國務(wù)院開出最全藥品改革處方，影響幾何？
日期：2017/2/16
來源/解放日報 顧泳 黃楊子
近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，直面醫(yī)藥領(lǐng)域突出問題，為藥品改革“開出藥方”。業(yè)內(nèi)專家評價，過去針對藥品改革，僅局限于價格本身；此次意見從藥品生產(chǎn)、流通、使用各個環(huán)節(jié)均提出要求，以破解藥品領(lǐng)域存在的“多小散亂差”現(xiàn)象，堪稱最系統(tǒng)、最全面的一次“改革處方”。
《意見》中所提及的兩票制、仿制藥一致性評價、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥等，將為藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域帶來哪些變化？
藥品改革在生產(chǎn)環(huán)節(jié)中，重中之重是提高藥品質(zhì)量療效。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)坦言，我國九成以上藥品是仿制藥，仿制藥的藥品成分與原研藥一致，但其療效長期以來缺少系統(tǒng)測定。這也正是臨床醫(yī)生反饋仿制藥質(zhì)量參差不齊的根源。
專家解釋，仿制藥的一致性評價將主要涵蓋三方面。首先從藥學(xué)結(jié)構(gòu)來看，是否化學(xué)結(jié)構(gòu)一致，藥品的溶解濃度是否一致；其次從藥動學(xué)角度進行測評，即藥品進入人體后，其化學(xué)性質(zhì)、溶解度是否一致；最后是臨床試驗的一致性評價（目前這一環(huán)節(jié)尚不要求）。
專家認(rèn)為，仿制藥實行一致性評價后，對仿制藥質(zhì)量安全提升將帶來較大改觀。據(jù)悉，這項工作2007年已開始，但因仿制藥種類繁多、有評價資質(zhì)的機構(gòu)較少而進程緩慢。此次《意見》提出，具有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)、科研機構(gòu)等均應(yīng)參與到仿制藥一致性評價，通過一致性評價的藥品品種，醫(yī)療機構(gòu)將優(yōu)先采購，并在臨床中優(yōu)先選用，“這將提升制藥行業(yè)的整體發(fā)展水平，確保公眾用藥安全、有效”。
根據(jù)《意見》，我國將實行藥品采購“兩票制”，由此縮減藥品流通環(huán)節(jié)，目前申城正對“兩票制”實施開展調(diào)研。
所謂“兩票制”，即藥品銷售過程中，生產(chǎn)廠家到流通企業(yè)一張發(fā)票；流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)，為另一張發(fā)票。
長期以來，我國藥品流通環(huán)節(jié)中多為“三票制”“四票制”“五票制”甚至更多。此次全國包括上海在內(nèi)的11個試點省市改革試行“兩票制”，旨在壓縮流通環(huán)節(jié)不必要的水分，讓藥劑回歸合理。專家評價，“兩票制”是發(fā)達國家的成熟經(jīng)驗。目前，我國也有地區(qū)嘗試鼓勵“一票制”，即生產(chǎn)廠家直接向醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，去除所有流通環(huán)節(jié)，這一探索可操作性難度較大，尚不具備普及意義。
“兩票制”能否真的杜絕藥價虛高？胡善聯(lián)坦言：初衷與實際效果是否匹配，還需拭目以待。我國藥品流通環(huán)節(jié)過多，藥品“出廠價”低開，層層加利潤，導(dǎo)致藥價虛高；實行“兩票制”后，還應(yīng)注意“出廠價”高開。不過專家強調(diào)，藥品流通“兩票制”可促進流通企業(yè)整合并購、做大做強，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前“多小散亂差”狀況。此外，“兩票制”要求藥品流通企業(yè)名稱、藥品批號等必須作為醫(yī)療機構(gòu)支付藥品貸款憑證，納入財務(wù)檔案管理。胡善聯(lián)認(rèn)為：“這有效實現(xiàn)了藥品生產(chǎn)廠家、批號的可追溯，為藥品質(zhì)量安全提供了保障，堪稱一大進步舉措?！?/span>
《意見》明確，進一步破除以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，加快建立公立醫(yī)院補償新機制。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院副院長聞大翔介紹，市醫(yī)改辦、衛(wèi)計委、物價局等部門自2014年起，多次開展科學(xué)調(diào)研和數(shù)據(jù)分析，按3批次每次5%的規(guī)格，將15%的藥品加成取消。今年2月起，全市全面實施藥品“零加成”。
為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，在取消藥品加成之時，申城也分批對數(shù)百項醫(yī)療服務(wù)項目價格進行調(diào)整（涉及掛號、護理、康復(fù)、中醫(yī)、手術(shù)麻醉、病理等各方面），以此為公立醫(yī)院進行合理補償。
申康醫(yī)院發(fā)展中心數(shù)據(jù)表明：去年1月至9月，全市三甲綜合性醫(yī)院平均藥占比（醫(yī)藥費用占醫(yī)院衛(wèi)生總費用的比例）為36.76%，中醫(yī)類醫(yī)院為58.95%，婦幼醫(yī)院為36.2%，其他?？漆t(yī)院（如腫瘤、胸科、肺科、肝膽等）為44.97%，較往年呈逐年降低趨勢。聞大翔以仁濟醫(yī)院為例，將力爭在兩至三年內(nèi)，把藥占比控制在30%以下。
《藥品生產(chǎn)流通使用政策若干意見》中，還有一些值得關(guān)注的亮點。如強調(diào)建立醫(yī)藥代表登記備案制，這將使醫(yī)藥代表這一“敏感職業(yè)”更加規(guī)范化、透明化。今后醫(yī)藥代表的職能將局限于學(xué)術(shù)推廣，不得參與銷售藥品。
為應(yīng)對醫(yī)藥領(lǐng)域現(xiàn)有問題，申城醫(yī)療機構(gòu)藥劑科也亟待轉(zhuǎn)型。聞大翔說，今年內(nèi)，仁濟醫(yī)院將加強臨床藥師工作職能的轉(zhuǎn)型和完善，打破“藥劑師只負(fù)責(zé)發(fā)藥”的認(rèn)知。藥劑師深入?yún)⑴c臨床工作，可在整個治療過程中發(fā)揮作用，“歐美大型綜合性醫(yī)院內(nèi)，500張床位配有70余名臨床藥師，住院患者醫(yī)囑均有臨床藥師參與，他們可根據(jù)自己的知識結(jié)構(gòu)提出意見，而仁濟只有不到20名藥劑師?！?/span>
據(jù)悉，自去年起，仁濟醫(yī)院率先在普內(nèi)科門診聯(lián)合上藥集團進行探索，患者看完病無需拿藥，回家后半天時間內(nèi)，由上藥集團派人送藥上門。聞大翔說，“隨著取消藥品加成和供應(yīng)鏈服務(wù)模式的改革，醫(yī)院藥劑科人員的傳統(tǒng)人力成本勢必降低，功能轉(zhuǎn)型與完善勢在必行?！彼瑫r建議，未來藥劑科可改名為臨床藥學(xué)部，藥師可深入一線，與醫(yī)生共同討論制定治療方案，并在某種程度起到監(jiān)管作用，如藥物選擇、藥物療效、不良反應(yīng)檢測等，最大程度確?；颊哂盟幇踩⒖茖W(xué)。（醫(yī)藥代表微信號：mrclub）
信息來源：醫(yī)藥代表
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