兩票制對(duì)醫(yī)藥行業(yè)是喜是憂？
日期：2017/3/28
來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
 論壇專家：陳昊博士
華中科技大學(xué)，同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員，博士，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，執(zhí)業(yè)藥師，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)醫(yī)療保障專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。
兩票制對(duì)醫(yī)藥行業(yè)未來(lái)發(fā)展有何影響，是喜是憂，如何應(yīng)對(duì)？
在第三期“青年藥政論壇”現(xiàn)場(chǎng)，來(lái)自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊博士，結(jié)合對(duì)政策的系統(tǒng)研究，就兩票制政策制定、實(shí)施中涉及的相關(guān)問(wèn)題給出了自己的獨(dú)到分析與見(jiàn)解。
兩票制加營(yíng)改增有助于從源頭打擊商業(yè)賄賂
所謂兩票制，是指藥品從出廠到醫(yī)院只許開(kāi)兩次發(fā)票，一是從生產(chǎn)企業(yè)到流通商業(yè)，二是從流通商業(yè)開(kāi)到醫(yī)院。
以往我們的流通環(huán)節(jié)過(guò)多過(guò)濫，太多的人也包括醫(yī)生都參與了醫(yī)藥的價(jià)格分利（包括正常分利和不正常分利），壓縮分利環(huán)節(jié)是有利于降低虛高的價(jià)格；同時(shí)，隨著法規(guī)制度、技術(shù)環(huán)境與財(cái)稅環(huán)境不斷健全，企業(yè)必須更加謹(jǐn)慎面對(duì)違規(guī)成本的嚴(yán)重性。兩票制與營(yíng)改增、市場(chǎng)整治等的協(xié)同治理，并且助力從源頭打擊商業(yè)賄賂。
兩票制推動(dòng)配送向少數(shù)大型或區(qū)域龍頭商業(yè)集中
兩票制、營(yíng)改增、集中采購(gòu)等政策的本意在于消除過(guò)票商業(yè)的存在，減少商業(yè)賄賂和洗票空間，在客觀上促進(jìn)醫(yī)藥商業(yè)市場(chǎng)整合。目前，各省公立醫(yī)院藥品相繼出臺(tái)并實(shí)施集中采購(gòu)；已實(shí)施藥品集中采購(gòu)新政地區(qū)的中標(biāo)藥品價(jià)格大多大幅度下降，藥價(jià)虛高在一定程度上得以遏制；醫(yī)藥生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)中，大量依靠“掛靠”、“過(guò)票”方式生存并攫取不當(dāng)利益的醫(yī)藥代理自然人、大包商、小包商，在強(qiáng)化的行業(yè)監(jiān)管、商業(yè)賄賂整治和財(cái)稅規(guī)范化治理行動(dòng)中出局；大多數(shù)省份藥品生產(chǎn)流通呈現(xiàn)向規(guī)模化、集約化大型企業(yè)靠攏集中的態(tài)勢(shì)。
盡管存在對(duì)政府行政手段加速行業(yè)整合治理的質(zhì)疑，但也應(yīng)當(dāng)看到，長(zhǎng)期以來(lái)，“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制安排雖然在特定歷史階段促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)衛(wèi)事業(yè)快速發(fā)展，但也為“看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因，深化醫(yī)改選擇以改革公立醫(yī)院藥品采購(gòu)方式、整肅和重建醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序作為綜合醫(yī)改的切入點(diǎn)和突破口，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)“兩票制”壓縮過(guò)多和相對(duì)無(wú)序的商業(yè)流通環(huán)節(jié)，從宏觀上有利于社會(huì)總體福利，可以視作降低藥品流通成本、倒逼破除藥價(jià)虛高的有益探索，局部試點(diǎn)成效也顯現(xiàn)了這項(xiàng)改革措施的有效性與合理性。
兩票制對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響由工業(yè)向商業(yè)傳遞
1.對(duì)工業(yè)企業(yè)的影響：醫(yī)藥行業(yè)最根本的問(wèn)題在于工業(yè)源頭的流動(dòng)性出現(xiàn)問(wèn)題，工業(yè)問(wèn)題上兩票制做實(shí)了以后，生產(chǎn)企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)模式財(cái)稅處理、商務(wù)體系等需要轉(zhuǎn)型，進(jìn)而帶來(lái)商業(yè)營(yíng)銷(xiāo)的變化與影響影響流通方式和財(cái)務(wù)渠道等轉(zhuǎn)型。
2.對(duì)商業(yè)的影響：兩票制的這種影響是與當(dāng)前的招標(biāo)采購(gòu)、二次議價(jià)、大量采購(gòu)是一起發(fā)揮作用的，換言之，兩票制對(duì)我們這個(gè)行業(yè)最大的影響是對(duì)合規(guī)觀念的影響。兩票制認(rèn)定方法對(duì)產(chǎn)品渠道和分銷(xiāo)方式設(shè)置具有巨大影響；商業(yè)企業(yè)在市場(chǎng)格局中影響力發(fā)生變化，大型商業(yè)對(duì)市場(chǎng)上下游議價(jià)能力大幅增強(qiáng)。
3. 對(duì)公立醫(yī)院的影響：在“以市場(chǎng)機(jī)制作為配置資源的主要方式”的政策背景下，從國(guó)家十三五藥品安全規(guī)劃，到先行先試的兩票制經(jīng)驗(yàn)，藥品行業(yè)治理的經(jīng)驗(yàn)未來(lái)一定會(huì)推廣到更多的醫(yī)院，只要是涉及到公立醫(yī)院政策、改制等也都會(huì)涉及到兩票制。
兩票制是藥品流通業(yè)成熟治理的政策結(jié)果
在推進(jìn)法治建設(shè)、深入醫(yī)衛(wèi)體制改革、強(qiáng)化藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域監(jiān)管的政策背景下，藥品生產(chǎn)流通秩序不夠有序、藥價(jià)依然虛高、商業(yè)賄賂的生存土壤已減少，整個(gè)行業(yè)生態(tài)開(kāi)始逐步朝規(guī)范化、健康化和有序化轉(zhuǎn)型，醫(yī)藥行業(yè)價(jià)值鏈分配朝著正常方向邁進(jìn)。未來(lái)由兩票制甚至到一票制，將是市場(chǎng)機(jī)制有效地發(fā)揮作用、價(jià)值鏈分配合理化水到渠成的必然產(chǎn)物。
醫(yī)藥市場(chǎng)具有一定的特殊性，一定是政府在一定的干預(yù)下的市場(chǎng)，而不可能是一個(gè)完全放任自流的市場(chǎng)，這個(gè)情況下，政府總的思路是把標(biāo)準(zhǔn)提升，提供公開(kāi)、公平、公正的市場(chǎng)環(huán)境，在這個(gè)基礎(chǔ)上來(lái)發(fā)揮市場(chǎng)的機(jī)制去競(jìng)爭(zhēng)。日前公布的2017版醫(yī)保目錄就是一個(gè)很好的例證，尊重市場(chǎng)規(guī)則，建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和特殊藥品談判機(jī)制，引導(dǎo)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用。
兩票制與零差率及強(qiáng)化壟斷等問(wèn)題
在零差率推進(jìn)以后，最突出的問(wèn)題醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)沒(méi)有能夠同步調(diào)整？如果能夠同步調(diào)整，騰籠換鳥(niǎo)，沒(méi)有問(wèn)題，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極地把藥品收入轉(zhuǎn)為成本，引導(dǎo)合理用藥，相對(duì)用醫(yī)保支付方式和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整一系列的行為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尚未能同步調(diào)整到位，在這種情況下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)最現(xiàn)實(shí)的選擇當(dāng)然是選擇以采購(gòu)為名獲得收益的補(bǔ)償，維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，這是最現(xiàn)實(shí)的情況。此外，兩票制的存在促使商業(yè)最后都集中到大型商業(yè)集團(tuán)的導(dǎo)向，進(jìn)而有強(qiáng)化公立醫(yī)院在市場(chǎng)格局中的雙向壟斷地位與作用，也需政府有關(guān)部門(mén)研究相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)策略。
總之， 藥品流通體系治理總體方向就是保供給和合規(guī)化，促進(jìn)綜合醫(yī)改的不斷深入。短期內(nèi)仍然存在財(cái)務(wù)能力提升、營(yíng)銷(xiāo)方式能力提升去做一個(gè)妥善的轉(zhuǎn)型，未來(lái)醫(yī)藥行業(yè)在合法經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化行業(yè)自律和誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，把競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)品力的競(jìng)爭(zhēng)上，最終必然體現(xiàn)在國(guó)際慣例接軌的創(chuàng)新發(fā)展路徑上。
企業(yè)和行業(yè)人士應(yīng)該把自己的利益整合到為政府、為人民提供解決方案的過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)多方的共贏才是一個(gè)可持續(xù)的發(fā)展之路。
專家的上述觀點(diǎn)和分析，相信有助于大家對(duì)兩票制的理解，并思考政策對(duì)行業(yè)的影響。從政策試點(diǎn)到正式落地，兩票制可謂十年磨一劍，也列入了國(guó)家十三五藥品安全規(guī)劃和一系列綜合配套政策中，但對(duì)該政策的爭(zhēng)議也一直未斷。筆者在此為大家枚舉幾點(diǎn)：
政府以行政手段的干預(yù)市場(chǎng)雖可短時(shí)收效，但長(zhǎng)遠(yuǎn)看存在弊端；兩票制不能改變市場(chǎng)藥品構(gòu)成，反而是企業(yè)的財(cái)務(wù)處理能力決定著產(chǎn)品銷(xiāo)量；由于稅費(fèi)成本的增加，市場(chǎng)或?qū)⒈桓邇r(jià)和壟斷地位產(chǎn)品取代，眾多低價(jià)、平價(jià)藥要么提價(jià)，要么出局；市場(chǎng)受益者更集中在自營(yíng)大品牌，呈現(xiàn)特殊藥品高度壟斷等等。此種結(jié)果恐也有違政策制定者的目標(biāo)與初衷。
觀點(diǎn)各抒己見(jiàn)，也各有理?yè)?jù)。您的看法如何呢？希望您的專注與留言哦。
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為全面研究我國(guó)藥物政策，評(píng)估政策運(yùn)行的效果，引導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社于2016年定期舉辦青年藥政論壇（系列）。
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