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來(lái)源：健康界 作者：吳慶敏

2017年新年伊始，第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布。新標(biāo)準(zhǔn)增加了哪些內(nèi)容？哪些內(nèi)容有新的擴(kuò)展？弄清這些內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院參評(píng)JCI無(wú)疑有重要意義。

2月14-18日，JCI首席顧問(wèn)兼大中華區(qū)咨詢(xún)主任劉繼蘭和JCI國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢(xún)顧問(wèn)戴曉娜在北京新里程腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院開(kāi)展JCI第六版標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。在此期間，健康界對(duì)劉繼蘭進(jìn)行了獨(dú)家采訪。

劉繼蘭告訴健康界，JCI評(píng)審最重要的一個(gè)理念是“以評(píng)促建，以評(píng)促改”，目的是要推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。JCI標(biāo)準(zhǔn)也要與時(shí)俱進(jìn)，不斷改進(jìn)。第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)較之過(guò)去的第5版，增加了一些新的標(biāo)準(zhǔn)。

“一般來(lái)說(shuō)，每一輪新的版本都會(huì)有一些更新，但更新的范圍、廣度和深度有所不同。”劉繼蘭說(shuō)，“第4版到第5版改動(dòng)比較大，第5版到第6版改動(dòng)幅度總體不如第4版到第5版，但仍有一些實(shí)質(zhì)性的改動(dòng)。”

劉繼蘭表示，因時(shí)間關(guān)系，本次采訪只針對(duì)“新標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行解讀，一些實(shí)質(zhì)性的衡量要素及意向的改變留給下一次訪談。

有些新標(biāo)準(zhǔn)中的很多內(nèi)容雖“新”但又“不新”，它們?cè)谝欢ǔ潭壬弦呀?jīng)包含在第5版的要求中，但過(guò)去的語(yǔ)言不是特別清晰、明確，考慮其重要性，從廣度和深度上進(jìn)一步突出，從而成為一些新的標(biāo)準(zhǔn)。

以下5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是原有內(nèi)容的擴(kuò)充和明確。

在第5版“國(guó)際患者安全目標(biāo)”之“降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)”（IPSG.6）這一目標(biāo)中，住院患者與門(mén)診患者防跌倒在標(biāo)準(zhǔn)上是合二為一的?！暗?版雖闡述了門(mén)診患者在防跌倒評(píng)估與住院患者有所不同，但不是很清楚，有進(jìn)一步闡清的必要，因此單獨(dú)列出一條針對(duì)門(mén)診的新標(biāo)準(zhǔn)?！眲⒗^蘭說(shuō)。

住院患者的防跌倒有完善的、按照不同人群而有差異的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。在第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)里門(mén)診患者的防跌倒評(píng)估工具是否與住院患者評(píng)估工具相同？劉繼蘭給出了答案，“考慮到門(mén)診，尤其是國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院門(mén)診量很大，顯然難以用住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，于是只要求采取篩查的方法?！?/span>

篩查就是根據(jù)病人的性質(zhì)進(jìn)行篩查，如門(mén)診病人的狀況、診斷、治療，就診的科室等來(lái)篩查是否有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，這是門(mén)診防跌倒的基本要求。

在第6版標(biāo)準(zhǔn)上，沒(méi)有要求所有門(mén)診病人像住院病人那樣進(jìn)行詳細(xì)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄，而是依據(jù)門(mén)診篩查出來(lái)的結(jié)果進(jìn)行判斷。若結(jié)果為陽(yáng)性，需要把篩查連同對(duì)病人所做的干預(yù)一并記錄在病案里?！斑@一點(diǎn)很重要?！眲⒗^蘭講道。

劉繼蘭介紹，在“病人評(píng)估”這一章里，床旁檢驗(yàn)是一個(gè)既新又不新的標(biāo)準(zhǔn)。不新，是因?yàn)橹暗臉?biāo)準(zhǔn)就有，但提得不夠明確，執(zhí)行過(guò)程也不是很明細(xì)。“在第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)中，把之前的要素單獨(dú)拿出來(lái)形成一個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)，更加凸顯對(duì)床旁檢驗(yàn)的重要性的關(guān)注?！?/span>

床旁檢驗(yàn)的整體負(fù)責(zé)人仍然由檢驗(yàn)科的負(fù)責(zé)人擔(dān)任。床旁檢驗(yàn)的臨床操作人員一定要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，有相應(yīng)的資質(zhì)和能力才能操作床旁檢驗(yàn)。還有就是要對(duì)床旁檢驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)控，檢驗(yàn)結(jié)果要在病歷里做相應(yīng)的記錄，特別是異常的結(jié)果。若出現(xiàn)危機(jī)值，一定要按照危機(jī)值的上報(bào)途徑進(jìn)行報(bào)告。這里，床旁檢驗(yàn)的正常值，若不同于實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，也應(yīng)明確。

床旁檢驗(yàn)是一項(xiàng)重要工作，在其管理、落實(shí)，有效性、準(zhǔn)確性等方面要有一個(gè)監(jiān)測(cè)機(jī)制，將監(jiān)測(cè)結(jié)果上報(bào)質(zhì)量管理委員會(huì)。

在之前的標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)這一塊已提到。第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)中，主要強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

一是要求醫(yī)院院感計(jì)劃要關(guān)注、監(jiān)測(cè)世界范圍的疫情，了解一些疫情新的動(dòng)向和趨勢(shì)，在第一時(shí)間、第一個(gè)接觸點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行有效識(shí)別，依據(jù)傳染病傳染渠道（接觸傳播，空氣傳染、飛沫傳染），有效隔離，防止疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散。

二是防患于未然。要求醫(yī)院對(duì)所有相關(guān)人員要做好相關(guān)培訓(xùn)，如疫情特征、表現(xiàn)、如何識(shí)別，如何隔離，如何準(zhǔn)備和有效使用個(gè)人防護(hù)用品等。

三是從醫(yī)院層面，建立一套有效防控設(shè)施和溝通機(jī)制。一旦出現(xiàn)大范圍、嚴(yán)重的疫情，可以有效、即刻、大范圍地溝通與防控，這需要建立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。機(jī)制建立的前提需在領(lǐng)導(dǎo)直接的關(guān)注下，并保證資源配置到位。

四是醫(yī)院每年都要進(jìn)行測(cè)試、演習(xí)。劉繼蘭建議，這種演習(xí)不僅是培訓(xùn)式的演習(xí)，而應(yīng)該是測(cè)試性的演習(xí)。每次演習(xí)結(jié)束后都要對(duì)演習(xí)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，哪些做得比較好，哪些做得不到位，查缺補(bǔ)漏，進(jìn)而完善傳染病的防控計(jì)劃。

“之前的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)施工風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理，更多地是從院感角度進(jìn)行，在FMS章節(jié)，也對(duì)施工管理有寬泛的要求，而第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)在施工風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估除了院感角度外，還要求從其他方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)然，評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，也要求進(jìn)行相應(yīng)的管控。”劉繼蘭說(shuō)。

在施工過(guò)程中，除院感風(fēng)險(xiǎn)外，其他要考慮的風(fēng)險(xiǎn)包括：空氣質(zhì)量、公共設(shè)施（如接對(duì)管路、防止氧氣管泄漏，氣體污染）、噪音、振動(dòng)、有毒有害物品、?；贰⑾?，應(yīng)急等，這些風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。在做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，一定要充分考慮哪些施工，哪些做法會(huì)對(duì)患者健康和舒適造成影響，對(duì)醫(yī)療連續(xù)性造成影響，從而進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)計(jì)劃，根據(jù)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)采取對(duì)應(yīng)的措施。

一般醫(yī)院的施工建設(shè)都是外包給施工公司的，在開(kāi)工之前應(yīng)對(duì)這些施工人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，并強(qiáng)化、監(jiān)督其執(zhí)行情況，從而降低施工風(fēng)險(xiǎn)。

JCI標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)要“以人為本，以患者為中心，以員工為根本”，員工的健康管理是其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

在JCI原有標(biāo)準(zhǔn)SQE8.2中，關(guān)注員工的健康管理要比第五版多一些內(nèi)容。除新員工入職做健康體檢并定期進(jìn)行預(yù)防接種外，對(duì)員工在職場(chǎng)的職業(yè)暴露（如負(fù)重、為病人翻身、接觸?；?、毒性藥品），人身安全也需要特別關(guān)注。醫(yī)院應(yīng)對(duì)院內(nèi)的暴力事件風(fēng)險(xiǎn)做到盡可能地甄別，以有助于預(yù)防暴力事件的發(fā)生。若一旦發(fā)生暴力事件，第一時(shí)間應(yīng)對(duì)、控制，并對(duì)員工進(jìn)行緊急救治或跟進(jìn)關(guān)懷。

對(duì)于那些不幸陷于醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛中的醫(yī)務(wù)人員該如何處置？他們也是事件的直接受害者。“分析原因，在吸取教訓(xùn)的同時(shí)，更應(yīng)該主動(dòng)地對(duì)這些醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)和關(guān)懷，給予他們咨詢(xún)、疏導(dǎo)，關(guān)心，幫助他們重拾自信，使其繼續(xù)正常行醫(yī)。”

在新標(biāo)準(zhǔn)SQE.8.2.1中，將“為員工進(jìn)行疫苗接種”這一問(wèn)題提高到了新的高度。這樣做的目的不僅是為了保護(hù)員工，也是為了保護(hù)患者，不能讓醫(yī)院?jiǎn)T工成為疾病的傳染源。

“以乙肝、流感疫苗接種為例，不僅是為了保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的身體健康，更是保護(hù)患者的身體健康。對(duì)于有些科室的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院一定要采取措施，保障高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)務(wù)人員接受相應(yīng)疫苗的接種。對(duì)于哪一類(lèi)的醫(yī)務(wù)人員一定要接種那些疫苗必須有相應(yīng)規(guī)定。

除了這些標(biāo)準(zhǔn)外，第6版JCI又增加了3個(gè)全新標(biāo)準(zhǔn)。

這些標(biāo)準(zhǔn)是新標(biāo)準(zhǔn)。

“目前抗生素濫用現(xiàn)象比較普通，由于使用抗生素太多，太寬泛或是不妥當(dāng)，而造成的醫(yī)療差錯(cuò)、失誤越來(lái)越多，耐藥性抗生素感染也越來(lái)越多。所以在第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)中制定了新的抗生素監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。”劉繼蘭說(shuō)。

醫(yī)院要制定有效和安全使用抗生素的管理計(jì)劃，而且管理計(jì)劃的制訂需遵守這樣一個(gè)基礎(chǔ)，即抗生素的合理使用（包括使用指針、使用種類(lèi)、使用時(shí)間、期限、何時(shí)培養(yǎng)、耐藥性測(cè)試等）需要以循證醫(yī)學(xué)臨床指南或是路徑為基礎(chǔ)。

當(dāng)問(wèn)到第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)有沒(méi)有明確的指標(biāo)要求時(shí)，劉繼蘭給出了否定的答案，并表示醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)監(jiān)測(cè)。因?yàn)獒t(yī)院抗生素的合理使用，應(yīng)該根據(jù)病種、病情來(lái)決定。比如，是否該用、用什么、什么時(shí)候使用、使用多長(zhǎng)時(shí)間，完全是根據(jù)病種、病情來(lái)決定，以此來(lái)規(guī)范抗生素使用行為。

從管理機(jī)制、流程上落實(shí)這些規(guī)范，同時(shí)監(jiān)測(cè)有效使用、合理使用，以此保障抗生素使用的合理性。

院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)信息資源的管理GLD.7（原有標(biāo)準(zhǔn)，新增衡量要數(shù)）

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)直接參與信息技術(shù)的投入決策，實(shí)施與使用的監(jiān)管，并利用數(shù)據(jù)，指導(dǎo)資源分配的決策。這雖然只是增加了一條衡量要素，但卻對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出了新的方向性要求。作為醫(yī)院主要資源之一，信息資源越來(lái)越發(fā)揮舉足輕重的作用。

不管是管理決策還是資源分配決策都應(yīng)建立在循證的基礎(chǔ)，也就是建立在數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，用數(shù)據(jù)幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)了解醫(yī)院的現(xiàn)狀、需求和投入的決策。

第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)不但加大了對(duì)信息技術(shù)的監(jiān)管外，還明確用信息和數(shù)據(jù)來(lái)支持醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的投入決策，資源分配決策，也明確醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與這些信息技術(shù)的投入的方向，支持和監(jiān)測(cè)這些信息技術(shù)的資源的投入。

劉繼蘭用“很有意思”形容這一標(biāo)準(zhǔn)?！耙话銇?lái)說(shuō)，JCI的標(biāo)準(zhǔn)非常原則化，但在這一條標(biāo)準(zhǔn)上，體現(xiàn)了JCI標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)致入微?！?

為何第6版JCI對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的復(fù)制粘貼做出了要求，原因不外乎是安全隱患。復(fù)制粘貼是電子病歷產(chǎn)生以來(lái)，使用的非常廣泛的書(shū)寫(xiě)做法，但快捷的同時(shí)也帶來(lái)了一系列問(wèn)題，如讓醫(yī)生產(chǎn)生懈怠、偷懶行為，不能認(rèn)真梳理病人情況；反復(fù)地復(fù)制粘貼，容易使讀者產(chǎn)生視覺(jué)疲勞，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)或抓住患者病情變化的重點(diǎn)，而沒(méi)有及時(shí)救治；更有甚者，由于疏忽大意，而復(fù)制粘貼其他病人的病情，造成誤導(dǎo)而產(chǎn)生醫(yī)療失誤。

綜合以上種種，第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院建立一套機(jī)制和流程管理復(fù)制粘貼，保證復(fù)制粘貼的流程符合國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)的一些基本的規(guī)范。

同時(shí)，醫(yī)院要提供廣泛深入的培訓(xùn)，讓所有醫(yī)護(hù)人員理解，并貫徹執(zhí)行，來(lái)保證病歷書(shū)寫(xiě)的一致性和準(zhǔn)確性。此外，還要監(jiān)測(cè)復(fù)制粘貼的使用情況。

就復(fù)制粘貼，劉繼蘭認(rèn)為可以借鑒HIMSS評(píng)級(jí)中常推薦的一個(gè)方案，從技術(shù)上把關(guān)復(fù)制粘貼，“在粘貼下來(lái)的這一段話(huà)上面能夠顯示這段話(huà)是從哪里復(fù)制來(lái)的。這樣既向讀者展示了來(lái)源，以便于其判斷這段描述的重要性，也利于從后臺(tái)進(jìn)行監(jiān)管”。

“很大程度上，我覺(jué)得這是一個(gè)蠻新的標(biāo)準(zhǔn)，采用電子病歷的醫(yī)院要特別關(guān)注停電，網(wǎng)絡(luò)癱瘓，系統(tǒng)宕機(jī)等對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)連續(xù)性的影響。”劉繼蘭這樣說(shuō)道。

停電，網(wǎng)癱，宕機(jī)，或計(jì)劃性的系統(tǒng)更新，都會(huì)造成系統(tǒng)不工作?，F(xiàn)代化的醫(yī)院越來(lái)越依賴(lài)信息系統(tǒng)，若系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題，無(wú)異于一場(chǎng)災(zāi)難。為防止這種情況的發(fā)生，醫(yī)院一定要有應(yīng)急預(yù)案對(duì)其做好防控，劉繼蘭認(rèn)為可以從以下兩方面著手。

一方面，加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)的保障。懂得如何建設(shè)系統(tǒng)安保機(jī)制，以防止這類(lèi)事件的發(fā)生，如雙電源和備用發(fā)動(dòng)機(jī)所支持的雙機(jī)雙活機(jī)房，異地容災(zāi)備份。系統(tǒng)防內(nèi)部松懈和外來(lái)攻擊機(jī)制。另一方面，一旦停電，網(wǎng)癱或宕機(jī)，醫(yī)院該如何運(yùn)行，必須做好醫(yī)療服務(wù)能繼續(xù)進(jìn)行的預(yù)案。此外，醫(yī)院每年還應(yīng)測(cè)試這項(xiàng)預(yù)案，查看這些事件的處置是否有效及對(duì)員工進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，及時(shí)有效應(yīng)對(duì)。

談及為何出臺(tái)這一標(biāo)準(zhǔn)，劉繼蘭說(shuō)，這應(yīng)該與HIMSS有代表參與第六版標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)有著直接關(guān)系。

“JCI的與時(shí)俱進(jìn)，也反映在對(duì)新挑戰(zhàn)的敏感和向相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)交流的能力。”HIMSS六、七級(jí)醫(yī)院越來(lái)越多，很多醫(yī)院都在實(shí)施電子病歷，向無(wú)紙化醫(yī)院邁進(jìn)?！皩?duì)于真正無(wú)紙化的醫(yī)院，如HIMSS七級(jí)醫(yī)院，要求是每個(gè)病區(qū)、每層樓，甚至是門(mén)診部，都要建立一個(gè)帶UPS電源的本地機(jī)。”劉繼蘭說(shuō)。醫(yī)院應(yīng)確定哪些基本信息是對(duì)患者繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)所必須的，任何情況下都必須取得出來(lái)的（如患者身份、診斷、過(guò)敏史、現(xiàn)用藥或門(mén)診的患者預(yù)約清單）。

醫(yī)院應(yīng)對(duì)硬盤(pán)進(jìn)行定期地實(shí)時(shí)備份這些必須的信息。即使停電，網(wǎng)癱或宕機(jī)，這些信息也會(huì)儲(chǔ)存在硬盤(pán)里并且能取得出來(lái)。劉繼蘭說(shuō)：“這樣一來(lái)，就能保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。”

以上是JCI第六版新標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容，還有些實(shí)質(zhì)性的改變反映在原有標(biāo)準(zhǔn)新的或改變的衡量要素，或?qū)υ袠?biāo)準(zhǔn)意向的增減和調(diào)整上，敬請(qǐng)關(guān)注下一次訪談。