模式，這種模式的代表是南京醫(yī)藥股份有限公司。其與第一種模式的區(qū)別在于藥房產(chǎn)權(quán)不變、藥劑科職能不變、藥學(xué)人員身份不變，日常管理交給企業(yè)，企業(yè)保證醫(yī)院的利潤(rùn)。③藥學(xué)人員歸政府管理模式，這種模式的代表是安徽蕪湖。醫(yī)院藥劑人員的人事、工資等關(guān)系全部劃轉(zhuǎn)到政府管理的藥管中心，由藥管中心進(jìn)行勞務(wù)派遣到公立醫(yī)院藥房。
而2015年之后出現(xiàn)的藥房托管主要圍繞“剝離門(mén)診藥房”的程度出現(xiàn)了三種模式：①門(mén)診藥房在醫(yī)院里面，委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)（流通或零售）管理。這與2001-2008年的藥房托管第一種模式和第二種模式相似。②門(mén)診藥房從形式上剝離到院外藥房，但是利益控制仍然歸醫(yī)院，也就是醫(yī)院控制收費(fèi)環(huán)節(jié)，院外藥房負(fù)責(zé)發(fā)藥。③門(mén)診藥房從形式上剝離到醫(yī)院辦藥店。這三種模式雖然不是真正的醫(yī)藥分業(yè)，但是和日本、臺(tái)灣醫(yī)藥分業(yè)史上出現(xiàn)的門(mén)前店屬于一種模式，這也意味著藥房托管的未來(lái)是門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。
其一，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)將發(fā)生變化。從上述分析可知，現(xiàn)階段的藥房托管是醫(yī)藥分業(yè)的變通手段，最直接的影響是原來(lái)藥品市場(chǎng)公立醫(yī)院占70%、零售藥店占20%、基層基療機(jī)構(gòu)占10%的市場(chǎng)格局，將逐步演變?yōu)楣⑨t(yī)院占50%、零售藥店占40%、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占10%的市場(chǎng)格局。在過(guò)渡期會(huì)出現(xiàn)20%的藥品市場(chǎng)份額是藥房托管，這塊市場(chǎng)份額將隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的變化逐漸切分到零售藥店。
其二，藥房托管企業(yè)壟斷的爭(zhēng)議會(huì)一直持續(xù)。不管藥房托管有沒(méi)有進(jìn)行招標(biāo)，都會(huì)存在爭(zhēng)議，因?yàn)橥泄芎缶褪菍?duì)該醫(yī)院市場(chǎng)的壟斷。在這種情況下，失去市場(chǎng)的企業(yè)有可能會(huì)運(yùn)用《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》和《反壟斷法》進(jìn)行訴訟。所以，這20%的藥品市場(chǎng)份額的不確定性會(huì)比較大。
公立醫(yī)院改革下的藥房托管不同于以往的藥房托管，是在藥占比、零加成等新政策的影響下“舊瓶裝新酒”，并且很可能是一種過(guò)渡措施，這種過(guò)渡措施或一步一步將公立醫(yī)院門(mén)診藥房的藥品市場(chǎng)份額轉(zhuǎn)移到零售藥店。但在這一過(guò)程中，因?yàn)橛袎艛嗟南右?，參與藥房托管的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)也大大增大了，企業(yè)不僅要考慮短期的托管藥房的利益，更要考慮長(zhǎng)期的醫(yī)藥分業(yè)后的利益。
1997年：《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出:“醫(yī)療收支和藥品收支實(shí)行分開(kāi)核算、分別管理”。
2000年：國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅”。作為對(duì)此政策的回應(yīng)，2001年：廣西柳州七家醫(yī)院托管給三九集團(tuán)，三九集團(tuán)因此設(shè)立了“藥房產(chǎn)業(yè)部”。此后，山東青島、青海西寧、湖北省婦幼保健院涂家?guī)X門(mén)診部、上海海江醫(yī)院、南京市二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、安徽蕪湖等都相繼進(jìn)行了改革，要么以失敗告終，要么因?yàn)?009年開(kāi)始的新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而終止?？傊?，藥房托管貫穿了自2000年開(kāi)始的這次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的始終，是政府推動(dòng)下的醫(yī)藥分業(yè)嘗試。
2009年：《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》發(fā)布，新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)。該意見(jiàn)沒(méi)有像2000年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件那樣明確提出“把醫(yī)院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)”，只是提到了“推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)”。
從2009年到2015年改革重點(diǎn)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2015年：國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出2017年底試點(diǎn)公立醫(yī)院藥占比降到30%，降低公立醫(yī)院門(mén)診藥房移出醫(yī)院的阻力。隨后，藥品零加成也開(kāi)始逐步推廣。
2017年5月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，要求“2017年9月底前全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）”。
信息來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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