福建大幅下調三類藥品支付價 1723品規(guī)遭醫(yī)保拒付！
日期：2017/3/11
今天凌晨，福建省連夜公布了聯(lián)合限價陽光采購目錄(第一批)及醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結算價，共涉及16445個產品品規(guī)。
作為國家力推的醫(yī)改樣板省，福建此次以醫(yī)保支付為基礎的藥品采購也備受醫(yī)藥圈關注。健識君第一時間對福建醫(yī)保支付標準進行了梳理和總結。
按福建采購中心辦公室消息，藥品醫(yī)保最高銷售限價是按照藥品“四通用”原則，根據(jù)掛網企業(yè)最終報價，綜合考慮相關價格信息(如最低采購價、口岸價、出廠協(xié)議價等)確定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構最高銷售限價。最高銷售限價不指向任何具體企業(yè)、具體產品。
藥品醫(yī)保支付結算價是綜合藥品屬性(治療、輔助、營養(yǎng))、藥品價格、基金承受能力等因素核定納入醫(yī)保支付范圍的藥品費用結算標準，但是具體計算公式并未公布。健識君將過萬品規(guī)的結算價除以醫(yī)保最高銷售限價之后，發(fā)現(xiàn)：
1、過期原研藥醫(yī)保支付標準如何定?
在仿制藥一致性評價未完成的情況，過期原研藥的醫(yī)保支付標準怎么定?經統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，大多為國內仿同通用名下處于競爭性分組國內仿制藥最高報價的150%。相比較以前過期原研藥和國內仿制藥的醫(yī)保支付價格動輒數(shù)倍甚至數(shù)十倍的價格差距，50%的報銷差距，將對過期原研藥銷售產生較大影響。而從多家原研藥的醫(yī)保支付結算價來看，國內同通用名生產廠家數(shù)越多，過期原研醫(yī)保支付結算價下降幅度越大。
福建省規(guī)定，藥品醫(yī)保支付結算價由醫(yī)保基金和參保個人按報銷比例分擔；(藥品實際零售價)高于醫(yī)保最高銷售限價部分由醫(yī)療機構承擔，高于醫(yī)保支付結算價、低于醫(yī)保最高銷售限價之間的差額由患者個人承擔。
這種情況下，醫(yī)院一般不會選擇高于醫(yī)保最高銷售價出售藥品，所以患者面臨兩種選擇：高比例自費選擇過期原研藥或者高比例報銷選擇國內仿制藥。從這點來看，福建的醫(yī)保結算價可說相當有技巧，既保證了醫(yī)保資金的支出又給了患者品種的選擇權。
2、中藥注射劑和營養(yǎng)用藥，醫(yī)保結算價全面下調。
中藥注射劑中很多被定為輔助用藥的，這部分品種在遭遇新版醫(yī)保目錄限制(限二級以上醫(yī)院使用)之外，福建在醫(yī)保支付結算價上再砍一刀。丹參、血栓通、血塞通等品種的醫(yī)保結算價只有其醫(yī)保最高銷售價的50%，直接腰斬；而香丹注射液、注射用丹參(凍干)的醫(yī)保結算價居然為零，相當于不報銷。香丹還是醫(yī)保甲類品種，進了醫(yī)保目錄但卻不能報銷，廠家怕是要吐血一升了!營養(yǎng)類產品同樣也被限制使用，醫(yī)保結算價和最高限價之間的例在30%~70%之間。
健識君認為，過期原研藥的醫(yī)保結算價格大概為國內仿同通用名下處于競爭性分組國內仿制藥最高報價的150%。其推導方式如下：
以阿德福韋酯片為例，葛蘭素史克(天津)有限公司醫(yī)保最高銷售限價197.2698元，醫(yī)保支付結算價49.3584元，醫(yī)保支付價折合為10mg 3.5256元/片。這正好是競爭性目錄產品中對應的同通用名品種的醫(yī)保支付結算價最高報價(10mg 2.3504元/片)的150%。
奧美拉唑腸溶片國內廠家20mg統(tǒng)一醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結算價為0.4348元/片，瑞典阿斯利康AstraZeneca AB(阿斯利康制藥分裝)同品種14片的醫(yī)保最高銷售限價145.86元，醫(yī)保支付結算價9.1308元，醫(yī)保支付價折合為20mg0.6522元/片，剛好又是競爭性目錄對應的同通用名品種的最高報價(0.4348元/片)的150%。
注射用艾司奧美拉唑鈉40mg，國內廠家有兩個廠家生產仿制藥，其醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結算價都是68.87元/支，阿斯利康制藥有限公司則為101.14元/支。醫(yī)保結算價上，原研藥是仿制藥的147%。
綜上所述，若非競爭性目錄產品對應競爭性目錄有同通用名品種，醫(yī)保支付價將為競爭性目錄對應同通用名品種最高報價的150%。
從價格來講，同樣以阿德福韋酯片為例，北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司的20片/盒的醫(yī)保最高銷售限價93元，醫(yī)保支付結算價70.512元；10片/盒的醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結算價都是14.98元，較20片的價格低57.5%。雖然價格差異巨大，但無論是10片還是20片，北京雙鷺本次公布的醫(yī)保支付價都較2016年福建省醫(yī)保藥品支付標準目錄(第一批)10片的低，2016年醫(yī)保支付價折合為4.294元/片。葛蘭素史克(天津)有限公司的醫(yī)保支付價更是從207.65元/瓶/14片，降到了49.3584元/瓶/14片，下降幅度高達76%。
對于沒有仿制藥的品種來說，健識君尚未找到醫(yī)保支付結算的規(guī)律。
例如，艾司奧美拉唑鎂腸溶片20mg*7片/盒，阿斯利康制藥有限公司獨家掛網，醫(yī)保最高銷售限價65.03元，醫(yī)保支付結算價45.521元，醫(yī)保結算的比例(醫(yī)保最高銷售價除以醫(yī)保支付結算價)為70%。治療慢性髓細胞白血病的達沙替尼和伊馬替尼都有90%~100%的醫(yī)保結算的比例。然而治療非小細胞肺癌的?？颂婺岷图翘婺岬尼t(yī)保結算比例只有50%。
按照福建醫(yī)保報銷規(guī)定，結算比例不同，意味著患者自費承擔的比例不同，到底什么是差異決定因素?這要等待福建的官方解釋了。
福建本次掛網目錄除了增加國家醫(yī)保新增目錄產品之外，還根據(jù)國家醫(yī)保目錄對醫(yī)保產品的使用限制作了調整。
以中藥注射劑為例，本次掛網的產品已經全部和國家醫(yī)保的限制對應起來，而且醫(yī)保結算比例為0%或50%兩個檔次。丹參注射液、生脈注射液和香丹注射液都是2017年版醫(yī)保目錄的甲類產品，丹參注射液、生脈注射液的報銷比例為50%，香丹注射液卻沒得報銷。
附：福建掛網目錄限制中藥注射劑范圍及支付比例
（數(shù)據(jù)來源：識敏信息）
營養(yǎng)類產品同樣也被限制使用，醫(yī)保結算比例在30%~70%之間。
附：福建掛網目錄限制營養(yǎng)類產品范圍及支付比例
（數(shù)據(jù)來源：識敏信息）
從上面的分析可以看出，通過醫(yī)保支付結算價福建已經在有意識對一些品種，如過期原研藥、中藥注射劑、營養(yǎng)用藥等品種進行限制。當然，也有醫(yī)保最高限價和醫(yī)保支付結算價相同的品種，恭喜這些品種，在醫(yī)保結算上免挨了一刀。
根據(jù)醫(yī)保結算支付價和醫(yī)保最高限價的比例，健識君將過萬品種進行了具體分析，其中，48.9%目錄號對應的產品醫(yī)保結算比例為100%，公布的品規(guī)79%都是100%比例醫(yī)保結算，有1723個品規(guī)，其結算比例為0%。
除了100%和0%的結算比例，結算比例主要集中在60%~80%區(qū)間，其次是40%~60%結算比例。
福建本次聯(lián)合限價陽光采購以各種出錯而聞名，健識君發(fā)現(xiàn)目錄號為X0195的鹽酸吡格列酮片醫(yī)保最高銷售限價是0.6939，醫(yī)保支付結算價為26.8元。完全不符合醫(yī)保支付結算價不高于醫(yī)保最高銷售限價的慣例。
由于藥品采購價與銷售價之間的差額，歸醫(yī)療機構，鼓勵醫(yī)療機構和藥企談判降低藥價，未來進一步被降價也在所難免。
附：支付比例對應目錄號數(shù)和品規(guī)數(shù)
信息來源：識敏信息
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