【15.78億】審計署披露的醫(yī)?；鸷诙幢┞读耸裁?
日期：2017/2/12
我國近年來醫(yī)療保險工作總體狀況如何？醫(yī)保基金管理使用還存在哪些問題？如何查缺補漏？審計署相關(guān)負(fù)責(zé)人和專家進(jìn)行了解讀。
來源 | 工人日報
近日，審計署發(fā)布2017年一號公告，聚焦基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金專項審計。專項審計結(jié)果顯示，15.78億元醫(yī)保基金涉及違法違規(guī)問題，約占抽查資金金額的0.46％。
根據(jù)這一審計情況，我國近年來醫(yī)療保險工作總體狀況如何？醫(yī)?；鸸芾硎褂眠€存在哪些問題？如何查缺補漏？審計署相關(guān)負(fù)責(zé)人和專家進(jìn)行了解讀。
審計署黨組成員、副審計長孫寶厚稱，本次審計發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金管理總體規(guī)范，醫(yī)保工作取得顯著成效。但也發(fā)現(xiàn)一些問題，包括醫(yī)?；鹬С霰粩D占挪用、制度間銜接不到位造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險和重復(fù)報銷醫(yī)療費用等。
審計發(fā)現(xiàn)，我國在醫(yī)保體系建設(shè)方面，為實現(xiàn)人人病有所醫(yī)提供了制度保障；在保障水平方面，財政對居民基本醫(yī)療保險的投入不斷加大，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕；在惠民政策推進(jìn)方面，省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算工作取得明顯進(jìn)展，醫(yī)療保險在控制醫(yī)療費用過快增長、規(guī)范醫(yī)療行為等方面的作用開始顯現(xiàn)；在基金運行方面，醫(yī)療保險基金抵御風(fēng)險的能力進(jìn)一步增強(qiáng)。
“總體上看，審計地區(qū)覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保網(wǎng)已經(jīng)建成，為實現(xiàn)人人病有所醫(yī)提供了制度保障?！睂徲嬍鹕鐣Ｕ蠈徲嬎舅鹃L陳太輝告訴記者。
值得注意的是，本次審計發(fā)現(xiàn)15.78億元違規(guī)違法問題資金，雖然僅約占抽查資金總額的0.46％，但從多個層面反映出醫(yī)?；鸸芾聿灰?guī)范問題。
據(jù)新華社報道，審計公告公開的189個案例中，大致有三類問題。第一類屬于“內(nèi)部”問題，表現(xiàn)在部分地區(qū)醫(yī)療保險費征繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范，少數(shù)存在擠占挪用，有的基金被擴(kuò)大范圍用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居?；鹗杖霊粼履┯囝~共計199041.65萬元，未及時上繳財政專戶。
第二類屬于“制度銜接”問題，表現(xiàn)在制度間不銜接造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險和重復(fù)報銷醫(yī)療費用，部分封閉運行企業(yè)存在拖欠定點機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4戶企業(yè)醫(yī)療保險各自封閉運行，涉及參保人數(shù)15.19萬人。
第三類屬于“外部”問題，表現(xiàn)在部分定點機(jī)構(gòu)或個人騙取套取醫(yī)?；穑徊糠轴t(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區(qū)建聯(lián)藥店等3家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?65.69萬元，作為單位收入核算。
“以上審計發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保基金相關(guān)問題，屬于典型的‘跑冒滴漏’問題，這些問題對于醫(yī)?；鸬那治g和損害，不容忽視?！北本┐髮W(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院鄭偉教授說。
孫寶厚表示，從總體看，醫(yī)?；鸸芾磉€是較為有序的，之所以會出現(xiàn)一些問題，主要因為少數(shù)人員法紀(jì)觀念淡薄，沒有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，這種情況在基層相對偏多；相關(guān)政策推進(jìn)不夠快，如大多數(shù)省份雖已實行省內(nèi)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算，但其覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發(fā)票騙取醫(yī)?；?；相關(guān)改革措施不夠銜接，如我國縣級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定取消藥品加價，但由于財政對其投入還沒有完全到位、醫(yī)療服務(wù)價格也未能及時調(diào)整，導(dǎo)致“以藥補醫(yī)”等問題在一定程度上仍然存在。
一些受訪專家同時認(rèn)為，本次審計暴露出的問題，凸顯全民醫(yī)保制度尚有完善空間。
國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非博士表示，本次審計暴露出部分地區(qū)和單位醫(yī)保基金籌集不到位，部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范，這些問題影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也涉及公平問題。
她認(rèn)為，由于制度銜接不到位，造成的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復(fù)參保，一定程度反映了人口流動、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來解決。
在清華大學(xué)教授楊燕綏看來，手段不斷翻新的欺詐醫(yī)?；瓞F(xiàn)象尤其值得警惕。“在大型醫(yī)院周圍，有出租醫(yī)保卡賺錢、醫(yī)患勾結(jié)開具大處方的販藥團(tuán)伙，有用假病歷掛床的制作商，他們的生意越發(fā)達(dá)，醫(yī)保基金的漏洞就越多?！彼f，“不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同地區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間缺乏信息共享平臺，不法分子即乘虛而入，這成為推行異地就醫(yī)結(jié)算的障礙之一?！?/span>
顧雪非認(rèn)為，發(fā)生率較低的問題反映了醫(yī)保工作各個環(huán)節(jié)中的不足，需要有針對性的整改和強(qiáng)化管理措施；而發(fā)生率較高的問題則意味著，全民醫(yī)保在制度層面仍有繼續(xù)完善的空間。
面對本次審計暴露出的問題，有公眾對醫(yī)?；鸢踩员硎緭?dān)心。
孫寶厚表示，應(yīng)當(dāng)說，目前基金總體上是安全的。本次醫(yī)?；饘徲嬤`法違規(guī)問題資金15.78億元，雖然從絕對數(shù)字看上去比較大，但從相對數(shù)來看，僅占審計抽查資金數(shù)的0.46％，要是與審計地區(qū)同期醫(yī)保基金收入總數(shù)相比，占比更小。
他表示，醫(yī)保審計所發(fā)現(xiàn)的一些問題，有制度執(zhí)行的問題，也有制度改革不到位的問題。應(yīng)當(dāng)加大力度，推進(jìn)以下方面的改革加以完善。首先應(yīng)加快醫(yī)保制度和管理機(jī)構(gòu)的整合，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，在實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，加快整合基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。其次改革醫(yī)保支付方式，應(yīng)當(dāng)通過推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下強(qiáng)化費用控制。
多位受訪專家均提到了實施“三醫(yī)”聯(lián)動發(fā)揮政策合力的重要性。孫寶厚稱，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三項改革，密切相關(guān)，財政對公立醫(yī)院投入不足、藥品價格和流通管理混亂等，都對醫(yī)保制度和醫(yī)保基金有較為重要的影響。不能就醫(yī)保談醫(yī)保，必須統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，增強(qiáng)“三醫(yī)”改革的協(xié)同性、系統(tǒng)性，確保醫(yī)?；鸸芾硪?guī)范有序。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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