醫(yī)藥流通5大模式漸具雛形
日期：2017/3/27
北京鼎臣
1.三明模式
2012年，福建三明市提出了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，在藥品采購(gòu)上：現(xiàn)價(jià)采購(gòu)、二次議價(jià)、兩票制和聯(lián)合采購(gòu)。
三明建立了特殊藥品的監(jiān)控機(jī)制，防止出現(xiàn)用藥量過(guò)大和藥價(jià)過(guò)高，同時(shí)由于實(shí)施兩票制，壓縮了流通環(huán)節(jié)，明顯降低了藥價(jià)。
目前，三明市已經(jīng)和國(guó)內(nèi)很多城市建立了采購(gòu)聯(lián)盟，比如寧波市、烏海市、玉溪市、珠海市等城市已經(jīng)加入了采購(gòu)聯(lián)盟。
采購(gòu)聯(lián)盟將統(tǒng)一采購(gòu)，一起壓低藥價(jià)。
但是，由于采購(gòu)聯(lián)盟是城市間自行聯(lián)盟，缺乏省級(jí)政府部門(mén)協(xié)同，目前采購(gòu)聯(lián)盟還是沒(méi)有形成真正統(tǒng)一的壓價(jià)采購(gòu)。
三明模式獲得了國(guó)家包括衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門(mén)的認(rèn)可，目前兩票制已經(jīng)在福建、安徽等省份開(kāi)始或即將開(kāi)始大范圍實(shí)施。
2016年11月，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），明確藥品耗材供貨生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)一旦有不執(zhí)行“兩票制”或賄賂醫(yī)護(hù)人員的行為，將進(jìn)入“黑名單”，被取消供貨或配送資格。
2016年10月，安徽省食藥監(jiān)局聯(lián)合衛(wèi)生計(jì)生委等省內(nèi)多個(gè)部門(mén)發(fā)文，計(jì)劃從11月1日起，在全省落實(shí)“兩票制”。
2016年10月，陜西發(fā)布的《關(guān)于深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革的通知》要求制定“兩票制”的具體實(shí)施意見(jiàn)，在2017年1月起啟動(dòng)實(shí)施。
此外，江蘇、湖南、浙江、河北等省份也已經(jīng)出臺(tái)了與“兩票制”相關(guān)的政策。
2.上海模式
2015年2月，《上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》提出，要探索通過(guò)社會(huì)第三方藥品集團(tuán)采購(gòu)組織（GPO），壓縮藥品采購(gòu)價(jià)格虛高空間，降低藥品供應(yīng)總成本。
上海的GPO模式是借鑒國(guó)外藥品采購(gòu)的通行做法，通過(guò)建立第三方藥品采購(gòu)組織GPO，來(lái)構(gòu)建聯(lián)合采購(gòu)的談判機(jī)制，降低藥品采購(gòu)價(jià)格，壓縮藥品供應(yīng)鏈長(zhǎng)度，最終降低藥品采購(gòu)成本。
第三方藥品集團(tuán)采購(gòu)組織（GPO）是與省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)?fù)耆煌膬蓚€(gè)體系，省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)不是帶量采購(gòu)，而是通過(guò)行政權(quán)力強(qiáng)迫藥企降低藥價(jià)，招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)自身既不采購(gòu)藥品，也不使用藥品，招標(biāo)采購(gòu)的目標(biāo)只有壓價(jià)，但實(shí)際上形成了新的灰色區(qū)域，很多藥品招標(biāo)采購(gòu)價(jià)個(gè)比市場(chǎng)銷(xiāo)售價(jià)格還高，而藥企業(yè)在藥品流通成本之外支付了大量的招標(biāo)采購(gòu)費(fèi)用。
上海第三方藥品集團(tuán)采購(gòu)組織（GPO）是作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代理人，與制藥企業(yè)或者醫(yī)藥流通企業(yè)進(jìn)行帶量?jī)r(jià)格談判，并受醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托簽署采購(gòu)合同。
第三方藥品集團(tuán)采購(gòu)組織（GPO）是一個(gè)市場(chǎng)主體，并不是行政主體。
筆者認(rèn)為，第三方藥品集團(tuán)采購(gòu)組織（GPO）是真正符合醫(yī)藥流通市場(chǎng)的采購(gòu)模式，未來(lái)可能會(huì)被各省采納放大。
3.二次議價(jià)模式
二次議價(jià)是在省招標(biāo)采購(gòu)的藥品價(jià)格基礎(chǔ)上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體再一次和制藥企業(yè)或者醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，談判幅度在5%～30%，個(gè)別藥品甚至更多。
浙江是最推崇二次議價(jià)的省份，浙江省人民政府辦公廳下發(fā)的《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)》，鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，并對(duì)不同級(jí)別和等次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出具體規(guī)定：對(duì)于省級(jí)以下公立醫(yī)院（不含省級(jí)醫(yī)院），可以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等組成采購(gòu)共同體，發(fā)揮批量采購(gòu)優(yōu)勢(shì)，參加藥品采購(gòu)的價(jià)格談判；對(duì)于省級(jí)公立醫(yī)院，可參加所在城市的藥品采購(gòu)；對(duì)于政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，原則上以縣（市、區(qū)）組成采購(gòu)共同體進(jìn)行價(jià)格談判。
浙江為什么如此推崇二次議價(jià)？因?yàn)檎憬?guī)定：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格低于藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或者參考銷(xiāo)售價(jià)格的差額部分上交財(cái)政。以為差額上交財(cái)政，所以浙江省各地政府部門(mén)趨之若鶩。
目前，浙江、安徽、福建、陜西、河南、湖北、重慶、上海、湖南、寧夏等省份都實(shí)施了二次議價(jià)。
二次議價(jià)是省藥品招標(biāo)采購(gòu)后更大規(guī)模的藥品降價(jià)行動(dòng)，目前如火如荼。
但是，很多反對(duì)聲音也出現(xiàn)了。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聲明堅(jiān)決反對(duì)二次議價(jià)。
醫(yī)藥行業(yè)協(xié)議上書(shū)要求取消二次議價(jià)。
藥企業(yè)紛紛發(fā)表言論要求取消二次議價(jià)。
然而，反對(duì)聲音就像是深夜的星星之火，無(wú)法形成燎原之勢(shì)，盡管反對(duì)聲音如此眾多，各地政府部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是高舉“二次議價(jià)”的鍘刀。
二次議價(jià)對(duì)中藥的發(fā)展形成了沉重的打擊。
二次議價(jià)是實(shí)際意義上的帶量采購(gòu)，但是，各地進(jìn)行二次議價(jià)的帶量采購(gòu)時(shí)，基本不采購(gòu)目錄內(nèi)的中藥產(chǎn)品，這導(dǎo)致大量的中藥產(chǎn)品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消失，可以說(shuō)，二次議價(jià)對(duì)中藥的發(fā)展形成了沉重的打擊。
筆者認(rèn)為，在省招標(biāo)采購(gòu)基礎(chǔ)上的二次議價(jià)雖然明顯的降低了藥價(jià)，但也讓中國(guó)醫(yī)藥的發(fā)展蒙上了陰影，因?yàn)樗幤蠛茈y再有更多的資金投入到研發(fā)領(lǐng)域，藥品研發(fā)難以上升，中國(guó)藥品發(fā)展就難以為繼，而同時(shí)，如果再把中藥堵在醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系之外，那么，二次議價(jià)真的就成為中國(guó)醫(yī)藥發(fā)展史上的最失敗的政策。
所以，要么取消招標(biāo)采購(gòu)，要么取消二次議價(jià)，但，可能嗎？
4.陽(yáng)光采購(gòu)模式
陽(yáng)光采購(gòu)就是建立平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)對(duì)藥企和藥品的數(shù)據(jù)梳理，明確全國(guó)各地的藥品采購(gòu)價(jià)格，并予以公示，進(jìn)而用全國(guó)最低的藥品價(jià)格進(jìn)行采購(gòu)，實(shí)施動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)。
藥品陽(yáng)光采購(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)包括：《藥品配送企業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)》、《藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)》、《藥品價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)》
目前實(shí)施陽(yáng)光采購(gòu)的省份的政策呈現(xiàn)5大特點(diǎn)：
公開(kāi)透明、數(shù)據(jù)庫(kù)公示、價(jià)格談判、全國(guó)最低價(jià)格優(yōu)先采購(gòu)、價(jià)格聯(lián)動(dòng)。
目前推行藥品陽(yáng)光采購(gòu)模式的省份主要有：北京、重慶、廣東、上海、甘肅、遼寧。
藥品陽(yáng)光采購(gòu)讓全國(guó)各地的藥品價(jià)格公之于眾，藥企基本不再有藥品區(qū)域性差異價(jià)格之說(shuō)。
藥品陽(yáng)光采購(gòu)其實(shí)是取巧的模式，就是不用再通過(guò)二次議價(jià)等方式對(duì)本區(qū)域藥價(jià)進(jìn)行費(fèi)力的談判，而是把其他區(qū)域通過(guò)種種降價(jià)方式降到最低的藥品價(jià)格拿來(lái)直接談判采購(gòu)，這種方式根本沒(méi)考慮不同區(qū)域的運(yùn)輸成本和營(yíng)銷(xiāo)成本。
5.藥交所模式
藥交所模式就是構(gòu)建第三方藥品電子交易平臺(tái)，構(gòu)建“交易平臺(tái)+帶量采購(gòu)”的機(jī)制。
目前重慶和廣東都在實(shí)施藥交所模式，但二者還是有區(qū)別的。
重慶藥交所模式規(guī)定了入市價(jià)、掛牌價(jià)、成交價(jià)三級(jí)價(jià)格管理模式，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行議價(jià)采購(gòu)，或者聯(lián)合采購(gòu)。
廣東藥交所模式按照“聯(lián)合采購(gòu)、網(wǎng)上競(jìng)價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤”的方式進(jìn)行藥品集中采購(gòu)，并以全國(guó)平均中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)作為入市價(jià)，報(bào)價(jià)最低的藥品可以進(jìn)入交易。
筆者認(rèn)為，廣東藥交所模式其實(shí)還是 “唯低價(jià)是取”的模式，沒(méi)有多少創(chuàng)新，而重慶藥交所模式比較客觀，也有利于醫(yī)藥行業(yè)良性競(jìng)爭(zhēng)。
在各地探索藥品采購(gòu)模式中，可以清晰的看出，國(guó)家和各地政府部門(mén)目前在醫(yī)藥方面的改革還是重點(diǎn)集中在藥品流通方面的改革。
尤其隨著國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中“健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制”明確了：
優(yōu)化藥品購(gòu)銷(xiāo)秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票），積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。
兩票制作為整治藥品流通領(lǐng)域的主要手段將遍布全國(guó)，雖然兩票制目前有很多反對(duì)聲音，但一旦國(guó)家稅務(wù)部門(mén)從兩票制中獲得更多的稅收，并治理了醫(yī)藥行業(yè)稅務(wù)諸多亂象，兩票制可能成為很多醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的終結(jié)者。
但那些以終端純銷(xiāo)為主的醫(yī)藥商業(yè)公司，即便比較小，也會(huì)獲得更好的發(fā)展機(jī)會(huì)，因?yàn)樗麄冋鎸?shí)的為各類(lèi)終端包括醫(yī)院終端服務(wù)，并不存在倒票、過(guò)票的違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為。
當(dāng)然，在兩票制下，大型商業(yè)公司會(huì)獲得更多的發(fā)展機(jī)會(huì)，會(huì)整合更多的渠道資源和終端資源，市場(chǎng)覆蓋也會(huì)更廣，更深。
2017年，由于國(guó)家政策壓力，很多醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)會(huì)進(jìn)行轉(zhuǎn)型，所以，會(huì)有很多的第三方醫(yī)藥服務(wù)平臺(tái)出現(xiàn)。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì)
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