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來源：健康界 作者：葉志敏

中國醫(yī)改評述：供給側(cè)改革是關(guān)鍵

截至2016年，中國醫(yī)改已經(jīng)走過了八年。從國際經(jīng)驗來看，中國醫(yī)改在政府衛(wèi)生財政投入、醫(yī)保覆蓋面擴大、基層服務(wù)能力建設(shè)等方面取得了不錯的成績。在此期間，各級地方政府還積極探索，在分級診療、公立醫(yī)院改革等方面創(chuàng)造出許多典型的經(jīng)驗和模式。

這些經(jīng)驗和模式為中國下一階段醫(yī)改積累了經(jīng)驗、提供了新思路和辦法?？傮w上來說，中國醫(yī)改目前正在沿著正確的軌道前進。中國政府還是有希望在2020年前實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革承諾。

但是，不可否認，中國醫(yī)改依然任重而道遠。首先，普通大眾對醫(yī)改的獲得感并不強，“看病貴、看病難問題”沒有得到根本性解決。大多數(shù)研究都表明，醫(yī)療保險覆蓋率提升雖然增加了報銷比例，但并沒有減輕中國家庭的實際醫(yī)療負擔(dān)，也沒有相應(yīng)提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。更糟糕的是，中國的醫(yī)患關(guān)系比八年前更為緊張。醫(yī)生群體對執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化、社會尊重下降的不滿正在快速上升。

未來五年，中國醫(yī)改的效果將很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的決心和措施。由于醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)供給方的制度安排、激勵機制以及價值取向?qū)⒃谧畲蟪潭壬蠜Q定醫(yī)療資源是否有效使用、醫(yī)療費用是否有效控制以及人民健康是否能夠得到保障和提升。在全球，幾乎任何一個國家都將醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革作為其醫(yī)改政策的核心部分。

如果沒有有效的供給側(cè)改革政策，醫(yī)改就難以取得長期的效果。目前，中國醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的主要特征是以醫(yī)院為中心且呈現(xiàn)碎片化結(jié)構(gòu)。長期來看，這種服務(wù)供給模式將很難滿足變化的醫(yī)療服務(wù)需求。一方面，它難以應(yīng)對快速老齡化、環(huán)境惡化、城市化的挑戰(zhàn)。另一方面，它的成本高，會導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長，影響醫(yī)療衛(wèi)生體制籌資的可持續(xù)性。因此，要實現(xiàn)2020年的醫(yī)改目標(biāo)，中國有必要徹底改革現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)供給模式，向能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)且成本相對低廉的新型服務(wù)供給模式轉(zhuǎn)變。

當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)需求的基本特征

供給側(cè)改革的目的歸根到底是提高供給結(jié)構(gòu)對需求變化的適應(yīng)性。因此，在具體分析中國醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的問題之前，有必要分析當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)需求的基本特征。

首先，中國正面臨著人口老齡化、環(huán)境污染和快速城鎮(zhèn)化的多重壓力，其疾病譜已經(jīng)從以傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑莻魅拘约膊橹鳌?/span>心血管疾病、癌癥和心理疾病等慢性疾病成為最主要的健康威脅。這種疾病譜的轉(zhuǎn)變使得國民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求已經(jīng)不再是單一的疾病治療需求，而是逐漸發(fā)展為健康綜合管理需求。這種需求變化要求服務(wù)供給方能夠?qū)⒓膊☆A(yù)防、問診和治療、康復(fù)與保健有效銜接，形成連續(xù)化的疾病管理與健康干預(yù)。

第二，中國社會對醫(yī)療服務(wù)的需求日益分化。一方面，中低收入群體有大量的基本醫(yī)療服務(wù)需求尚不能完全滿足。例如，根據(jù)第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，在2013年，醫(yī)生診斷需住院的患者中依然有7.4%的人因為經(jīng)濟困難未住院。在廣大中西部地區(qū)，因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象較為突出。

以甘肅省為例，甘肅417萬貧困人口中患重大疾病的人數(shù)為86694人，因病致貧人數(shù)達到406437人。另一方面，高收入群體多元化的醫(yī)療服務(wù)需求難以得到有效滿足。準(zhǔn)入規(guī)則不健全和監(jiān)管措施不到位造成高端民營醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展良莠不齊。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院差異化競爭格局尚未形成。

第三，在宏觀層面，中國經(jīng)濟和財政收入增長速度放緩使得政府需要建立一個更有效、更加可持續(xù)的服務(wù)供給模式。目前，中國GDP增速已經(jīng)降到7%以下，財政收入增速也下降至個位數(shù)水平。但是，醫(yī)療費用依然保持著較快的增長水平。2009年，衛(wèi)生費用占GDP的比例僅為4.83%。2015年，這一數(shù)字達到了6%。越來越多的地方政府面臨著醫(yī)保資金入不敷出的問題。

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的主要問題

當(dāng)前，中國已經(jīng)形成了以利潤為導(dǎo)向、以醫(yī)院為中心且碎片化的醫(yī)療服務(wù)供給模式。這種模式既不能滿足國民變化的醫(yī)療服務(wù)和健康管理需求，也不能滿足政府建立有效且可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)實需要。長期來看，這種模式無法為中國大眾提供一個可負擔(dān)、公平公正且高效的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)。

首先，以醫(yī)院為中心且呈現(xiàn)碎片化結(jié)構(gòu)是當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)供給模式的主要特征。數(shù)據(jù)顯示，在2015年，醫(yī)院提供了40%的門診服務(wù)，76.4％的住院服務(wù)。在所有醫(yī)院服務(wù)中，公立醫(yī)院診療人數(shù)占比達到88%，住院人數(shù)占比達到85.3%。

由于有自身生存和發(fā)展的需求，公立醫(yī)院既沒有動機與其他醫(yī)院進行合作，也沒有很強的動機與基層醫(yī)療機構(gòu)開展合作，導(dǎo)致不同醫(yī)療機構(gòu)在疾病預(yù)防、問診和管理、轉(zhuǎn)診患者和醫(yī)療協(xié)調(diào)等方面（尤其是非傳染疾病的預(yù)防和控制領(lǐng)域）無法實現(xiàn)協(xié)調(diào)配合。

這一模式最直接的后果就是中國在慢性病控制方面效果不佳。例如，就高血壓而言，在中國認識到自己患病、獲得治療和控制住病情患者的比例分別為41.6%、34.4%和23.8%（2012年數(shù)據(jù)）。而與中國經(jīng)濟發(fā)展水平類似的國家的平均數(shù)據(jù)則為52.5%、48.3%和32.3%。又例如，中國因為糖尿病并發(fā)癥而住院患者的住院率是經(jīng)濟發(fā)展與合作組織（OECD）平均數(shù)據(jù)的五倍還多。中國也僅有8%的心理健康疾病患者得到了治療。

公立醫(yī)院在治理結(jié)構(gòu)、價格體系和激勵機制三個方面都存在嚴(yán)重問題。

第一，公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)有待完善。公立醫(yī)院受到多個部門的管理，經(jīng)常受制于很多主管部門相互沖突的政策。例如，在人事薪酬方面，院長招聘一位醫(yī)生要受到編制規(guī)定、招考制度規(guī)定等多方面的限制，甚至考什么也要由地方人事主管部門決定。

第二，公立醫(yī)院的價格體系存在扭曲。醫(yī)院的問診和床位價格遠遠低于成本，而新的醫(yī)療技術(shù)診斷檢查費用和藥品費用卻又遠遠高于實際成本。

第三，公立醫(yī)院以利潤為導(dǎo)向。由于財政補助長期不足，中國公立醫(yī)院需要依靠藥品收入和檢查收入維持正常運行，醫(yī)生的收入也較大程度取決于藥品和檢查的“利潤”，這使得他們的行為同其他營利性組織非常類似。在上述機制的共同作用下，醫(yī)院管理者積極地引入高科技服務(wù)技術(shù)和昂貴的進口藥物，以希望能夠增加收入。醫(yī)生則傾向于開更多的藥品和檢查，造成醫(yī)療資源大量浪費。

另外，中國還在積極鼓勵發(fā)展私立醫(yī)院，但這項鼓勵政策的最終實際效果難以預(yù)測。受到潛在市場利潤的誘惑，大量投資機構(gòu)、制藥和醫(yī)療設(shè)備企業(yè)集團以及房地產(chǎn)開發(fā)商已經(jīng)進入或正準(zhǔn)備進入這一行業(yè)。從國際經(jīng)驗和衛(wèi)生經(jīng)濟理論來看，由于患者很難判斷醫(yī)療質(zhì)量，要通過競爭實現(xiàn)提高醫(yī)療衛(wèi)生體制績效的目標(biāo)需要若干前提條件。

不同國家的經(jīng)驗證明競爭并不一定帶來患者福利的改善。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，營利性私立醫(yī)院的存在能夠提高公立醫(yī)院效率，也會促進醫(yī)療質(zhì)量和就診體驗的改善。新加坡的經(jīng)驗表明，如果政府能夠在不同醫(yī)院之間設(shè)定一些重要的競爭標(biāo)準(zhǔn)（例如強制公開醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療價格信息），并出臺一系列措施規(guī)范私立醫(yī)院的行為，那么發(fā)展私立醫(yī)院會給患者帶來福利。

相反，也有研究表明，私立醫(yī)院的進入可能導(dǎo)致“軍備競賽”。私立營利性醫(yī)院進入市場后，他們會提高報酬以吸引公立醫(yī)院的好醫(yī)生。同時，他們也會引進最新的高科技設(shè)備，以便能夠?qū)ν忉尫抛约禾峁└哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的信號。為了應(yīng)對，公立醫(yī)院也需要提高自己員工的工資并加入醫(yī)療設(shè)備的“軍備競賽”。在這樣的情況下，私立醫(yī)院進入市場不僅不會降低醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量，還可能會加劇過度檢查和過度開藥的現(xiàn)象。

推動服務(wù)供給側(cè)改革的三點建議

中國一個可行的改革路徑是通過統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公立醫(yī)院改革、分級診療建設(shè)和支付方式改革，建立一個以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型服務(wù)供給模式。這種服務(wù)供給模式更能滿足中國人民不斷變化的醫(yī)療服務(wù)需求，實現(xiàn)提供高質(zhì)量、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)的改革目標(biāo)。

在這個改革過程中，公立醫(yī)院改革、分級診療建設(shè)和支付方式改革是相互聯(lián)系、不可割裂的有機整體，任何一方面的改革必須連同其他方面的改革才能發(fā)揮最大的作用。任何“單兵突擊”的改革，將可能會陷入“按下葫蘆浮起瓢”的困境，導(dǎo)致改革缺乏長期的可持續(xù)性。

首先，政府需要在制度上的“破舊立新”，對公立醫(yī)院的管理制度、人事薪酬制度、價格體系等進行系統(tǒng)全面的改革。

由于公立醫(yī)院在中國醫(yī)療體系中的特殊地位，公立醫(yī)院改革是三項改革中內(nèi)容最復(fù)雜、難度最大的改革，其改革的成敗直接關(guān)系到支付方式改革和分級診療建設(shè)的最終效果。換句話說，如果沒有系統(tǒng)有效的公立醫(yī)院改革，分級診療建設(shè)不可能取得根本性突破，支付方式改革的效果也將有限。

一方面，要改革公立醫(yī)院，政府需要建立新的治理結(jié)構(gòu)，促使公立醫(yī)院提供高性價比的醫(yī)療服務(wù)。中國可以效仿英國的醫(yī)院信托基金和香港地區(qū)的公立醫(yī)院制度，建立一個管委會，要求公立醫(yī)院對其負責(zé)。同中國現(xiàn)有的管委會（主要由政府官員組成）不同，新的管委會應(yīng)該由來自本地社區(qū)的代表、醫(yī)生和政府官員構(gòu)成。與此同時，公立醫(yī)院應(yīng)該被要求提供附帶財務(wù)報表的季度質(zhì)量報告，以供外部審計和審查。政府可以發(fā)布一系列強調(diào)疾病預(yù)防和管理、護理質(zhì)量、為窮人提供服務(wù)和患者滿意度的政策指標(biāo)，并根據(jù)這些指標(biāo)對醫(yī)院進行評估。表現(xiàn)好的醫(yī)院可以獲得公開表彰和獎金，以表彰他們致力于為患者利益服務(wù)的行為。另外，管委會還需要給予公立醫(yī)院管理人員更大的自主權(quán)，以便醫(yī)院的管理更加專業(yè)化和精細化。

另一方面，中國政府也應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制。公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的能力為其支付合理的工資，同時按照他們提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量發(fā)放獎金，而不是將獎金與其創(chuàng)造的收入掛鉤。這樣一來，醫(yī)生濫開藥物和檢查以便自己獲益的現(xiàn)象就會大幅減少。與此同時，政府還需要繼續(xù)調(diào)整現(xiàn)在的價格體系，提高基本醫(yī)療服務(wù)的價格，降低耗材、影像檢查以及有利可圖的藥品價格，從而避免醫(yī)生繼續(xù)過度檢查和過度用藥。

目前，中國已經(jīng)在公立醫(yī)院改革方面取得了積極的進展。

例如，福建三明的探索為公立醫(yī)院改革提供了寶貴的經(jīng)驗?，F(xiàn)有跡象也表明，中央政府對此給予高度評價，并且準(zhǔn)備將其在全國范圍內(nèi)進行推廣。雖然不同人對三明醫(yī)改經(jīng)驗的看法不一，但從已有的實證評估結(jié)果來看，三明醫(yī)改至少在短期內(nèi)取得了不錯的效果。

一方面，三明的做法較為成功的破除了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制、整頓了藥品流通環(huán)節(jié)、突破了現(xiàn)有事業(yè)單位管理在人事薪酬方面的許多規(guī)定和做法。另一方面，通過院長考核辦法和薪酬制度改革、醫(yī)生工資制度改革、價格體系改革、人事制度改革等措施，三明重新建立了一套以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院制度。

另外，上海、江蘇、深圳等地區(qū)也在薪酬制度改革、醫(yī)院院長考核制度建設(shè)、現(xiàn)代醫(yī)院管理等方面進展顯著。這些改革都較好的抓住了當(dāng)前中國公立醫(yī)院改革的痛點，為下一步中國醫(yī)改提供了非常重要的經(jīng)驗。

但是，不可否認，三明醫(yī)改并不完美，很多地方還亟需完善。將其推廣到全國還需要更精巧的政策設(shè)計和更多的配套措施，也需要借鑒上海、江蘇、深圳等地的有益經(jīng)驗。在政策本身層面，提高對公立醫(yī)院的考核指標(biāo)體系的設(shè)計水平是政策完善和改進的重點。在全國公立醫(yī)院推廣層面，如何將三明醫(yī)改轉(zhuǎn)換為一種成熟、可持續(xù)的制度，減少改革對領(lǐng)導(dǎo)人的依賴是接下來推廣三明醫(yī)改所面臨的最大挑戰(zhàn)。在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的全局層面，如何將三明公立醫(yī)院改革的做法與分級診療、支付方式制度改革進行有效銜接是決策者特別是中央政策制定者需要認真考慮的問題。

第二，政府應(yīng)該繼續(xù)在人力資源、資金支持以及管理方式等方面強化初級醫(yī)療衛(wèi)生保健，推動分級診療建設(shè)。

長期以來，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力弱是制約分級診療的重要因素之一。沒有好的基層醫(yī)務(wù)人員，基層醫(yī)療機構(gòu)就無法承接下沉的患者，分級診療就無法實現(xiàn)。因此，建議中國政府繼續(xù)為基層醫(yī)機構(gòu)提供資金支持和人才支持。

此外，建議政府將慢病管理作為推動分級診療的突破口。有數(shù)據(jù)表明，在三級醫(yī)院門診中，50%以上就診患者為慢性病患者。其中，30%的患者病情穩(wěn)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完全能夠完成對其疾病的常規(guī)治療和日常管理。例如，最近福建省廈門市推行了“慢病先行，三師共管”分級診療的做法：廈門的做法是三級醫(yī)院?？漆t(yī)生負責(zé)確定診療方案，基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師負責(zé)基本的醫(yī)療服務(wù)，健康管理師負責(zé)健康維護與健康管理。有研究結(jié)果表明，這種模式不僅成功分流了部分患者“自愿”到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，還能改善高血壓、糖尿病的控制率，促進患者健康水平的提高。上海、青海等地在分級診療方面也取得了顯著的進展。

第三，政府需要更加充分利用醫(yī)保的力量來強化公立醫(yī)院改革和分級診療建設(shè)，去最終推動建立一個高質(zhì)量、成本可控的服務(wù)供給模式。從以往的國際經(jīng)驗來看，醫(yī)保支付手段是控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，也是引導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)進行合作的主要杠桿。在政府已經(jīng)加快推動公立醫(yī)院改革和分級診療建設(shè)的背景下，中國可以將醫(yī)保支付方式改革等措施作為連接公立醫(yī)院改革和分級診療建設(shè)的政策橋梁，促進供給側(cè)各項改革措施形成一個目標(biāo)一致、有機統(tǒng)一的整體。

為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，建議中國首先整合三類保險。中國還應(yīng)該相應(yīng)建立對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的問責(zé)制度。作為社會醫(yī)療保險的主要出資方，財政部可以承擔(dān)起問責(zé)責(zé)任，要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提高他們?yōu)閰⒈Ｈ速徺I的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)療保險買方的整合度越高，他們改變醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的能力就越大。加拿大、日本、臺灣地區(qū)和韓國都采用了醫(yī)療保險單一支付模式，實踐證明他們擁有保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療保健支出增長的能力。

除了整合之外，中國社會醫(yī)療保險還應(yīng)該逐步成為更具有戰(zhàn)略性的買方。中國需要轉(zhuǎn)變對醫(yī)院的支付方式，放棄之前的按服務(wù)收費模式，而采用按人頭收費或按病種精確計算的總額預(yù)付配合按效果支付的混合支付模式。

在這種新的模式下，一個地區(qū)將一部分醫(yī)保資金在年初以統(tǒng)一“打包”的方式支付給各級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合體，將余下的醫(yī)保資金在年末用于獎勵表現(xiàn)好的醫(yī)療機構(gòu)。這種形式的“捆綁”支付可以控制支出、減少提供不必要服務(wù)的激勵。得益于對不同層級醫(yī)療機構(gòu)的成本的精確計算，還能鼓勵服務(wù)的整合與協(xié)調(diào)合作。

由于這種支付方式設(shè)定的基本醫(yī)療服務(wù)的價格高于初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)的成本而低于三級醫(yī)院的成本，因此三級醫(yī)院會基于經(jīng)濟利益不再熱衷于自己提供基本醫(yī)療服務(wù)，而是選擇同初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)協(xié)作，并采用節(jié)約成本的戰(zhàn)略方針，結(jié)余可給聯(lián)合體的各級醫(yī)療機構(gòu)共同分配。

與此同時，由于還包含了年終獎勵機制，這種支付方式還能夠鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量，從事疾病預(yù)防工作。這種支付方式改革自2011年起已經(jīng)在寧夏自治區(qū)鹽池縣、海原縣持續(xù)進行了試驗，其在引導(dǎo)患者就近就醫(yī)、控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量方面都取得了不錯的效果。寧夏的做法對在醫(yī)療衛(wèi)生體制層面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進分級診療建設(shè)和公立醫(yī)院改革具有啟示意義。

毫無疑問，中國醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革所面臨的任務(wù)是困難和復(fù)雜的，沒有任何一個獨立的政策能夠發(fā)揮神奇的作用。只有通過系統(tǒng)性的改革措施，將公立醫(yī)院改革、分級診療和支付方式改革統(tǒng)籌協(xié)調(diào)起來，中國才更有可能建立起高性價比、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

日前，中央政府出臺了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，詳細例舉了公立醫(yī)院改革、分級診療建設(shè)、支付方式改革等多個典型經(jīng)驗。如果中國政府可以將這些典型經(jīng)驗進一步總結(jié)和提煉，并將各項改革措施連接形成一套相互配合、目標(biāo)統(tǒng)一的全國性可操作性方案，那么中國將有更大的機會最終實現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的改革目標(biāo)。