3部委明確二次議價后差額的去向：醫(yī)院可「結(jié)余歸己」
日期：2017/2/23
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值
文：點蒼鶴
近日，財政部、人社部、國家衛(wèi)計委三部委聯(lián)合發(fā)文，強化醫(yī)保的預(yù)算管理以發(fā)揮醫(yī)?？刭M的作用。文件涉及到醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用與醫(yī)保支付標準有差額時的處理辦法，提出了“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則。
原文內(nèi)容如下：
（三）建立激勵約束機制。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔(dān)。
對于差額的處理辦法：
【節(jié)約歸己】醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于支付標準：結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)
【超支自負，合理分擔(dān)】實際費用超過支付標準：超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，如合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸱謸?dān)。
以上處理原則，對于今后醫(yī)療機構(gòu)對于藥品遴選與采購、醫(yī)生處方開出、以及醫(yī)保資金的使用都將會造成較大影響。
對于熟悉醫(yī)藥政策的朋友來說，上述醫(yī)保支付標準與實際費用之間的差額的處理辦法并不新鮮，至少在浙江、安徽、福建都采用類似的方式處理，稍有差異，體現(xiàn)在醫(yī)保資金結(jié)余后直接返還給醫(yī)療機構(gòu)還是先上繳財政再用獎勵的方式返還的問題。
安徽在2015年4月1日開始的16+1帶量采購，將醫(yī)保支付參考價引入到帶量采購中，醫(yī)保支付參考標準=2014全省基本用藥采購中標價，借此激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)與供應(yīng)商的議價動力，議價后藥品價格普降15%以上，其中產(chǎn)生的差額彌補了因取消15%藥品加成后的虧空。但安徽的做法是直接將差額補貼給醫(yī)療機構(gòu)，因此被業(yè)界詬病為「變相的以藥補醫(yī)」。
而浙江紹興、寧波、溫州等醫(yī)改試點城市的帶量議價采購，將差額先上繳財政，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過考核后以獎勵的形式返還，巧妙地處理了與藥品供應(yīng)商砍價后的差額問題。
之后，福建在9標采購中亦采用此法，帶動了各片區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的壓低藥價。
這樣的方式，有以下幾個方面的特點：
1）二次議價顯性化、合法化；
2）醫(yī)療機構(gòu)作為藥品采購主體獲得了更大的采購參與度，且積極性較高；
3）醫(yī)保支付標準與省級中標價（入圍價）掛鉤，間接介入了藥品采購，并標志著總額預(yù)付制事實上的實施；
4）醫(yī)保控費發(fā)揮了一定作用，處方行為不得不考慮控費因素
但是，不管是安徽、浙江還是福建，都是在省級、地級層面實施了差額的轉(zhuǎn)移，全國會不會照此實施呢？這從2015年開始一直是個疑問。
不過，這個疑問隨著財政部、人社部、國家衛(wèi)計委的聯(lián)合發(fā)文也將隨著揭開，在「實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區(qū)」，未來的差額處理也會采用這種辦法。而實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費也正是醫(yī)保支付的主流方式，因此，結(jié)合上面的分析，此事對醫(yī)藥界的影響如下：
1）藥品二次議價已經(jīng)成為不爭之事實，藥品廠商面臨著更復(fù)雜的價格環(huán)境。
或者說這是藥品價格形成機制中的一條價格發(fā)現(xiàn)路徑。2012年衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號中明確禁止「二次議價」的提法已成絕響。
2）醫(yī)療機構(gòu)藥品遴選、采購、處方將按醫(yī)保付費的總盤子及要求來決定，醫(yī)藥廠商期待的銷售結(jié)果受到了醫(yī)保控費的制約。
這體現(xiàn)了「誰買單，誰話事」，特別是按病種付費的新機制推行全國的話，醫(yī)院采購藥品、醫(yī)生開出處方、患者決定處方，都不得不將醫(yī)保的因素作為重要（甚至是首選）的因素加以考量。
3）醫(yī)保支付標準與醫(yī)院實際費用（二次議價后的成交價）之間，都將各自動態(tài)調(diào)整，并相互交替影響。
比如，2015年安徽16+1帶量采購采用1118目錄省級中標價作為醫(yī)保支付參考，2016年末又調(diào)整此辦法，支付標準與全國最低省級中標價相掛鉤，間接壓低新一輪藥品采購的省級限價，而產(chǎn)生的新的省級中標價，或許又將成為下一輪的醫(yī)保支付標準……輪流交替進行，醫(yī)保支付標準及該省的藥品價格都將呈現(xiàn)螺旋式的下降過程。
隨著未來醫(yī)改的不斷深入，各省（特別是醫(yī)改試點?。┒荚诜e極探索新辦法、嘗試新路徑，因此看待問題不能一成不變。從哲學(xué)的角度看，問題與辦法都是花樣頻出，雜草叢生與百花齊放都是正常的表現(xiàn)形態(tài)。
醫(yī)藥政策制定者及監(jiān)管者一直在銳意進取，而反觀醫(yī)藥界，雖說大膽創(chuàng)新的企業(yè)有，但思想僵化因循守舊的也不在少數(shù)，在改革的浪潮之巔，如何與時代同步？這是個問題，天大的問題，企業(yè)一把手不可不察。
信息來源：醫(yī)藥云端工作室
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