又一個醫(yī)療控費(fèi)模式火了，到底行不行？
日期：2017/4/3
醫(yī)療控費(fèi)金華模式：醫(yī)保支付封頂 醫(yī)院超支自負(fù)
作者 | 徐毓才
來源 | 醫(yī)學(xué)界智庫
據(jù)今天（4月1日）《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》一篇《醫(yī)療控費(fèi)金華模式：醫(yī)保支付封頂醫(yī)院超支自負(fù)》文章透露，浙江金華在利用醫(yī)保支付制度改革實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制的道路上邁出了實(shí)質(zhì)性一步。筆者認(rèn)真研讀這篇文章，覺得這種金華控費(fèi)模式的核心有四步：
第一步是充分調(diào)動服務(wù)主體的積極性。他們?yōu)槊恳粋€病種設(shè)置醫(yī)保支付限額，實(shí)行“超支自負(fù)，結(jié)余歸己”，將控費(fèi)的緊箍咒套在醫(yī)院和醫(yī)生的頭上，使得實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的主體必須想辦法將費(fèi)用控制在限定額度內(nèi)。
第二步是確定付費(fèi)病組。按照國際通行標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)市區(qū)42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個付費(fèi)病組，這也是限額預(yù)付的前提。這里的疾病“打包”考慮了疾病診斷、病發(fā)癥合并癥、發(fā)生費(fèi)用、病人年齡等因素。
第三步是創(chuàng)立“點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法”。病組價(jià)格由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動態(tài)形成，即“點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法”。一是以全市上一年參保人員住院實(shí)際基金報(bào)銷額為基數(shù)，按照確定的增長率預(yù)算當(dāng)年基金總額。二是根據(jù)前18個月的醫(yī)院診療成本確定每個病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，確定的方法是用某一病組在所有醫(yī)院的平均費(fèi)用除以所有病組病例的平均費(fèi)用。三是確定各個醫(yī)院的成本系數(shù)，具體方法是用醫(yī)院某個病組的平均費(fèi)用除以所有醫(yī)院某病組的平均費(fèi)用。四是基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)與成本系數(shù)相乘，就是醫(yī)院收治某一病組病人所能獲得的點(diǎn)數(shù)。每個醫(yī)院的服務(wù)總量就通過點(diǎn)數(shù)和來反映。而所有醫(yī)院的點(diǎn)數(shù)和就是全市的服務(wù)總量。全市的點(diǎn)數(shù)和除以當(dāng)年基金支出預(yù)算，就是每個點(diǎn)的價(jià)值。每個點(diǎn)的價(jià)值再乘以該院的點(diǎn)數(shù)和，就是該院最終所能獲得的醫(yī)保基金。
第四步是引入點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制。為避免以體現(xiàn)服務(wù)總量的點(diǎn)數(shù)為基金分配，難以體現(xiàn)對規(guī)范醫(yī)療和院內(nèi)控費(fèi)效率的評價(jià)。金華引入了點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)保對質(zhì)量、滿意度、控費(fèi)等考核結(jié)果與點(diǎn)數(shù)核算直接掛鉤。如年度考核低于85分的，每低1分，就從總點(diǎn)數(shù)中扣除0.5%，作為激勵點(diǎn)數(shù)?？己私Y(jié)果高于90分的前三個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照服務(wù)點(diǎn)數(shù)權(quán)重比例分配激勵點(diǎn)數(shù)。金華“結(jié)余歸己”的優(yōu)勢在于它不需要組建醫(yī)聯(lián)體，而是通過類似工分制的“點(diǎn)數(shù)法”將各個醫(yī)院的工作量及費(fèi)用與醫(yī)?；鸫蟊P勾連起來，動態(tài)分配醫(yī)保基金。
金華這么做的實(shí)際效果還不錯。據(jù)媒體報(bào)道，改革從2016年7月1日啟動，運(yùn)行半年，試點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用增長率同比下降4個百分點(diǎn)。2016年金華市區(qū)社?；鹬С鲈鲩L率約為7.5%，與GDP發(fā)展水平相當(dāng)，較前三年平均增長率下降7.5%，與改革前比較，節(jié)約支出674萬元。改革后的2016年7月到12月，金華次均費(fèi)用基本實(shí)現(xiàn)零增長，部分試點(diǎn)醫(yī)院為負(fù)增長。從分組情況來看，214個DRGs組別費(fèi)用下降，總體降幅為16.58%。
但是并不是所有的改革都完美，金華的改革也一樣。醫(yī)院認(rèn)同控費(fèi)大方向，也認(rèn)為改革有助于醫(yī)院規(guī)范管理，但問題在于疾病分組的結(jié)果與臨床規(guī)范不符，不能完全體現(xiàn)醫(yī)院的成本。特別是血液科和重癥醫(yī)學(xué)科反應(yīng)較為強(qiáng)烈。
以筆者之見，各種醫(yī)保支付方式各有利弊，Drgs（疾病診斷相關(guān)組）是國際普遍認(rèn)同的一種比較好的付費(fèi)模式，但由于我國的醫(yī)院信息化建設(shè)、管理水平、各科室協(xié)調(diào)配合默契程度以及我國社會治理還不規(guī)范等因素的影響，比較難以大面積推廣。目前比較合適的就是“以按病種付費(fèi)為主”的多種支付方式并存的復(fù)合性付費(fèi)模式，逐步過渡到Drgs付費(fèi)模式，這也是國家醫(yī)保支付制度改革的方向。就目前情況看，也一直在鼓勵各地進(jìn)行積極探索。因此，不管金華市這一探索會不會走遠(yuǎn)，但做比不做強(qiáng)。起碼有以下幾點(diǎn)還是值得肯定的：一是控費(fèi)必須充分調(diào)動醫(yī)療服務(wù)主體的積極性，也就是醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，否則說再多都無用。二是根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極探索創(chuàng)新而且還制定了響應(yīng)的“調(diào)整機(jī)制”，效果初步顯現(xiàn)。
最后，再提三點(diǎn)建議：一是關(guān)于醫(yī)?？刭M(fèi)，醫(yī)保管理部門必須與醫(yī)院同心同向同力，在出臺政策前多傾聽醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理專家的意見，因?yàn)獒t(yī)療的專業(yè)性太強(qiáng)；二是作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把控費(fèi)的結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的薪酬掛鉤，多正激勵，少負(fù)激勵；三是再做控費(fèi)的同時，要迅速實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，做好騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接工作，大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的陽光收入，杜絕灰色收入，讓醫(yī)生真正心無旁騖的看病做學(xué)問，因病施治因病用藥，不會再處方時想著“錢”的問題，讓醫(yī)務(wù)人員過上體面的生活。
信息來源：醫(yī)學(xué)界智庫
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