【熱點】跟上醫(yī)藥流通十大走勢
日期：2017/2/16
2016對于醫(yī)藥流通來說，注定是不平淡的一年。如果只能用一個詞來代表這一年，那一定是“兩票制”。如果沿著醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)主旋律來觀察，我們還能看到“健康中國2030”“GPO”“營改增”“綠色現(xiàn)代物流”……盤點是為了更好的前景，告別2016，你好2017！
2016年4月26日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》，在“健全藥品共贏保障機制”部分提出，優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”。自此，“兩票制”在產(chǎn)業(yè)掀起討論熱潮，無論是工業(yè)、商業(yè)還是零售均開始布局應(yīng)對。
醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)廣泛存在三票、四票，甚至七票、八票。究其原因，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)利益鏈復(fù)雜，國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)大多采取底價開票模式，此種模式下，制藥企業(yè)一般開具中標(biāo)藥品價格的20%左右，流通環(huán)節(jié)預(yù)留出4倍利潤空間，再經(jīng)過多個中間環(huán)節(jié)加價，最終銷售給終端客戶，其核心目的是給利益鏈參與方洗出費用以及逃避稅費，具體操作常通過過票、走票運作，嚴(yán)重擾亂了藥品流通秩序。
“兩票制”的提出正是為了凈化流通環(huán)境、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價、規(guī)范藥品流通秩序、打擊過票洗錢、強化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理。迄今，從第一批試點省份江蘇、安徽、福建、青海，再到第二批的上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏，到第三批廣東、江西、甘肅、吉林，“兩票制”試點的省份已達15個。2017年1月9日，國家衛(wèi)計委發(fā)布正式文件《在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，更進一步表達了在2018年全國全面推開的愿景。
客觀來說，“兩票制”對于打擊過票走票、壓縮流通環(huán)節(jié)，從而推進流通市場集中度提高方面將能發(fā)揮很大作用，專業(yè)過票、走票的商業(yè)公司將缺乏生存空間，大量醫(yī)藥自然人將淘汰出局，信譽度高、規(guī)范性強、終端覆蓋銷售能力強的大型商業(yè)公司將擁有較大的市場空間。但如果“以藥補醫(yī)”的情況還存在，只會使得加價環(huán)節(jié)上移，藥品出廠價格大幅增加，消費者的藥品價格仍然不變。
用綱領(lǐng)性文件來形容《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（下簡稱“《綱要》”）在整個大健康產(chǎn)業(yè)的地位一點也不為過，2016年8月26日中共中央政治局召開會議，審議通過了《綱要》。
《綱要》在兩處提到醫(yī)藥流通，一處是強調(diào)深化流通體制改革，并基本談到了整個醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)的發(fā)展方向：“推進藥品、醫(yī)療器械流通企業(yè)向供應(yīng)鏈上下游延伸開展服務(wù)，形成現(xiàn)代流通新體系。規(guī)范醫(yī)藥電子商務(wù)，豐富藥品流通渠道和發(fā)展模式。推廣應(yīng)用現(xiàn)代物流管理與技術(shù)，健全中藥材現(xiàn)代流通網(wǎng)絡(luò)與追溯體系。落實醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材采購主體地位，鼓勵聯(lián)合采購。完善國家藥品價格談判機制。建立藥品出廠價格信息可追溯機制。強化短缺藥品供應(yīng)保障和預(yù)警，完善藥品儲備制度和應(yīng)急供應(yīng)機制。建設(shè)遍及城鄉(xiāng)的現(xiàn)代醫(yī)藥流通網(wǎng)絡(luò)，提高基層和邊遠地區(qū)藥品供應(yīng)保障能力。”
另一處則再次強調(diào)了整個流通產(chǎn)業(yè)的主命題：“推進醫(yī)藥流通行業(yè)轉(zhuǎn)型升級，減少流通環(huán)節(jié)，提高流通市場集中度，形成一批跨國大型藥品流通企業(yè)?！?/span>
《綱要》指清了流通產(chǎn)業(yè)的發(fā)展方向，一方面減少流通環(huán)節(jié)，提高市場集中度，另一方面，充分利用現(xiàn)代物流技術(shù)等，全面提升產(chǎn)業(yè)的服務(wù)能力與競爭力，這正是流通產(chǎn)業(yè)一直以來的發(fā)展主旋律。值得一提的是，這里也特別強調(diào)了中藥物流的重要性。
GPO，Group Purchasing Operation，翻譯過來就是集團采購。2016年，GPO開始在上海和深圳展開試點。在上海5家三級醫(yī)院、6個區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)成立藥品集團采購聯(lián)盟，在上海的首次集團采購中，中標(biāo)率達98.7%，整體價格降幅達20.8%。GPO與各省級招標(biāo)平臺的主要區(qū)別在于，招標(biāo)平臺的主體是政府，而GPO的主體是醫(yī)院。據(jù)和君醫(yī)療咨詢數(shù)據(jù)顯示，美國GPO每年給美國醫(yī)療健康系統(tǒng)節(jié)約的開支超過360億美元。
與上海相對溫和的集團采購相比，深圳的運作更為商業(yè)化。深圳市衛(wèi)計委委托海王星辰旗下全藥網(wǎng)來運作集團采購，并與深圳市人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院等25家公立醫(yī)院簽訂供應(yīng)協(xié)議，全藥網(wǎng)承諾降價30%。其首次集采的價格并沒有公示，不過成交目錄顯示97%的企業(yè)都議價成功。GPO整體來說還是新事物，其與各省藥品采購招標(biāo)平臺存在互相變形的可能，未來如何進展，且行且看。
營業(yè)稅改征增值稅（“營改增”）是指以前繳納營業(yè)稅的應(yīng)稅項目改成繳納增值稅，增值稅只對產(chǎn)品或者服務(wù)的增值部分納稅，減少了重復(fù)納稅的環(huán)節(jié)。簡單來說，一家工廠購買了價值1萬元的產(chǎn)品，經(jīng)過加工后以1.5萬元的價格出售。在“營改增”前，這家工廠的應(yīng)稅額是1.5萬元，“營改增”后就只是增值的5000元。
當(dāng)然，“營改增”對稅負(fù)的具體影響還要具體分析。簡單來看，醫(yī)藥流通“營改增”前，營業(yè)稅率是5%，“營改增”后增值稅率是11%，應(yīng)稅額下降了，稅率卻上升了。以九州通為例，其旗下5家物流企業(yè)2013年平均稅負(fù)率為4.71%，而上年同期平均為2.73%?！盃I改增”后，稅負(fù)率同比上升了72.74%。
“營改增”試點推行多年，并于2016年5月起全面推開，將建筑業(yè)、房地產(chǎn)、金融業(yè)、生活服務(wù)業(yè)全部納入試點。其中的生活服務(wù)業(yè)包含醫(yī)療服務(wù)，如提供醫(yī)學(xué)檢查、診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防等，并因而被醫(yī)療產(chǎn)業(yè)廣泛關(guān)注。
“營改增”常與“兩票制”一起被提到，被認(rèn)為將對醫(yī)藥流通業(yè)產(chǎn)生重大影響。事實是，從“營改增”政策角度看，物流業(yè)與“交通運輸服務(wù)”和“物流輔助服務(wù)”兩類應(yīng)稅服務(wù)項目相關(guān)，這兩類服務(wù)早在2012年1月1日起就開始在上海展開“營改增”試點，并已逐步推廣到全國。對醫(yī)藥流通業(yè)來說，“營改增”是老話題，不是新話題。
但“營改增”對產(chǎn)業(yè)集中化的影響是直接的。流通產(chǎn)業(yè)本來就是利潤率非常薄的產(chǎn)業(yè)，對大流通公司來說，集團化運作的企業(yè)集團內(nèi)部企業(yè)間的關(guān)聯(lián)交易從此不再重復(fù)繳納營業(yè)稅，購買的外包服務(wù)等也可以納入進項抵扣，這將有利于企業(yè)精細(xì)化分工和專業(yè)化的分工協(xié)作。對中小流通企業(yè)來說，稅負(fù)加重，利潤空間進一步削薄，勢必推動優(yōu)質(zhì)企業(yè)趁勢而起，淘汰落后產(chǎn)業(yè)，提升整個產(chǎn)業(yè)的競爭水平。
“互聯(lián)網(wǎng)+”是整個中國創(chuàng)新的大方向，醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)同樣積極擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+”。以典型的“互聯(lián)網(wǎng)+流通”場景，醫(yī)藥B2B（公司間采購）電商為例，據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計2015年B2B醫(yī)藥電商的市場規(guī)模已達444億元，超過整個醫(yī)藥流通市場4%的份額。這還只是開始，隨著電商整體在產(chǎn)業(yè)的滲透，這個比率將更高。
“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)的應(yīng)用并不止于醫(yī)藥電商。在供應(yīng)鏈管理上，許多流通企業(yè)引入條碼自動識別系統(tǒng)、電子標(biāo)簽揀選系統(tǒng)、RFID手持終端揀貨系統(tǒng)等將醫(yī)藥物流商品流、信息流與財務(wù)流打通，做到對商品全程流向的可追蹤、可視化，財務(wù)結(jié)算的自動化。
此外，部分企業(yè)還通過對醫(yī)藥流通信息化系統(tǒng)創(chuàng)新，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)造新的價值。雨諾股份聯(lián)手騰訊云、微信支付打造的云ERP，將商業(yè)企業(yè)的采購、銷售、配送、庫存、財務(wù)及內(nèi)控等各項管理集成為一體，降低企業(yè)運營成本，構(gòu)建智慧醫(yī)藥流通體系。
2016年2月，國務(wù)院發(fā)文取消了152項中央指定地方實施的行政審批事項，其中就提到了取消“從事第三方藥品物流業(yè)務(wù)批準(zhǔn)”，此規(guī)定取消意味著只要符合藥品運輸?shù)囊螅魏喂景扔械牧魍ü?、社會快遞公司等都能夠加入到全國1.3萬家醫(yī)藥商業(yè)公司的第三方物流中來。
醫(yī)藥行業(yè)的變化向來緩慢，醫(yī)藥物流也不是資本市場關(guān)注的熱點，沒有外部力量的推進，可以預(yù)期，第三方醫(yī)藥物流的發(fā)展不會因為審批的取消而迅速蓬勃發(fā)展起來。從中央在2016年2月發(fā)布取消審批至今，第三方醫(yī)藥物流市場并沒有顯著變化，就可以證明這個判斷。但產(chǎn)業(yè)前行的步伐已清晰可見，相信在中央及地方政策的推動下，在業(yè)內(nèi)動力的驅(qū)使下，第三方物流將蓬勃而起。
醫(yī)藥商業(yè)的核心能力之一是物流能力，醫(yī)藥商業(yè)利潤薄，轉(zhuǎn)型低成本新型現(xiàn)代綠色物流，充分利用射頻識別、自動分揀輸送、衛(wèi)星定位等先進物流技術(shù)，發(fā)展上下游供應(yīng)鏈緊密銜接、倉儲資源和運輸資源有效整合、多倉協(xié)同配送、物流成本經(jīng)濟的新型現(xiàn)代綠色醫(yī)藥物流是醫(yī)藥商業(yè)發(fā)展的有力抓手。
2016年12月29日，商務(wù)部發(fā)布《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》，提出未來5年的五大任務(wù)之一便是，發(fā)展綠色現(xiàn)代醫(yī)藥物流。事實上，各主要流通企業(yè)均將現(xiàn)代物流中心建設(shè)列為重點戰(zhàn)略，截止2014年底，已建在建的現(xiàn)代物流中心達412家。
2016年8月26日，CFDA發(fā)布《中共國家食品藥品監(jiān)督管理總局黨組關(guān)于巡視整改情況的通報》，提到“結(jié)合深化藥品流通體制改革的政策導(dǎo)向，對現(xiàn)有藥品批發(fā)企業(yè)進行分級分類管理”，引發(fā)醫(yī)藥商業(yè)從業(yè)人士注意。
分級分類管理的目的在于打擊掛靠走票、降低醫(yī)藥流通公司總數(shù)以及提高行業(yè)集中度。具體操作上，通過對批發(fā)企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員配備、倉儲物流能力、冷鏈運輸能力、信息化能力、追溯能力等進行綜合評估分級，綜合評分高的企業(yè)擁有更大的經(jīng)營范圍，評分低的企業(yè)經(jīng)營范圍受限，甚至被摘牌。據(jù)信，相關(guān)政策將在2017年出臺。
2016年5月3日，CFDA發(fā)布第94號文件《總局關(guān)于整治藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營行為的公告》，圈定十大違規(guī)行為，如為他人違法經(jīng)營藥品提供場所、資質(zhì)證明，從個人或者無《藥品生產(chǎn)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》的單位購進藥品等，要求藥品批發(fā)企業(yè)應(yīng)將2013年7月1日以來藥品經(jīng)營行為按照圈定的十大違規(guī)行為逐一自查，也就是倒查3年。至2016年5月底自查結(jié)束，已有近百家商業(yè)公司注銷、數(shù)百家商業(yè)公司被列入嚴(yán)查對象。
流通產(chǎn)業(yè)對掛靠走票的整治從未停歇，2015年藥監(jiān)總局、衛(wèi)計委、發(fā)改委等九部委聯(lián)合下發(fā)《2015年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項治理工作要點》，多部委聯(lián)合進行醫(yī)療反腐，強調(diào)以核實票據(jù)、資金流向與藥品物流流向一致性為抓手，整治“掛靠走票”行為?？梢灶A(yù)計，2017年整治仍將繼續(xù)。
2016年5月，上海醫(yī)藥、白云山、南京醫(yī)藥、哈藥股份、天津醫(yī)藥、重慶醫(yī)藥6家醫(yī)藥公司簽署協(xié)議，擬共同出資設(shè)立平臺公司，通過合作互通、降低自有品種的準(zhǔn)入門檻，提升六方產(chǎn)品引進能力和議價能力，降低企業(yè)采購、運營成本。
作為牽頭企業(yè)，上海醫(yī)藥是醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)的三大巨頭之一，此次成立聯(lián)盟也是旨在聯(lián)盟企業(yè)之間形成資源整合、優(yōu)勢互補，從而降低運營成本，提高市場競爭力。隨著流通產(chǎn)業(yè)的整合加速，區(qū)域龍頭、中小玩家們要抵抗巨頭滲透、發(fā)展特色業(yè)務(wù)，聯(lián)盟將是一個值得考慮的手段。
2016年已經(jīng)過去，對醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)來說，提高產(chǎn)業(yè)集中度、縮減流通環(huán)節(jié)、提高行業(yè)整體競爭力及管理水平是中長期的主命題，如何把握政策指引練好內(nèi)功，抓牢互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等新趨勢升級產(chǎn)業(yè)，打造創(chuàng)新競爭力，將是流通企業(yè)能夠穿越時間的關(guān)鍵。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報
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