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來源丨艾美仕

自從資本主義誕生以來，一直存在一個悖論，即壟斷是否可以降低社會使用某一種商品或服務(wù)的價格；或者說，充分競爭可以降低某一種商品或服務(wù)的價格。

對此問題，經(jīng)濟(jì)學(xué)家爭論了幾百年，落實(shí)到具體的行業(yè)，不同的國家，實(shí)施過不同的產(chǎn)業(yè)政策，正如小李子主演的電影《飛行家》中那場著名的官司，美國政府也曾經(jīng)思考過，通過政策，讓泛美航空壟斷市場，理論上說，壟斷優(yōu)勢也許能降低機(jī)票價格；或者說，不實(shí)施壟斷，新的競爭者加入，也可以降低機(jī)票的價格。

當(dāng)然，無論哪一種觀點(diǎn)，在實(shí)踐中，都是各種利益集團(tuán)，代表各自的立場說法，從學(xué)術(shù)上，并未實(shí)際的意義。壟斷的后果，幾乎所有人都知道。

但是，在日本，高度集中的醫(yī)藥流通行業(yè)似乎具有著壟斷優(yōu)勢，前幾名的巨頭壟斷了70%的市場份額。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中間環(huán)節(jié)，隨著日本醫(yī)保制度的各項(xiàng)控費(fèi)舉措逐一落地，日本的醫(yī)藥流通企業(yè)首當(dāng)其沖成為了改革陣痛的犧牲者，而從日本政府對醫(yī)療改革的決心看，這樣的陣痛也還將持續(xù)。

而現(xiàn)在，排名前五的巨頭已經(jīng)占據(jù)70%的份額。國內(nèi)的行業(yè)人士一般都不了解日本的流通巨頭，首先，日本最大的醫(yī)藥流通企業(yè)還是鈴謙株式會社，主打醫(yī)院市場。

另外還有日本老牌的綜合企業(yè)——日本伊藤忠商事株式會社，還有千億規(guī)模的阿魯布來沙株式會社，常年穩(wěn)居第三位。

其中最值得一提的就是，東邦藥品卻是出了名的“丐幫幫主”，在日本大力度進(jìn)行降藥價改革的同時，為了適應(yīng)醫(yī)藥行業(yè)的改革，東邦藥品的體制也進(jìn)行了相應(yīng)的變革，組建了經(jīng)營企劃室，制定出適應(yīng)時代發(fā)展的各項(xiàng)經(jīng)營管理體制、物流體制等。在這一過程中，醫(yī)藥品批發(fā)商進(jìn)行了大規(guī)模的重組。從上世紀(jì)90年代的300多家減至不足百家，東邦藥品在這一過程中，與其他中小企業(yè)結(jié)成聯(lián)盟，結(jié)成了共創(chuàng)未來集團(tuán)，成為四大批發(fā)商之一。

自從日本實(shí)施了圍繞著醫(yī)?？刭M(fèi)的改革以來，日本政府每兩年一次對處方藥醫(yī)保目錄《藥價標(biāo)準(zhǔn)》收錄的藥品價格進(jìn)行一次下調(diào)，而作為下調(diào)基礎(chǔ)的參考價格就是醫(yī)藥流通企業(yè)與全國15萬7000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和處方藥店通過協(xié)商和談判決定的藥品市場批發(fā)價。

換而言之，日本醫(yī)藥流通企業(yè)是制定藥品市場批發(fā)價的直接決策者，也是制定藥品醫(yī)保支付價的間接參與者，這是日本醫(yī)藥流通企業(yè)的特有職能。

在美國，美國的流通企業(yè)更多地是扮演運(yùn)輸公司的角色，只是根據(jù)終端客戶，即醫(yī)院的需求，提供配送服務(wù)。但是，相對而言日本的情況類似于中國的代理制。理論上說，代理制可以給流通企業(yè)帶來更高的利潤。

在這種模式下，醫(yī)藥流通企業(yè)在各自的市場區(qū)域均設(shè)有分銷中心，其物流配送多以分級配送為主，物流中心根據(jù)各營業(yè)所的需求訂單，將藥品配送到各營業(yè)點(diǎn)或中轉(zhuǎn)站，然后由當(dāng)?shù)氐呐渌腿藛T配送到客戶手中。

但是，日本跟中國有類似之處，即日本的醫(yī)藥流通企業(yè)擁有藥品市場批發(fā)價的定價權(quán)。

日本的全民醫(yī)保制度是世界上少數(shù)幾個醫(yī)保支付價由政府進(jìn)行統(tǒng)一制定的國家，同時日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店雖然數(shù)量眾多，但集中度較低，以藥店為例，店鋪數(shù)量在14家以下的連鎖藥店占到了全部藥店數(shù)量的84%，不像美國，是三大巨頭壟斷的模式。

而醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也并不存在類似美國GPO一樣的藥品采購組織，醫(yī)藥流通企業(yè)承擔(dān)了面向所有藥品零售終端進(jìn)行價格談判和藥品流通的職能。

而除了以上物流和銷售職能外，日本醫(yī)藥流通企業(yè)還是藥品各種信息的傳遞中樞，并承擔(dān)了債權(quán)管理等一定的金融職能。

負(fù)責(zé)在全國銷售藥品的是分布在全日本將近1萬8000名的銷售人員，也被稱為MS（Marketing Specialist），他們在流通企業(yè)上班。同時，通過與藥品提供方藥企醫(yī)藥代表MR、藥品選擇方擁有處方權(quán)的醫(yī)師和藥品購買方藥店藥劑師三方的緊密聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了藥品在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈上下游的自由流動，特別是在銷售職能上起到了藥企MR的替代作用；有數(shù)據(jù)表明，MS與擁有處方權(quán)醫(yī)師的緊密聯(lián)系對70%左右的醫(yī)師開出的處方擁有一定的影響，這是藥企MR力所不能及的。MS對負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師開出的處方數(shù)和藥品庫存數(shù)擁有第一手的信息，這也是日本醫(yī)藥流通企業(yè)之所以成為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈信息中樞的原因所在，并幫助日本政府在發(fā)生各項(xiàng)突發(fā)災(zāi)害及事件時能夠積極應(yīng)對，在急救藥品的重點(diǎn)調(diào)撥和調(diào)配上起到了不可替代的作用。

同時，行業(yè)的平均毛利率從1995年的11.1%降低到了2014年的6.7%，但基于企業(yè)承擔(dān)的各項(xiàng)重點(diǎn)職能并沒有縮水，行業(yè)的平均銷售費(fèi)用率和管理費(fèi)用率沒有同比例降低，1995年銷售費(fèi)用率及管理費(fèi)用率為9.8%，2014年這個數(shù)字變?yōu)榱?.0%。這也導(dǎo)致了行業(yè)的平均凈利潤率在近期下滑到了盈虧平衡線的邊緣。

理論上，我們知道，對于流通行業(yè)來說，在成熟的藥品市場，流通行業(yè)主要依靠規(guī)模效應(yīng)賺錢，例如美國第一大流通企業(yè)康德樂，其藥品配送業(yè)務(wù)的利潤率也不過3%，但是，規(guī)模效應(yīng)降低了成本，保證公司的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

但是，以醫(yī)?？刭M(fèi)為主要目的的日本醫(yī)改，一方面大力推動仿制藥的臨床使用比例，對長期以來依靠原研藥銷售返點(diǎn)和補(bǔ)助的醫(yī)藥流通企業(yè)的收益結(jié)構(gòu)將持續(xù)造成壓迫，而隨著日本政府進(jìn)一步更新仿制藥銷售數(shù)量占比的年限目標(biāo)，醫(yī)藥流通企業(yè)的收益結(jié)構(gòu)也進(jìn)一步惡化；能幫助流通企業(yè)獲得利潤的是創(chuàng)新藥，日本建立了獨(dú)特的創(chuàng)新加成制度，能入選的對象是小分子靶向藥和單抗等不需要太多市場推廣的抗腫瘤制劑，而這類高價藥品的銷售活動補(bǔ)助一直是醫(yī)藥流通企業(yè)的穩(wěn)定利潤來源之一，同時為了滿足創(chuàng)新加成制度的入選條件，藥企往往也不肯降低藥品的出廠價格，某種程度上原研藥創(chuàng)新制度的推出又壓縮了醫(yī)藥流通企業(yè)的利潤空間。

在日本，醫(yī)藥流通企業(yè)在結(jié)算上一直采取的是“未簽約先發(fā)貨”制度，暨從公益性角度出發(fā)在確定藥品市場批發(fā)價之前先行發(fā)貨，等半年或一年雙方談判完成后醫(yī)藥流通企業(yè)才能回收相關(guān)藥費(fèi)。

其次，長期以來日本醫(yī)藥流通企業(yè)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行談判時采取的是打包價的形式，這樣并不能反映單個藥品的實(shí)際市場價格，對醫(yī)藥流通企業(yè)自身的品類管理和擔(dān)負(fù)的反饋藥品實(shí)際市場價格的職責(zé)也提出了更高的要求。

最后，日本醫(yī)藥流通企業(yè)的物流配送費(fèi)包含在藥品市場批發(fā)價之中不單獨(dú)收取，雖然日本并不存在類似美國GPO、PBM或HMO之類的組織形式，但同一控制人名下的連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)和連鎖藥店進(jìn)行集中采購是比較常見的，而集中采購?fù)鶗旱退幤肥袌雠l(fā)價，造成醫(yī)藥流通企業(yè)無法覆蓋物流配送成本的窘境，而當(dāng)這些銷售終端發(fā)生缺貨需要緊急發(fā)貨時，醫(yī)藥流通企業(yè)從公益性角度出發(fā)必須進(jìn)行免費(fèi)調(diào)撥和配送，這樣對醫(yī)藥流通企業(yè)也造成了額外的負(fù)擔(dān)。

而從上游看，制藥企業(yè)的態(tài)度很簡單，由于幾乎類似于中國的代理制，藥企跟流通企業(yè)確定合作之后，自身盡可能減少庫存量，幾乎實(shí)現(xiàn)了“零庫存”，產(chǎn)品生產(chǎn)出來，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化打包以后就直接送到流通企業(yè)的倉庫，因此，在日本特色的制度下，工業(yè)企業(yè)幾乎完全把庫存推給批發(fā)商，并將藥品安全的風(fēng)險一并轉(zhuǎn)移，也進(jìn)一步加重了日本流通企業(yè)的運(yùn)營成本。

對于日本流通企業(yè)的困境，日本政府也十分焦慮，代理制的商業(yè)模式，使得藥廠、批發(fā)商、醫(yī)院藥店之間讓利、回扣、降價成風(fēng)。

代理制模式的一大弊端，即終端機(jī)構(gòu)的結(jié)算問題，與美國純粹賺取配送服務(wù)費(fèi)不同，在日本，醫(yī)院掌握著較大的話語權(quán)，可以延長付款周期來降低自身的資金壓力，或者要求流通企業(yè)給予更大折扣，這種博弈下，流通企業(yè)則會面臨流動資金緊缺，資金使用效率低下的窘境。

簡而言之，跟中國一樣，盡管我國相關(guān)部門三令五申，醫(yī)院回款周期不能超過3個月，但是，任何醫(yī)院也做不到。

在日本，醫(yī)院、藥店經(jīng)常采用年度結(jié)算和一律折扣方式與批發(fā)商結(jié)算，導(dǎo)致批發(fā)企業(yè)收益率過低，2011年藥品批發(fā)企業(yè)平均收益率僅為0.13%，創(chuàng)歷史新低。

早在2007年，厚生勞動省通過了“改善藥品流通狀況的緊急決議”，其主要內(nèi)容是，在藥品批發(fā)商和制藥企業(yè)之間的交易中實(shí)現(xiàn)出廠價與批發(fā)價的公正與透明；提高藥品批發(fā)商在與醫(yī)院、藥店進(jìn)行價格談判中的地位，確保藥品價格反映其應(yīng)有的價值；要求藥品批發(fā)商和制藥企業(yè)之間必須在3個月內(nèi)達(dá)成價格意向。

但是，盡管如此，日本醫(yī)藥流通企業(yè)的困境依然沒有得到改變，顯然，提供行業(yè)集中度是日本流通企業(yè)唯一的出路，但是，如果日本流通企業(yè)的經(jīng)營方式?jīng)]有變化，其盈利不斷下滑的局面不會得到根本的改變。

信息來源： E藥經(jīng)理人