深圳藥品反壟斷案與美國(guó)GPO
日期：2017/4/12
鐘洲
破除藥價(jià)虛高是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革的主要內(nèi)容，近年來，各級(jí)有關(guān)部門積極探索出國(guó)家談判、雙信封、集團(tuán)采購(gòu)等藥品價(jià)格改革方案。相比較而言，借鑒美國(guó)醫(yī)療GPO（Group Purchase Organization）的集團(tuán)采購(gòu)模式一直面臨較多非議，其主要原因在于，集團(tuán)采購(gòu)的本質(zhì)是通過集合下游訂單的方式提高議價(jià)能力，這就使得集團(tuán)采購(gòu)很容易涉及橫向協(xié)議、獨(dú)家交易、限定交易等反壟斷問題。4月7日，國(guó)家發(fā)改委公布的《深圳市衛(wèi)計(jì)委承諾糾正公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)改革試點(diǎn)中濫用行政權(quán)力排除限制競(jìng)爭(zhēng)行為》即明確指出，深圳市衛(wèi)計(jì)委在推行公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)改革試點(diǎn)過程中存在違反《反壟斷法》第八條“行政機(jī)關(guān)和法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織不得濫用行政權(quán)力，排除、限制競(jìng)爭(zhēng)”、第三十二條“行政機(jī)關(guān)不得濫用行政權(quán)力，限定或者變相限定單位或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)、購(gòu)買、使用其指定的經(jīng)營(yíng)者提供的商品”等規(guī)定的濫用行政權(quán)力行為。
值得注意的是，該案是執(zhí)法機(jī)構(gòu)首次對(duì)改革試點(diǎn)中涉及的行政壟斷問題提出挑戰(zhàn)。一個(gè)有趣的問題在于，作為改革的參考系，美國(guó)醫(yī)療GPO是如何解決、防范其潛在的反競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)議？深圳醫(yī)療GPO與其美國(guó)參考系有何區(qū)別？在改革過程中，我們借鑒了什么，沒有借鑒什么？在下文中，本文試圖基于公開資料就美國(guó)醫(yī)療GPO與國(guó)內(nèi)藥品集團(tuán)采購(gòu)不同改革方案的基本情況作介紹與對(duì)比；就美國(guó)醫(yī)療GPO及執(zhí)法機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療GPO潛在的反壟斷問題作初步探討。
一、美國(guó)醫(yī)療GPO的基本情況
在美國(guó)，GPO是一個(gè)采購(gòu)中介商，代表會(huì)員醫(yī)院與生產(chǎn)商、分銷商及其他供應(yīng)商進(jìn)行談判，利用組織內(nèi)部會(huì)員的集體購(gòu)買力，通過從供應(yīng)商獲得折扣的方式幫助各會(huì)員降低采購(gòu)成本。美國(guó)醫(yī)療GPO的歷史可追溯至20世紀(jì)初期，但直到20世紀(jì)70年代起，隨著醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲及保險(xiǎn)償付比例的下降， GPO才開始迅速發(fā)展。 筆者認(rèn)為，美國(guó)醫(yī)療GPO有以下突出特點(diǎn)：
第一，美國(guó)醫(yī)療GPO一般采取會(huì)員制，醫(yī)院可以自主加入一家或多家醫(yī)療GPO，可以通過GPO進(jìn)行采購(gòu)，也可以自行尋找供應(yīng)商供貨。 據(jù)美國(guó)衛(wèi)生工業(yè)團(tuán)購(gòu)組織協(xié)會(huì)（Health Industry Group Purchasing Association)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，整體而言，當(dāng)前超過96%的美國(guó)醫(yī)院參與各類醫(yī)療GPO，72%的醫(yī)院采購(gòu)是通過GPO實(shí)現(xiàn)的。平均而言，醫(yī)院使用的每個(gè)產(chǎn)品通過至少兩個(gè)，一般四個(gè)醫(yī)療GPO來獲得較低的采購(gòu)價(jià)格。特別的，筆者并未查詢到有醫(yī)療GPO對(duì)會(huì)員的藥品配送進(jìn)行限制，即便醫(yī)療GPO對(duì)會(huì)員構(gòu)成類似限制，如果醫(yī)院認(rèn)為該限制不合理，它也可以放棄通過該渠道購(gòu)買產(chǎn)品或服務(wù)，或轉(zhuǎn)向其他醫(yī)療GPO。
第二，美國(guó)醫(yī)療GPO一般不直接購(gòu)買產(chǎn)品，而僅根據(jù)其會(huì)員的采購(gòu)需求，代表會(huì)員與供應(yīng)商進(jìn)行采購(gòu)談判。醫(yī)療GPO的主要收入來自于供應(yīng)商支付的管理費(fèi)，美國(guó)衛(wèi)生福利署（ Department of Health and Human Services） 要求管理費(fèi)必須在GPO與其成員醫(yī)院之間達(dá)成一致并且完全公開透明。GPO與成員醫(yī)院簽訂的協(xié)議必須聲明這些費(fèi)用將不能高于購(gòu)買費(fèi)用的3％，或者在簽訂合同前書面公開每家 GPO 要繳納的具體費(fèi)用或最高費(fèi)用，同時(shí)每年要以書面形式公開他們向供應(yīng)商所要的費(fèi)用。除用于維持GPO的日常運(yùn)營(yíng)外，多余的管理費(fèi)用常常分配給成員醫(yī)院。1986 年修訂的《美國(guó)社會(huì)安全法案》允許了這種特殊的“回扣”方式。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生工業(yè)團(tuán)購(gòu)組織協(xié)會(huì)估計(jì)，整體上美國(guó)醫(yī)療GPO大約為會(huì)員降低了10%-15%的采購(gòu)成本。
第三，各級(jí)政府一般不會(huì)對(duì) GPO的準(zhǔn)入與覆蓋對(duì)象進(jìn)行限制。當(dāng)前美國(guó)范圍內(nèi)共有 2000 多家醫(yī)療 GPO，覆蓋醫(yī)院使用的幾乎所有產(chǎn)品，包括藥品、醫(yī)療器械、手術(shù)耗材、辦公用品、膳食等等。其中，有些醫(yī)療GPO覆蓋各種類型的藥品、服務(wù)，有些只采購(gòu)特定產(chǎn)品，服務(wù)特定對(duì)象。需要指出的是，中介服務(wù)的規(guī)模特性使得美國(guó)醫(yī)療GPO行業(yè)集中度較高，根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生工業(yè)團(tuán)購(gòu)組織協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，排名前7位的醫(yī)療GPO 占整個(gè)美國(guó)醫(yī)療GPO采購(gòu)總額的85%，其中最大的 Novation 和 Premier 2 家所占份額甚至可以達(dá)到的總量的 60%，合計(jì)超過300億美金。
二、我國(guó)藥品集團(tuán)采購(gòu)的發(fā)展與特點(diǎn)
就我國(guó)而言，早期藥品價(jià)格改革的“閔行模式”與“蕪湖模式”是地方衛(wèi)計(jì)委借鑒美國(guó)醫(yī)療GPO進(jìn)行醫(yī)改的雛形。“閔行模式”始于2005年，其特點(diǎn)是“一品一規(guī)一廠一配送”，一方面以行政手段整合轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院采購(gòu)需求，以單一貨源與品規(guī)承諾換取企業(yè)讓利，另一方面則通過單一的配送外包來補(bǔ)償公立醫(yī)院?！笆徍Ｊ健笔加?008年，其特點(diǎn)是蕪湖將公立醫(yī)藥藥品采購(gòu)權(quán)統(tǒng)一至市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心，由該中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)公立醫(yī)院藥品的招標(biāo)、采購(gòu)、管理。近年來，一些企業(yè)亦嘗試探索針對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)院的GPO平臺(tái)，但在公立醫(yī)院銷售占藥品零售總額80%～90%，且公立醫(yī)院藥品采購(gòu)必須經(jīng)過省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)，不允許進(jìn)行二次議價(jià)的現(xiàn)實(shí)情況下，這些平臺(tái)并未獲得較好的發(fā)展。
滬深兩個(gè)改革先鋒城市在2015-2016年藥品采購(gòu)試點(diǎn)引入集團(tuán)采購(gòu)模式真正引發(fā)社會(huì)對(duì)醫(yī)療GPO的關(guān)注。就上海而言，在《上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》中，上海市發(fā)改委明確指出在實(shí)施2014年“帶量采購(gòu)”試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，“借鑒國(guó)外藥品集團(tuán)采購(gòu)組織（GPO）通行做法，選擇部分醫(yī)保目錄范圍內(nèi)未實(shí)施集中招標(biāo)的品種和自費(fèi)藥品，推進(jìn)藥品集團(tuán)采購(gòu)模式和醫(yī)藥分開改革...2015年，在華山醫(yī)院北院、瑞金醫(yī)院北院、仁濟(jì)醫(yī)院南院、市六醫(yī)院東院4家郊區(qū)新院探索GPO，后續(xù)將可能在條件成熟的區(qū)縣進(jìn)一步開展試點(diǎn)?！痹趯?shí)踐中，上海醫(yī)療GPO通過醫(yī)改辦指導(dǎo)的上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心這一第三方非盈利組織實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)已完成了首批抗微生物藥品的集團(tuán)采購(gòu)。這一在現(xiàn)有省級(jí)藥品招標(biāo)體系外從小范圍試點(diǎn)規(guī)避了二次議價(jià)等敏感問題，但也因?yàn)樵u(píng)審不透明、要求在執(zhí)行GPO工作同時(shí)推行兩票制等問題招受限制競(jìng)爭(zhēng)的爭(zhēng)議。
相比較而言，深圳醫(yī)療GPO的改革方案被認(rèn)為更為激進(jìn)。2016年5月，深圳市發(fā)布《深圳市公立醫(yī)院藥品供應(yīng)保障制度改革實(shí)施方案(征求意見稿)》,指出發(fā)展堅(jiān)持政府引導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)的藥品集中采購(gòu)模式，目標(biāo)為公立醫(yī)院藥品供應(yīng)綜合成本降低30%以上,藥占比降到25%以內(nèi)的硬性指標(biāo)。7月，深圳市衛(wèi)計(jì)委印發(fā)公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)目錄的編制、規(guī)范集團(tuán)采購(gòu)組織的遴選以及規(guī)范集團(tuán)采購(gòu)行為作出具體規(guī)定的兩法一規(guī)，并于8月遴選深圳海王集團(tuán)下屬子公司“全藥網(wǎng)”為其醫(yī)療GPO。 從實(shí)踐來看，相比美國(guó)醫(yī)療GPO，深圳醫(yī)療GPO有以下特點(diǎn)：
一是從發(fā)改委的簡(jiǎn)報(bào)來看，深圳市衛(wèi)計(jì)委限定深圳市所有公立醫(yī)院只能通過全藥網(wǎng)藥業(yè)，不能選擇其他具備條件的集團(tuán)采購(gòu)組織，也不能在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)。變相限定藥品生產(chǎn)企業(yè)只能通過全藥網(wǎng)藥業(yè)向深圳市公立醫(yī)院銷售目錄內(nèi)藥品，不能通過省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)銷售。限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定。而這些行為是較為明確地違反第三十二條“行政機(jī)關(guān)不得濫用行政權(quán)力，限定或者變相限定單位或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)、購(gòu)買、使用其指定的經(jīng)營(yíng)者提供的商品”的。
二是且醫(yī)療GPO是具備GSP證書與藥品互聯(lián)網(wǎng)供應(yīng)平臺(tái)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)直接參與藥品采購(gòu)，且醫(yī)療GPO的主要股東是藥品生產(chǎn)企業(yè)，而不是僅僅作為一個(gè)第三方的中介機(jī)構(gòu)。事實(shí)上，這也是深圳醫(yī)療GPO在醫(yī)藥領(lǐng)域面臨較多爭(zhēng)議的主要原因。
三是在醫(yī)療GPO遴選中要求明確的控費(fèi)目標(biāo)，在《深圳市公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)組織遴選公告》中，深圳市衛(wèi)計(jì)委明確要求醫(yī)療GPO承諾藥品總費(fèi)用比2015年下降30%以上。拋開藥品采購(gòu)是否屬于政府采購(gòu)，是否可以采用遴選方式的爭(zhēng)議，一個(gè)值得探討的問題是，僅就這種附帶改革承諾的限制競(jìng)爭(zhēng)行為能否為反壟斷法豁免？私以為答案是否定的，單純的價(jià)格下降并不意外著最終消費(fèi)者因此受益，這種并未經(jīng)過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)檢驗(yàn)的價(jià)格下降很可能伴隨著產(chǎn)量下降、質(zhì)量降低、研發(fā)費(fèi)用減少等問題,而最終可能影響到患者的利益。限于篇幅與個(gè)人能力，筆者無意對(duì)該問題作深入探討，謹(jǐn)希望借美國(guó)GPO對(duì)相關(guān)問題的探討作拋磚引玉。
三、美國(guó)GPO與反壟斷
如前文所述，醫(yī)療GPO的本質(zhì)是通過集合下游訂單的方式提高議價(jià)能力，這就使得它很容易涉及橫向協(xié)議、獨(dú)家交易、限定交易等反壟斷問題。但另一方面，醫(yī)療GPO又可以降低藥品價(jià)格，并可能使得消費(fèi)者收益，那么，如何進(jìn)行相應(yīng)的權(quán)衡？
執(zhí)法機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療GPO的意見主要體現(xiàn)在DOJ 和 FTC聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療保健領(lǐng)域反壟斷執(zhí)法聲明》，在該聲明中，執(zhí)法機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療GPO潛在的問題在于：1）醫(yī)療GPO占據(jù)了產(chǎn)品或服務(wù)的較大份額銷售，使得醫(yī)療GPO可以在采購(gòu)中有效地運(yùn)用其市場(chǎng)力量，2）具有競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的經(jīng)營(yíng)者通過醫(yī)療GPO實(shí)現(xiàn)的采購(gòu)量占其各自總采購(gòu)量的較大份額，并可通過醫(yī)療GPO實(shí)現(xiàn)價(jià)格固定或其他限制競(jìng)爭(zhēng)的行為。但執(zhí)法機(jī)構(gòu)亦提出與采購(gòu)份額相關(guān)的兩類安全港，其一是如果醫(yī)療GPO采購(gòu)某一產(chǎn)品或服務(wù)不超過相關(guān)市場(chǎng)的35%，那么一般可認(rèn)為醫(yī)療GPO沒有能力迫使相應(yīng)產(chǎn)品或服務(wù)的價(jià)格低于競(jìng)爭(zhēng)性價(jià)格水平。其二是如何通過醫(yī)療 GPO 采購(gòu)的金額低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有采購(gòu)總額的20%，那么一般可認(rèn)為醫(yī)療GPO不會(huì)產(chǎn)生價(jià)格固定或獨(dú)家交易等排他行為。在此之外，執(zhí)法機(jī)構(gòu)亦提出與費(fèi)用相關(guān)的反壟斷安全港。從反壟斷案件來看，根據(jù)美國(guó)政府問責(zé)局（Government Accountability Office）的一份報(bào)告，2004－2012年，F(xiàn)TC沒有針對(duì)醫(yī)療GPO的案件，而DOJ僅有一起擠壓短期護(hù)工價(jià)格的醫(yī)療GPO的案件。
在醫(yī)療GPO的具體的采購(gòu)產(chǎn)品中，為了獲得更好的交易條件，有些醫(yī)療GPO只選擇一家（一般為最低價(jià)中標(biāo)企業(yè)）企業(yè)為所有會(huì)員醫(yī)院提供藥品，有些醫(yī)療GPO協(xié)議為承諾協(xié)議，類似我國(guó)的帶量采購(gòu)，采購(gòu)價(jià)格與采購(gòu)數(shù)量掛鉤，有些醫(yī)療GPO協(xié)議為捆綁銷售協(xié)議，即通過接受多個(gè)藥品捆綁以獲得捆綁折扣，還有些醫(yī)療GPO協(xié)議為長(zhǎng)期合約協(xié)議，即醫(yī)療GPO和供應(yīng)商訂立長(zhǎng)期供貨（一般5年以上）合同。為了規(guī)避相應(yīng)的反壟斷風(fēng)險(xiǎn)，類似的附條件供貨協(xié)議一般僅對(duì)醫(yī)療GPO構(gòu)成限制，但不會(huì)對(duì)會(huì)員醫(yī)院構(gòu)成限制，會(huì)員醫(yī)院依然可以選擇不通過GPO采購(gòu)而自行選擇供應(yīng)商。
四、后記
本文就國(guó)內(nèi)藥品集團(tuán)采購(gòu)改革的不同方案及其參考系－美國(guó)醫(yī)療GPO進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹與對(duì)比?？梢钥吹剑?dāng)前我國(guó)各藥品集團(tuán)采購(gòu)改革方案與其參考系事實(shí)上存在很大區(qū)別。 就當(dāng)前我國(guó)以政府主導(dǎo)為主的藥品集團(tuán)采購(gòu)遭受較多的爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為可以在一定程度上借鑒美國(guó)醫(yī)療GPO的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，借鑒國(guó)外的成熟經(jīng)驗(yàn)不代表應(yīng)該全盤接受，這是30多年來改革的共識(shí)之一,而深圳藥品集團(tuán)采購(gòu)案引出的一個(gè)深層次問題在于，在改革開放的早期階段，追趕型經(jīng)濟(jì)的基本屬性常常要求我們?yōu)榱颂囟ǖ母母锬繕?biāo)放棄市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)， 而在改革進(jìn)入深水區(qū)的當(dāng)下，為了改革而放棄市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)是否依然合理？如何處理改革的邊界，如何平衡公平競(jìng)爭(zhēng)審查與改革的潛在沖突？這值得我們作進(jìn)一步的研究。
信息來源：萬英會(huì)
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