醫(yī)保支付方式改革DRGs被熱棒，注意！不解決這個(gè)問(wèn)題會(huì)掉坑
日期：2017/4/6
DRGs作為未來(lái)最好的醫(yī)保支付方式，也是有條件才能奏效。假如醫(yī)?？傎M(fèi)用不足，“挑病人”就是必然現(xiàn)象。
相對(duì)于藥品醫(yī)保支付價(jià)的制定，各省的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案中，對(duì)于醫(yī)保支付方式改革更關(guān)注按病種付費(fèi)，其中按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）方式被多個(gè)省份提及。
根據(jù)衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)，2016年北京18家三級(jí)甲等醫(yī)院例行檢查運(yùn)用DRGs及部分縣醫(yī)院應(yīng)用DRGs進(jìn)行醫(yī)院評(píng)價(jià)，廣東、內(nèi)蒙古、江蘇、江西、四川、云南等6?。▍^(qū)）已經(jīng)開展了省內(nèi)醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析，搭建了DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)。由此可見，目前DRGs更多是作為醫(yī)院日常監(jiān)管與評(píng)價(jià)的一種方法在推行。
在醫(yī)保支付方式改革“預(yù)付制”的大趨勢(shì)下，DRGs被看作未來(lái)的一種比較科學(xué)的支付方式。那么，DRGs是否真能解決“預(yù)付費(fèi)”下醫(yī)院“挑輕病人、挑有利可圖病人”的痼疾？假如醫(yī)?？傎M(fèi)用不夠呢？
所謂按病種分組（DRGs）付費(fèi)，是一種打包付費(fèi)制度，目前已在美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)采用，可見這種付費(fèi)方式是國(guó)際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。
按病種分組（DRGs）付費(fèi)主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)。
實(shí)際上，北京在2011年已啟動(dòng)部分定點(diǎn)醫(yī)院開展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作，第一批試點(diǎn)醫(yī)院為北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院。從試點(diǎn)醫(yī)院可見，DRGs更多是在三級(jí)醫(yī)院中開展，主要涉及住院醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)工作，二級(jí)醫(yī)院可能只初步具備應(yīng)用DRGs的條件。
從2015年北京公布的全市二級(jí)以上醫(yī)院DRGs（疾病診斷相關(guān)組）評(píng)價(jià)結(jié)果中的2個(gè)重要指標(biāo)——“疑難疾病診治難度”（疾病難度系數(shù)CMI）和“治療疾病范圍廣度”（病歷覆蓋DRGs組數(shù)）可見，二級(jí)以上醫(yī)院的角色更多是解決疑難雜癥，特別是需要復(fù)雜手術(shù)的疾病，此類疾病往往需要住院，這基本與分級(jí)診療的目標(biāo)相一致。
回顧當(dāng)時(shí)北京DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的支付情況，參保人員支付部分包括住院起付線以下費(fèi)用、封頂線以上費(fèi)用、醫(yī)保制度內(nèi)規(guī)定個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；病種分組定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所支付醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的差額部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付。
北京當(dāng)時(shí)選擇了組內(nèi)差異較小、病例數(shù)量相對(duì)集中的108個(gè)病種組為試點(diǎn)病種范圍。如下表所示，北京2011年當(dāng)時(shí)制定的規(guī)則中，108個(gè)病種中無(wú)一病種的定額支付費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元，支付最高金額的DRGs是冠狀動(dòng)脈搭橋，不伴PTAC伴心導(dǎo)管操作，為9.48萬(wàn)元。定額支付標(biāo)準(zhǔn)主要集中在5千元至5萬(wàn)元之間。
平均住院天數(shù)方面，唯一住院25天以上的DRGs是大腦功能失調(diào)伴重要合并癥與伴隨病，標(biāo)準(zhǔn)為25.44天。平均住院天數(shù)主要集中在10天至20天之間，沒有住院5天以下的標(biāo)準(zhǔn)。
從北京2015年公布治療疾病范圍廣度排名可得，三級(jí)醫(yī)院目前在運(yùn)行的病歷覆蓋DRGs組數(shù)約為650組。
鑒于分級(jí)診療保障機(jī)制后續(xù)建立轉(zhuǎn)正審批等多種措施，預(yù)計(jì)住院10天以上預(yù)后良好的患者未來(lái)將會(huì)被轉(zhuǎn)診到縱向合作的醫(yī)聯(lián)體，以醫(yī)?？傤~付費(fèi)模式計(jì)算，其中很關(guān)鍵的一點(diǎn)就是對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線的流程建立，在《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案》中可見廣東在建立相關(guān)的配套措施。
鑒于DRGs需要的技術(shù)、需要的信息系統(tǒng)和一些標(biāo)準(zhǔn)成本及全成本核算等基礎(chǔ)性工作，短期全國(guó)推開較難，預(yù)計(jì)近期主要在北京、上海等具良好的信息系統(tǒng)和技術(shù)條件的大城市探索并作為未來(lái)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)。
若醫(yī)保總費(fèi)用不足，哪種方式下都會(huì)“挑病人”
對(duì)于住院服務(wù)，以往醫(yī)保支付方式是采取項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)將導(dǎo)致服務(wù)提供方就會(huì)盡量多提供價(jià)格定得相對(duì)較高的項(xiàng)目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務(wù)（“過(guò)度醫(yī)療”），而盡量少提供價(jià)格低的項(xiàng)目。而這也是出現(xiàn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的“價(jià)格扭曲”的根本原因，因此，僅僅控制藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是不夠的。
未來(lái)改革方式究竟采取總額預(yù)付還是DRGs目前仍未有明確定論，然而從“后付制”改為“預(yù)付制”的趨勢(shì)基本明確。
總額預(yù)付是一種典型的“預(yù)付制”，即在服務(wù)發(fā)生之前服務(wù)購(gòu)買方按照事先定下來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)（或者以一個(gè)機(jī)構(gòu)、或者以一個(gè)服務(wù)對(duì)象為測(cè)算單元）將相對(duì)固定的一筆經(jīng)費(fèi)撥付給服務(wù)的提供方。無(wú)論是按照一個(gè)機(jī)構(gòu)過(guò)去歷史上所發(fā)生的總成本為依據(jù)實(shí)行真正意義上的總額預(yù)付，還是實(shí)行“按人頭付費(fèi)”基礎(chǔ)上的總額預(yù)付（總額=人頭費(fèi)×人頭數(shù)），財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)都轉(zhuǎn)移到了服務(wù)的提供方。為了保證收支平衡，服務(wù)提供方就會(huì)有最大的動(dòng)力節(jié)約成本，甚至出現(xiàn)“挑選”患者、減少必要服務(wù)等問(wèn)題。
醫(yī)院一旦執(zhí)行疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）支付方式，若患者所患疾病有了明確診斷，服務(wù)購(gòu)買方就按照事先定下來(lái)的基于不同疾病診斷相關(guān)的成本分級(jí)分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（通常是按診斷相關(guān)組測(cè)算的全國(guó)或地區(qū)的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預(yù)付制，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)由服務(wù)的提供方和購(gòu)買方共同承擔(dān)。采取這種支付方式，由于是根據(jù)治療不同種類疾病的不同投入成本而設(shè)定不同的付費(fèi)額度，所以服務(wù)提供方雖然也會(huì)有動(dòng)力和壓力控制成本，但其節(jié)約成本的壓力不像總額預(yù)付情況下那么大，有效的監(jiān)管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現(xiàn)象，從而讓供方兼顧控制費(fèi)用和保證質(zhì)量。
目前不少地區(qū)的社保部門為了保證醫(yī)?；鸩弧按┑住倍鴮?duì)醫(yī)院采取低定額的次均費(fèi)用或年度總費(fèi)用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，很多醫(yī)院是上有政策下有對(duì)策，當(dāng)支出臨近控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（通常在每年的10月份左右），醫(yī)院就開始以醫(yī)保費(fèi)用不足推諉社保病人。由此可得，當(dāng)政策目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可預(yù)見采取總額預(yù)付不失為一種有效手段，但帶來(lái)的問(wèn)題則會(huì)是被監(jiān)測(cè)方敷衍應(yīng)對(duì)、服務(wù)不足。
而DRGs可以促使供方兼顧成本和質(zhì)量，并且DRGs的推行可以倒逼醫(yī)院為了獲得基于真實(shí)明確的診斷以及合理的成本測(cè)算的補(bǔ)償所必須開展的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑和信息化建設(shè)，反過(guò)來(lái)又會(huì)幫助支付方更加客觀、科學(xué)、精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)地調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施有效監(jiān)管。于是，衛(wèi)計(jì)委更傾向于住院服務(wù)是以按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）方式為基礎(chǔ)，以按項(xiàng)目付費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)方式為補(bǔ)充的新的復(fù)合型支付制度。
但是，無(wú)論是采取總額預(yù)付還是DRGs，非常關(guān)鍵一點(diǎn)就是——每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)可支配的醫(yī)?？傎M(fèi)用是否與人民日益增長(zhǎng)的臨床需求匹配。如果醫(yī)?？傎M(fèi)用不足，服務(wù)不足是必然的，那么DRGs的作用更多的就是促進(jìn)醫(yī)院管理層面和疾病治療信息化精細(xì)化了?！ ?/span>
當(dāng)藥品不再是收入而是成本，藥企必然承壓
2016年5月，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）中，提及使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。
衛(wèi)計(jì)委通過(guò)臨床診療數(shù)據(jù)規(guī)范化管理的“四統(tǒng)一”——統(tǒng)一病案首頁(yè)書寫規(guī)范、統(tǒng)一疾病分類編碼、統(tǒng)一手術(shù)操作編碼、統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)，推動(dòng)醫(yī)療信息在全行業(yè)互聯(lián)互通、無(wú)障礙應(yīng)用，這將為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革（DRGs）打下了基礎(chǔ)。
2016年10月，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》發(fā)布，其中醫(yī)療質(zhì)量管理工具就包括疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)，作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段。這意味DRGs將會(huì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，績(jī)效考核下將強(qiáng)有力地推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去執(zhí)行DRGs。
2016年12月，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，共1010個(gè)臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用，并要求通過(guò)臨床路徑合理測(cè)算單病種付費(fèi)、按疾病相關(guān)診斷組付費(fèi)（即DRGs付費(fèi)）等支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)支付方式改革。
從上述政策來(lái)看，國(guó)家正致力于推動(dòng)DRGs，目前執(zhí)行難度瓶頸暫時(shí)在臨床路徑的制定。
對(duì)于藥品企業(yè)而言，醫(yī)療服務(wù)支付價(jià)格的改革方向下，藥品將會(huì)成為成本而不再是收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇藥品將會(huì)越來(lái)越關(guān)注性價(jià)比（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素）。鑒于化學(xué)藥仿制藥往往可以參照國(guó)外的指南，急于證明自身在藥品處方中的臨床價(jià)值者，更多會(huì)是我國(guó)自主研發(fā)的新藥和中成藥。
信息來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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