【海外專稿】今天凌晨，特朗普醫(yī)療改革法案折戟國會
日期：2017/3/28
北京時間3月25日凌晨3點（美國當(dāng)?shù)貢r間3月24日15點)，特朗普政府遭遇今年年初上臺以來的最大挫折。在共和黨人占據(jù)多數(shù)的國會中，共和黨人廢除奧巴馬醫(yī)療的計劃再次受到重挫。特朗普政府力推的醫(yī)療改革法案，也就是《美國醫(yī)療法案》(American Health Care Act，AHCA)，因為眾多共和黨議員倒戈，法規(guī)草案距離通過預(yù)計尚缺10～15張支持選票。因此，除非法案本身接受重大修改，否則絕無可能獲得218票的立法院支持票數(shù)，共和黨領(lǐng)袖被迫取消原定于周五舉行的投票。眾議院議長，共和黨人保羅·萊恩對此發(fā)出哀嘆：“在可預(yù)見的未來，我們將被迫繼續(xù)忍受奧巴馬醫(yī)療?！?/span>
有關(guān)奧巴馬醫(yī)療的爭論從2010年該法案被奧巴馬總統(tǒng)簽署以來就從未停息。支持者將其稱為美國迄今為止最偉大的公共政策，該法案成功地將超過1000萬人納入醫(yī)療保險的覆蓋；反對者將該法案視為政府權(quán)力無序擴張的典型，他們認(rèn)為為確保小眾的“公平”終會犧牲美國整體經(jīng)濟效率，“全民醫(yī)?！焙汀罢庸茚t(yī)療”將使多數(shù)中產(chǎn)階級不堪重負(fù)，因此主張立即全面廢除奧巴馬醫(yī)療。在圍繞醫(yī)療改革的持續(xù)爭論中，美國醫(yī)療費用繼續(xù)攀升，醫(yī)療保險價格以每年30%的速度猛增，高價藥物丑聞層出不窮，衛(wèi)生領(lǐng)域的壟斷和整合趨勢似乎無法避免。在如此的危機中，本次共和黨強力推動的美國式衛(wèi)生體制改革的失敗，將共和黨黨內(nèi)的分裂暴露在世人面前，本次事件應(yīng)該能夠為其他國家的決策者提供一些啟示。
任何醫(yī)療改革必須面臨艱難的抉擇。政治家在面對選民時樂于做出不切實際的承諾，哪怕最后根本無法兌現(xiàn)。奧巴馬當(dāng)初在推動奧巴馬醫(yī)療時向選民保證，在該法案下大多數(shù)人將能夠繼續(xù)在原來的醫(yī)生處接受治療。結(jié)果數(shù)年后，政府鼓勵使用“窄網(wǎng)絡(luò)”保險控制價格，病人只能在有限的幾個醫(yī)療服務(wù)商處接受治療，這也成為政敵們攻擊奧巴馬醫(yī)療的實證之一。特朗普在競選時莊嚴(yán)承諾，他的醫(yī)療法案將取消強迫個人投保的規(guī)定，但是仍然將保存法案中受人歡迎的部分，比如年輕人可以享有父母醫(yī)療保險福利的規(guī)定。這些違背基本經(jīng)濟學(xué)常識的不負(fù)責(zé)任的言論在現(xiàn)實層面造成了非常惡劣的結(jié)果。
醫(yī)療改革的方案如同使用有限的材料打造一個社會保護傘，覆蓋的范圍擴大會帶來覆蓋力度的減少，也就是醫(yī)療福利的削減。強制保險公司必須提供基本醫(yī)療服務(wù)會造成保險價格的攀升，引起健康人棄保。即使最高法院支持使用經(jīng)濟手段強迫健康人購買保險，如同火箭般上升的醫(yī)療費用會導(dǎo)致政治上的危機。因此，醫(yī)療改革在初始階段就應(yīng)該有周密的計劃，明確哪些領(lǐng)域是可以承受失去的政治風(fēng)險，而哪些領(lǐng)域是必須保證的根本利益所在。以奧巴馬醫(yī)療為例，立法時的指向性非常明顯，也就是保證低收入人群的醫(yī)療可及性，因此，健康的年輕人群和多數(shù)中產(chǎn)階級需要做出犧牲。民主黨認(rèn)為，這樣的利益交換對他們是有利的。反觀此次共和黨的立法失敗，議員和行政長官為了迎合選民，在承諾減稅同時拒絕大幅度減少醫(yī)療福利覆蓋力度，因此，會在國會預(yù)算辦公室的負(fù)面報告公布后不知所措，接下來處處受制于人。
這次共和黨醫(yī)療法案的失敗是黨內(nèi)理念分歧的必然結(jié)果。盡管國會共和黨占據(jù)多數(shù)席位，但是特朗普版本的醫(yī)改計劃同時遭到黨內(nèi)右翼自由黨團(Freedom Caucus)和溫和派共和黨人的反對。保守共和黨人將這個法律草案輕蔑地叫做“奧巴馬醫(yī)療2.0”，認(rèn)為在廢除奧巴馬醫(yī)保的遺毒方面缺乏決定性的舉措。特別是政府補貼私人購買保險的設(shè)計，將會擴大政府的財政赤字，與奧巴馬政府沒有本質(zhì)的區(qū)別。另一方面，包括俄亥俄州州長和眾多溫和派議員在內(nèi)的眾多重量級共和黨官員擔(dān)心在廢除奧巴馬醫(yī)療的道路上走得過遠會嚴(yán)重影響在搖擺州的支持率。現(xiàn)有的醫(yī)保改革方案無法讓兩方滿意，而向其中一方妥協(xié)會導(dǎo)致另一方更強烈的不滿。盡管法案在最后階段共和黨領(lǐng)袖戲劇性地加入比如產(chǎn)后婦女獲得醫(yī)療服務(wù)條件等條款的修正案，試圖彌合分歧，但是共和黨的各方立場相左，雙方都拒絕妥協(xié)，法案投票只好無疾而終。
比共和黨內(nèi)分歧更加嚴(yán)重的是美國國內(nèi)的政見兩極分化。政治家出于短期選舉獲勝的考慮很容易通過抹黑反對者獲得鐵桿選民的支持。如果雙方都采取這種策略，長期來看會導(dǎo)致左派選民向趨向于自由化，右派選民則更加保守。自從奧巴馬醫(yī)療通過以來，超過60%的民主黨選民支持奧巴馬醫(yī)保，只有不到20%的共和黨選民支持。
一個法案的通過需要凝聚社會各界的共識，如果政治家繼續(xù)操縱民眾的觀點分裂，那么在可預(yù)見的未來很難有建設(shè)性的議案能夠獲得通過。共和黨與民主黨的立法合作也會成為不切實際的幻想。
從近三個月共和黨快馬加鞭的立法進程來看，黨內(nèi)缺乏綱領(lǐng)性的文件，有的只是一些空洞的口號。從共和黨衛(wèi)生領(lǐng)域最高長官的言論中可以看到，他在激烈批評現(xiàn)有的醫(yī)療政策以外并沒有富于創(chuàng)新性的公共政策議案。共和黨出于黨派傳統(tǒng)價值觀的局限，推動以”減包袱“為特征的政府開支縮減，倡導(dǎo)以市場手段激勵私營領(lǐng)域創(chuàng)新和充分競爭，鼓勵保險公司跨州售賣保險計劃。這些出自本黨意識形態(tài)而非現(xiàn)實需要的政策因為不顧醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)實基礎(chǔ)而完全缺乏實施的條件。近20年來，美國醫(yī)療領(lǐng)域，包括醫(yī)院、保險集團、醫(yī)生集團以及制藥公司都加快了兼并和整合的力度，因此，充分競爭無從談起。另外，聯(lián)邦政府層出不窮的監(jiān)管措施，盡管在一定程度上保證了醫(yī)療的安全有效性，但是無形中增加了經(jīng)營成本，降低了效率。
全盤市場化既不能充分增加分配效率，更無法解決社會公正和公平性的問題。特朗普在過去幾周的舉動徹底做實了他是一個“政治素人”的猜測。當(dāng)支持率降至低谷的特朗普，急切地需要通過醫(yī)療法案兌現(xiàn)他在選舉中的承諾，所以使用非常強硬的手段敲打不合作的共和黨議員。由于美國政治松散的組織形式，議員更容易屈從于選區(qū)選民的意志而不會服從黨內(nèi)大佬的決議，因此，他在時機遠未成熟的時倉促向媒體公開舉行投票，失敗幾乎是必然之事。
行為經(jīng)濟學(xué)告訴我們，人們厭惡失去已有的甚至于超過得到尚沒有的東西。簡單地說，獲得兩美元的喜悅才基本等同于失去一美元的遺憾。因此，要從已經(jīng)獲得醫(yī)療福利的低收入人群手中剝奪醫(yī)療福利將會是非常困難的事，在極端條件下等于政治自殺。
奧巴馬醫(yī)療將一千多萬人納入到保險計劃中，要讓已經(jīng)從聯(lián)邦醫(yī)療補助擴大計劃當(dāng)中受益的低收入人群、育齡婦女和兒童再次失去醫(yī)療保險，將會是共和黨的政治災(zāi)難。國會預(yù)算辦公室估計特朗普醫(yī)改一旦實施，將會有2400萬人失去醫(yī)療保險。顯然，得到減稅福利的中產(chǎn)階級民主黨選民人群不一定會改選共和黨，但是利益受損的低收入選民幾乎肯定會轉(zhuǎn)投民主黨的陣營。
要推進不受歡迎但是具有長遠政治好處的政策，政治家需要“壯士斷腕”的決心。歷史上，奧巴馬為了推動不受民眾歡迎的奧巴馬醫(yī)療幾乎耗盡了他所有的政治資產(chǎn)。7年前的3月，當(dāng)法案在國會通過時，沒有一個共和黨議員投贊成票。隨之到來的選民暴動使民主黨在中期選舉中立即失去了多數(shù)席位，大量的民主黨政治家因為該醫(yī)療法案的贊成投票在本州失掉了選舉。但是當(dāng)醫(yī)療法案一旦鋪開，人們享受到福利的甜頭，厭惡失去的心理將會成為抵制改革的阻力。
這點對于快速鋪開醫(yī)療保障的發(fā)展中國家有特別的借鑒意義。醫(yī)療服務(wù)改善健康是一個需要長期投入而見效緩慢的領(lǐng)域，出于政治上的動機在短時間內(nèi)增加投入往往無法在經(jīng)濟下行時維持。習(xí)慣醫(yī)保資金高速增長的病人和醫(yī)療機構(gòu)不能快速轉(zhuǎn)變運營方式，隨之帶來的醫(yī)保資金短缺以及衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營狀況不佳可能會造成嚴(yán)重的社會信任和公共治理危機。
醫(yī)療費用的攀升是一個世界性的現(xiàn)象，醫(yī)改也是一個世界性的難題。如果只是隔岸觀火地嘲笑他國政治家的短視和松散的政黨組織形式，那么就不能從共和黨的立法失敗中得到寶貴的經(jīng)驗。
醫(yī)療改革有其特殊性，是調(diào)和各方立場沖突兼具妥協(xié)獲得共識的過程，絕不可能一蹴而就，也不會因為某項法令的通過而一夜之間發(fā)生根本性的變化。正如諺語所說：“永遠存在一種簡單有效且看似可行的方案，唯一美中不足的是這個方案是錯的”。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報
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