（一）加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)。
1.開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立正確健康觀。衛(wèi)生計生部門組織專家編制科學實用的慢性病防治知識和信息指南，由專業(yè)機構(gòu)向社會發(fā)布，廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，規(guī)范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，根據(jù)不同人群特點開展有針對性的健康宣傳教育。深入推進全民健康素養(yǎng)促進行動、健康中國行等活動，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60%和70%。
2.倡導健康文明的生活方式。創(chuàng)新和豐富預防方式，貫徹零級預防理念，全面加強幼兒園、中小學營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，實現(xiàn)預防工作的關口前移。鼓勵機關、企事業(yè)單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動，依托村（居）委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法。推進全民健康生活方式行動，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動，開發(fā)推廣健康適宜技術(shù)和支持工具，增強群眾維護和促進自身健康的能力。
（二）實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險。
1.促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)。全面實施35歲以上人群首診測血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者和高危人群，及時提供干預指導。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。逐步將臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、國家能負擔的疾病篩檢技術(shù)列為公共衛(wèi)生措施。在高發(fā)地區(qū)和高危人群中逐步開展上消化道癌、宮頸癌等有成熟篩查技術(shù)的癌癥早診早治工作。加強健康體檢規(guī)范化管理，健全學生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規(guī)體檢內(nèi)容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容。
2.開展個性化健康干預。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，開設戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務，提高戒煙干預能力。促進體醫(yī)融合，在有條件的機構(gòu)開設運動指導門診，提供運動健康服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施，12歲兒童患齲率控制在30%以內(nèi)。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。探索開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導于一體的職工健康管理服務。
（三）強化規(guī)范診療，提高治療效果。
1.落實分級診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療－康復－長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。
2.提高診療服務質(zhì)量。建設醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時間，推廣應用癌癥個體化規(guī)范治療方案，降低患者死亡率?；緦崿F(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。
（四）促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理。
1.加強慢性病防治機構(gòu)和隊伍能力建設。發(fā)揮中國疾病預防控制中心、國家心血管病中心、國家癌癥中心在政策咨詢、標準規(guī)范制定、監(jiān)測評價、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導等方面作用，在條件成熟地區(qū)依托現(xiàn)有資源建設心血管病、癌癥等慢性病區(qū)域中心，建立由國家、區(qū)域和基層中醫(yī)專科專病診療中心構(gòu)成的中醫(yī)?？茖２》乐误w系。各地區(qū)要明確具體的醫(yī)療機構(gòu)承擔對轄區(qū)內(nèi)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性病防治的技術(shù)指導。二級以上醫(yī)院要配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責，做好慢性病防控工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要根據(jù)工作實際，提高公共衛(wèi)生服務能力，滿足慢性病防治需求。
2.構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機制。疾病預防控制機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制。疾病預防控制機構(gòu)負責開展慢性病及其危險因素監(jiān)測和流行病學調(diào)查、綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價；醫(yī)院承擔慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)支持；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體實施人群健康促進、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。加強醫(yī)防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。
3.建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內(nèi)容和服務流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術(shù)按規(guī)定納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經(jīng)營、整體式推進為特色的健康管理服務產(chǎn)業(yè)。
（五）完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。
1.完善醫(yī)保和救助政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關政策，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對慢性病患者按人頭打包付費。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發(fā)展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展各類慢性病相關保險經(jīng)辦服務。按規(guī)定對符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對象、特困人員實施醫(yī)療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織將優(yōu)質(zhì)資源向貧困地區(qū)和農(nóng)村延伸，開展對特殊人群的醫(yī)療扶助。
2.保障藥品生產(chǎn)供應。做好專利到期藥物的仿制和生產(chǎn)，提升仿制藥質(zhì)量，優(yōu)先選用通過一致性評價的慢性病防治仿制藥，對于國內(nèi)尚不能仿制的，積極通過藥品價格談判等方法，合理降低采購價格。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接。發(fā)揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢和作用。
（六）控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境。
1.建設健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。推動綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，嚴格控制塵毒危害，強化職業(yè)病防治，整潔城鄉(xiāng)衛(wèi)生，優(yōu)化人居環(huán)境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設。建設健康步道、健康主題公園等運動健身環(huán)境，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，推動有條件的學校體育場館設施在課后和節(jié)假日對本校師生和公眾有序開放，形成覆蓋城鄉(xiāng)、比較健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發(fā)展理念，強化環(huán)境保護和監(jiān)管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調(diào)查、風險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。
2.完善政策環(huán)境。履行《煙草控制框架公約》，推動國家層面公共場所控制吸煙條例出臺，加快各地區(qū)控煙立法進程，加大控煙執(zhí)法力度。研究完善煙草與酒類稅收政策，嚴格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關法律規(guī)定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，推動營養(yǎng)立法，調(diào)整和優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)，倡導膳食多樣化，推行營養(yǎng)標簽，引導企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費者科學選擇營養(yǎng)健康食品。
3.推動慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)新發(fā)展。以國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設為抓手，培育適合不同地區(qū)特點的慢性病綜合防控模式。示范區(qū)建設要緊密結(jié)合衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建和健康城鎮(zhèn)建設要求，與分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務相融合，全面提升示范區(qū)建設質(zhì)量，在強化政府主體責任、落實各部門工作職責、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務等方面發(fā)揮示范引領作用，帶動區(qū)域慢性病防治管理水平整體提升。
（七）統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務業(yè)發(fā)展。
1.動員社會力量開展防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機構(gòu)以及基金會等公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會學會、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等通過競爭擇優(yōu)的方式，參與所在區(qū)域醫(yī)療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創(chuàng)新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務業(yè)體系發(fā)展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業(yè)投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區(qū)康復等領域。
2.促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合。深入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設置醫(yī)療機構(gòu)，有條件的二級以上綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院設置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務。加快推進面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務試點。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務。
3.推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應用。促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務新模式。完善移動醫(yī)療、健康管理法規(guī)和標準規(guī)范，推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康相關產(chǎn)業(yè)的深度融合，充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務應用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
（八）增強科技支撐，促進監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新。
1.完善監(jiān)測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監(jiān)測信息，實現(xiàn)相關系統(tǒng)互聯(lián)互通。健全死因監(jiān)測和腫瘤登記報告制度，建立國家、省級和區(qū)域慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡報告機制，逐步實現(xiàn)重點慢性病發(fā)病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發(fā)布慢性病相關監(jiān)測信息。以地市為單位，基本摸清轄區(qū)內(nèi)主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。開展營養(yǎng)和慢性病危險因素健康干預與疾病管理隊列研究。運用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，加強信息分析與利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據(jù)。加強水、土壤、空氣等環(huán)境介質(zhì)和工作場所等環(huán)境質(zhì)量、農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)測，逐步實現(xiàn)跨行業(yè)跨部門跨層級的縱向報告和橫向交換，動態(tài)實施環(huán)境、食物等因素與健康的風險評估與預警。
2.推動科技成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應用。系統(tǒng)加強慢性病防治科研布局，推進相關科研項目。進一步加強國家臨床醫(yī)學研究中心和協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡建設，完善重大慢性病研究體系。以信息、生物和醫(yī)學科技融合發(fā)展為引領，加強慢性病防治基礎研究、應用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究。統(tǒng)籌優(yōu)勢力量，推進慢性病致病因素、發(fā)病機制、預防干預、診療康復、醫(yī)療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物等研究，重點突破精準醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等應用的關鍵技術(shù)，支持基因檢測等新技術(shù)、新產(chǎn)品在慢性病防治領域推廣應用。針對中醫(yī)藥具有優(yōu)勢的慢性病病種，總結(jié)形成慢性病中醫(yī)健康干預方案并推廣應用。結(jié)合慢性病防治需求，遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術(shù)，加快成果轉(zhuǎn)化和應用推廣。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，探索有效的慢性病防控路徑。在專業(yè)人才培養(yǎng)培訓、信息溝通及共享、防治技術(shù)交流與合作、能力建設等方面積極參與國際慢性病防治交流與合作。
