按病種支付時代來臨，沒進《指南》的品種將無路可走！
日期：2017/3/18
1、按病種支付時代，每個病種都標好支付的價錢，藥品只是治療方案當中的一部分。
2、在病種支付限制下，醫(yī)生開出藥品處方遇到了更大的決策變量，臨床路徑管理將成為診療的關鍵依據(jù)。
3、一個藥品是否會被醫(yī)生使用，專家的推薦指南尤為關鍵。
4、未來，學術是藥企比拼的其中一個關鍵，甚至從某種角度說，一個藥品能否成功，學術性決定了很大部分，藥品的競爭或將決勝于醫(yī)院之外。
5、醫(yī)學部、市場部、市場準入部門是按病種付費時代藥企重要的組成力量。銷售職能進一步被淡化。
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值
文 | Dana
近日，十二屆全國人大五次會議召開了“‘十三五’開局之年衛(wèi)生計生改革發(fā)展”的主題發(fā)布會，國家衛(wèi)計委主任李斌在會上表示，今年主要是推行以病種為主的支付方式改革，同時在有條件的地方，開展DRGs的改革試點。
近年來，由于醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的危險，國家重點對醫(yī)保支付方式進行改革，旨在合理控制醫(yī)療費用增長，整治過度診療，進一步約束醫(yī)院及醫(yī)生的用藥行為。
根據(jù)財政部公布的數(shù)據(jù)，2016年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出13154億元，比2015年決算數(shù)11953億元增長1201億元，增幅10%；
而既定目標是，到2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度力爭降到10%以下，到2020年，增長幅度穩(wěn)定在合理水平。
我國住院費用現(xiàn)有的支付方式普遍采用總額付費模式（我國主要是按項目后付費制），雖然管理部門限定單個項目的收費標準，但醫(yī)療機構可通過增加服務頻次獲得收入，從而刺激過度醫(yī)療的產生，也給價格管理部門的規(guī)范管理增加很多負擔。
而現(xiàn)行主推的以按病種為主的復合付費方式，則通過規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)藥費用，從預付總額中結余的資金帶給醫(yī)療機構收益，調動了醫(yī)院合理控制醫(yī)藥費用的積極性。
按病種付費并非拍腦袋的產物，早在2009年，衛(wèi)計委即已推行臨床路徑管理，而眾所周知，臨床路徑管理是按病種付費的基礎，截止目前，衛(wèi)計委共印發(fā)了1010個臨床路徑，覆蓋了絕大多數(shù)臨床病例。
各省市響應國家政策，也頻頻探索支付方式改革，上海是最早推行總額預付制的城市，2009年先在基層醫(yī)療機構試點，繼而擴大到所有三級醫(yī)院；
浙江則是率先推出按病種支付改革試點方案的省份，試點范圍選擇二級以上醫(yī)療機構，并附118個病種清單；
而在此次會議中，李斌亦表示，目前全國已有7000多家醫(yī)療機構實行臨床路徑管理，以按病種支付為主的醫(yī)保付費方式已具備全國全面鋪開的基礎，也是醫(yī)改必然趨勢，由此帶動的處方藥營銷環(huán)境及方式方法，將較以往有重大調整，利益格局重新分配，未來的藥品銷售將是學術型銷售，臨床路徑是必爭突破點。
2017年1月10日，三部委發(fā)布《關于推進按病種收費工作的通知》，除了要求“各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個”之外，還公布了320個按病種收費病種（名單附后）。
這320個病種中，以“腦梗死”為例，根據(jù)中華醫(yī)學會組織制定的“腦梗死臨床路徑”，“選擇用藥”一項明確包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）、尿激酶、阿司匹林、氯吡格雷、甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高滲鹽水和白蛋白等品種，而這些品種的遴選依據(jù)，則是《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。
在按病種支付面前，臨床路徑大大限制了醫(yī)生的處方范圍，從某種方面講，醫(yī)生對這320個病種并沒有處方權，在正確診斷之后，僅僅是按照既有“規(guī)范”完成處方，而這些“規(guī)范”，則是臨床路徑，進入臨床路徑之前，是相關指南共識的推薦。
這是一個門檻極高的學術領地，制定指南、臨床路徑的專家委員不會選擇沒有循證醫(yī)學依據(jù)的藥品，而這還僅僅是一個門檻，一個進入領地競爭的通行證，通過一致性評價的國產藥將享受原研藥的市場紅利，專利藥、新特藥發(fā)揮空間巨大。
后續(xù)的競爭，學術推廣在市場準入、政府事務、醫(yī)療機構各個環(huán)節(jié)，一個都不能少。以往帶金銷售的預算，將平移到生產企業(yè)的醫(yī)學部、市場部，醫(yī)藥代表的職能，進一步明確，就是學術推廣。
按病種收費并非全無弊端，其最大的問題是醫(yī)療機構出于風險考慮推諉重癥疑難癥病人，相比按項目收費的“過度醫(yī)療”，按病種付費的弊端是“醫(yī)療不充分”。
事實上，從全球范圍看，每一種付費方式皆有利有弊，衛(wèi)計委針對每一種付費方式有可能出現(xiàn)的問題提前做好相應的應對預案，前期推行以病種為主的復合支付方式，同時開展DRGs的改革試點。
DRGs付費的核心思想就是在單病種的基礎上，將具有某一方面相同特征（年齡、手術與否、是否有并發(fā)癥等）的病例分為一組，通過分成大約500種情況進行醫(yī)保支付，DRGs相比單病種的粗放管理更加精細和科學，對醫(yī)院的業(yè)務管理要求也相應較高，因此目前主要被發(fā)達國家采用。
我國的DRGs試點首批在北京開展，2011年8月1日，北京市人力資源和社會保障局在全國率先啟動了DRGs付費試點工作，試點覆蓋6家三級綜合醫(yī)院，涉及108個DRG組病組，目前已推廣至605個。
2013年，北京牽頭組建跨省(區(qū)、市)協(xié)作組推廣DRGs管理方法，目前協(xié)作組已擴大至廣東、上海、云南、內蒙、浙江、安徽、山東、湖南、四川、重慶、江蘇、江西、天津、陜西等15個省(區(qū)、市)。
信息來源：醫(yī)藥云端工作室
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