上海醫(yī)院藥品零加成對(duì)上海公立醫(yī)院的影響（各大醫(yī)院當(dāng)家人、專家的觀點(diǎn)都在這里了?。?
日期：2017/2/12
藥品零加成對(duì)上海公立醫(yī)院的影響 —— 再輪醫(yī)院補(bǔ)償改革的方向與策略
引子：
2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確指出：試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，取消藥品加成，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式，降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。
2016年5月，上海市人民政府印發(fā)《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案及實(shí)施意見(jiàn)（2016-2020年）》，明確指出：采取綜合措施，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。
聚焦醫(yī)藥分開(kāi)改革，上海采取了穩(wěn)妥推進(jìn)的辦法，擬通過(guò)三輪改革，逐步降低直至全面取消藥品加成，同步調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，理順公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。
2015年12月，藥品加成從原15%下降到10%，調(diào)整了護(hù)理、清創(chuàng)換藥、康復(fù)類共42項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；2016年2月，調(diào)整了診療費(fèi)、床位費(fèi)等48項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格； 9月，藥品加成再降5%；10月調(diào)整了手術(shù)、診療類572項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
2016年12月24日，央視新聞?lì)l道播出了題為《高回扣下的高藥價(jià)》的記者調(diào)查，曝光了上海、長(zhǎng)沙兩地醫(yī)務(wù)人員收受藥商代表回扣的情況，激發(fā)了公眾關(guān)于央視選點(diǎn)背后潛在原因的討論。
2017年1月20日，新當(dāng)選的上海市市長(zhǎng)應(yīng)勇召開(kāi)記者招待會(huì)，當(dāng)被提問(wèn)本市醫(yī)藥分開(kāi)改革時(shí)，應(yīng)市長(zhǎng)斬釘截鐵地說(shuō)：全市公立醫(yī)院將全部取消藥品加成。
回顧過(guò)去的一年，隨著醫(yī)藥分開(kāi)改革政策的逐步推進(jìn)，上海公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況如何，當(dāng)局的公立醫(yī)院掌門人有哪些困惑、作哪些應(yīng)對(duì)，旁觀的上海醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜矣心男┭信?、支哪些妙招—?/span>
為了回答這些問(wèn)題，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所以“藥品零加成對(duì)上海公立醫(yī)院的影響 —— 再論醫(yī)院補(bǔ)償改革的方向與策略”這一熱點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)了一場(chǎng)沙龍討論。
時(shí)間：2017年1月22日
地點(diǎn)：上海市同仁醫(yī)院
與會(huì)人員：本市各大醫(yī)院的當(dāng)家人，上海市區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生行政部門的掌舵者，高校和醫(yī)院管理研究機(jī)構(gòu)的智囊團(tuán)等40余人
1 主旨演講
從“回扣門”事件引入話題
藥商回扣是行業(yè)的潛規(guī)則嗎？話不能這么說(shuō)。此次事件中，醫(yī)務(wù)人員被圍獵是肯定的，醫(yī)生是受害者，公立醫(yī)院亦是受害者。
問(wèn)題的提出
醫(yī)藥分開(kāi)等于藥品零加成嗎？
對(duì)服務(wù)提供方的補(bǔ)償究竟應(yīng)當(dāng)如何？
問(wèn)題的解析
公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的沿革與公立醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)（藥品費(fèi)用所占份額）；
籌資、支付制度的缺陷是造成公立醫(yī)院公益性淡化的根本原因，公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員都是制度性缺陷的受害者；
上海新一輪改革中，醫(yī)藥分開(kāi)改革的制度設(shè)計(jì)和推進(jìn)步驟；
上海4家郊區(qū)新建三級(jí)醫(yī)院三年試運(yùn)行顯示：價(jià)格調(diào)整對(duì)藥品零加成的補(bǔ)償率約為51.6%；
國(guó)內(nèi)同行的做法：北京、浙江與三明；
國(guó)際同行的做法：醫(yī)藥分業(yè)。
結(jié)論：
政府面臨的考驗(yàn)：推進(jìn)公立醫(yī)院改革，應(yīng)該先轉(zhuǎn)變機(jī)制，還是先增加投入；
公立醫(yī)院面臨的考驗(yàn)：如何維持收支平衡——政策變化、價(jià)格和支付方式滯后、醫(yī)務(wù)人員獲得感必須得到體現(xiàn)；
公立醫(yī)院的可行策略：推進(jìn)結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力；
總結(jié)：取消藥品加成，對(duì)公立醫(yī)院而言，是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。
做賬的依據(jù)：
有關(guān)政策文件要求概述；
降低藥品加成、控制衛(wèi)生材料加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的有關(guān)改革舉措的具體內(nèi)容；
醫(yī)院的歷史沿革和人財(cái)物具體情況；
算賬的結(jié)果：
降低藥品加成后減少的收入多、調(diào)整收費(fèi)價(jià)格后補(bǔ)回的收入少；
收費(fèi)價(jià)格調(diào)整清單看似吸引，但于二級(jí)醫(yī)院而言并不實(shí)惠，政策對(duì)三級(jí)醫(yī)院更為有利；
算賬的結(jié)論：
應(yīng)對(duì)：最后的5%即將被取消，醫(yī)院惟有積極順應(yīng)政策變化，謀求自身發(fā)展機(jī)遇：既做規(guī)模、也做結(jié)構(gòu)、再?gòu)?qiáng)管理；
困惑：醫(yī)院承載了大量社會(huì)矛盾，無(wú)法將低含金量的病人拒之門外，如何選擇最好、最公益的發(fā)展路徑。
苦從何來(lái)：
傳染性疾病的威脅和服務(wù)需求巨大；
公衛(wèi)中心面臨的人才困境及其原因；
患者的特殊性、診療的巨大風(fēng)險(xiǎn)和高額成本；
傳染病患者的診療費(fèi)用沿用普通診療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
如何苦中求生：
夯實(shí)人才隊(duì)伍，根據(jù)診療需求強(qiáng)化專科診療能力；
精簡(jiǎn)人員，科主任參與病房值班，不增加行政人員。
面臨雪上加霜：
醫(yī)院提供的診療服務(wù)以藥物治療為主，對(duì)藥品加成的減少非常敏感；
據(jù)估算，全面取消藥品加成后，醫(yī)院的補(bǔ)償率僅為三分之一左右；
期盼苦盡甘來(lái)：
鑒于醫(yī)院診療對(duì)象的特殊性，對(duì)就診療風(fēng)險(xiǎn)和診療成本予以合理補(bǔ)償；
盡早建立特種兵隊(duì)伍。
2 交流討論
2.1關(guān)于取消藥品加成政策的必要性
從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，藥品加成是引發(fā)大處方、過(guò)度用藥、藥品和醫(yī)藥費(fèi)用上漲的核心驅(qū)動(dòng)力。取消藥品加成，是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，轉(zhuǎn)變扭曲的補(bǔ)償機(jī)制的重要改革舉措。盡管面臨很多困難，取消藥品加成仍然勢(shì)在必行。
鑒于藥事管理和醫(yī)院藥學(xué)部門的成本仍然存在，在公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率并不完全科學(xué)。
藥品加成取消并不必然帶來(lái)藥品使用減少、費(fèi)用降低的結(jié)果。因?yàn)槿∠幤芳映?，僅能起到遏制醫(yī)生大處方?jīng)_動(dòng)的作用，不會(huì)改變醫(yī)生的診療和用藥習(xí)慣。
2.2取消藥品加成和醫(yī)生收取藥品回扣的關(guān)系
取消藥品加成是旨在轉(zhuǎn)變扭曲的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的一項(xiàng)改革舉措；醫(yī)生收取藥品回扣現(xiàn)象的存在則有很多原因，其中可能包含由于補(bǔ)償機(jī)制扭曲，導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值未被完全體現(xiàn)、收入水平低下的因素。兩者雖都與扭曲的補(bǔ)償機(jī)制有關(guān)，但其本身并沒(méi)有確切的、必然的聯(lián)系。
2.3關(guān)于本市現(xiàn)行取消藥品加成與調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)政策的實(shí)施對(duì)醫(yī)院的影響
現(xiàn)行政策的實(shí)施，引發(fā)了政府與公立醫(yī)院（院長(zhǎng)）間的新一輪博弈。
博弈之一：加大投入與轉(zhuǎn)變機(jī)制
政府：
推動(dòng)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，去掉醫(yī)院不合理的收入；政府投入投在合適的地方、投到合適的比例。
公立醫(yī)院：
在保障現(xiàn)有人員經(jīng)費(fèi)、且實(shí)現(xiàn)其持續(xù)合理增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。預(yù)期結(jié)果：
“上有政策、下有對(duì)策”，形成增加投入與轉(zhuǎn)變機(jī)制之間的拉鋸戰(zhàn)。公立醫(yī)院通過(guò)自身的服務(wù)提供，以及各類財(cái)政支撐，賬面基本做平，甚至呈現(xiàn)一定幅度的虧損，但人員經(jīng)費(fèi)仍然能夠得到基本的保證。
博弈之二：補(bǔ)什么、補(bǔ)多少
政府：
只有明晰各類服務(wù)項(xiàng)目的成本是多少、缺口有多大，才能視情況（承受力等）積極予以補(bǔ)償。
公立醫(yī)院：
大型公立醫(yī)院科室和項(xiàng)目成本核算難度大。諸如學(xué)科發(fā)展、內(nèi)涵提升等的成本無(wú)法精確測(cè)算。
預(yù)期結(jié)果：
政府給多少錢，醫(yī)院辦多少事。
博弈之三：一降一升調(diào)結(jié)構(gòu)
政府：
推行精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整舉措，用以補(bǔ)償公立醫(yī)院取消藥品加成的影響，其指揮棒效應(yīng)體現(xiàn)在引導(dǎo)公立醫(yī)院調(diào)整結(jié)構(gòu)，即在各類體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，手術(shù)費(fèi)的漲幅頗高，且向高難度手術(shù)（操作）傾斜。
公立醫(yī)院：
大力發(fā)展外科和內(nèi)科技術(shù)操作，走“外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技診斷化”的道路，以獲得更多的服務(wù)補(bǔ)償；
更親睞含金量高的患者，比如肺癌手術(shù)病人，而非肺結(jié)核的手術(shù)病人；更關(guān)注各學(xué)科的相關(guān)性邊際效應(yīng)，來(lái)實(shí)現(xiàn)高含金量學(xué)科更好更快的發(fā)展；
各類公立醫(yī)院對(duì)政策的“獲得感”不同，部分?？漆t(yī)院由于病種結(jié)構(gòu)問(wèn)題而無(wú)法獲得足額的補(bǔ)償，二級(jí)醫(yī)院因職能定位的差異，其補(bǔ)償率也不如三級(jí)醫(yī)院。
預(yù)期結(jié)果：
長(zhǎng)此以往，以藥物治療為主的部分內(nèi)科學(xué)科和病種將面臨持續(xù)萎縮的威脅；以這些學(xué)科和病種見(jiàn)長(zhǎng)的公立醫(yī)院也面臨經(jīng)濟(jì)運(yùn)行考驗(yàn)；醫(yī)院對(duì)患者的逆向選擇更有公益性淡化之嫌疑。
建議：
“騰籠換鳥(niǎo)”，換比不換強(qiáng)，改革機(jī)遇千載難逢，要好好把握；
當(dāng)前的價(jià)格調(diào)整政策因過(guò)于精致而影響了其普惠程度；
價(jià)格調(diào)整要充分考慮各級(jí)各類公立醫(yī)院的實(shí)際情況；
物價(jià)部門將逐步淡出，取而代之的是醫(yī)保部門與公立醫(yī)院協(xié)商確定購(gòu)買服務(wù)的價(jià)格，支付制度的改革是未來(lái)改革的方向；
人員經(jīng)費(fèi)是公立醫(yī)院院長(zhǎng)算賬的關(guān)鍵，也是公立醫(yī)院期待不斷突破的指標(biāo)。
2.4 期待公立醫(yī)院和院長(zhǎng)的智慧
相信院長(zhǎng)的智慧能夠平衡好政策導(dǎo)向和醫(yī)院發(fā)展，既講政治、聽(tīng)指揮，又會(huì)算賬、懂管理。
期待前述的政策博弈中，公立醫(yī)院不要以虛增服務(wù)和收費(fèi)、開(kāi)具不合理檢查、過(guò)度診療等方法來(lái)應(yīng)對(duì)，不要犧牲老百姓的利益，不要忘卻公益的初心。
3 總結(jié)發(fā)言
高解春 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所 所長(zhǎng)
很欣慰，大家已就取消藥品加成的必要性達(dá)成了共識(shí)，并將討論的重點(diǎn)聚焦在取消藥品加成后該如何補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題上。
藥品加成與藥商回扣的邏輯關(guān)系
這個(gè)邏輯關(guān)系實(shí)際上并不存在。只是由于虛高藥價(jià)中有醫(yī)生回扣的水份，以及央視曝光醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在城市的政策實(shí)施情況激發(fā)了類似的質(zhì)疑。
全球都有醫(yī)藥代表，為什么只有中國(guó)的醫(yī)生敢拿藥品回扣？關(guān)鍵在于人員準(zhǔn)入和行業(yè)規(guī)制。
藥品零加成下的醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償策略
過(guò)去的十年間，藥品利潤(rùn)占醫(yī)院利潤(rùn)的構(gòu)成比從三分之一左右，逐漸降低到12%左右；至完全取消藥品加成后，藥品利潤(rùn)為零，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響是顯而易見(jiàn)的。
從醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償?shù)慕嵌?，破除以藥養(yǎng)醫(yī)后，醫(yī)院的運(yùn)行補(bǔ)償渠道由三條變成了兩條，即政府財(cái)政撥款和提供醫(yī)療服務(wù)的收入，后者則可分為勞務(wù)收入和非勞務(wù)收入。
在政府投入沒(méi)有明顯增加的情況下，醫(yī)藥分開(kāi)以后，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)成為必然。就調(diào)價(jià)政策本身，由粗放走向精細(xì)，再由精細(xì)走向宏觀把握的道路值得肯定。不論是調(diào)整勞務(wù)類服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，還是調(diào)整非勞務(wù)類收費(fèi)的政策，都可能引發(fā)醫(yī)院為爭(zhēng)取更多補(bǔ)償而過(guò)度醫(yī)療。
公立醫(yī)院的合理補(bǔ)償——人員經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保政策是關(guān)鍵
取消藥品加成，同步提高部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格后，院長(zhǎng)們紛紛表示收入減少、補(bǔ)償不足、醫(yī)院運(yùn)行“捉襟見(jiàn)肘”、“虧了”。值得思考的是，原先的補(bǔ)償是否合理？合理的補(bǔ)償數(shù)額是多少？
目前，盡管藥品加成收入減少，但大多數(shù)醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)增幅都高于工作量的增幅，在這樣的局面下，智慧的院長(zhǎng)即使“虧”了也并不在意。
公立醫(yī)院趨利的動(dòng)機(jī)在哪里？在人員經(jīng)費(fèi)。2012年，申康中心開(kāi)始核定市級(jí)醫(yī)院的工資總額及其增幅，由此，破除了市級(jí)醫(yī)院的趨利動(dòng)機(jī)：不論醫(yī)院掙多少，醫(yī)務(wù)人員收入的總盤子不容突破。如果全市公立醫(yī)院都執(zhí)行類似的政策，試問(wèn)醫(yī)務(wù)人員的診療行為會(huì)有什么樣的改變？
在此基礎(chǔ)上，各家醫(yī)院再推進(jìn)內(nèi)部績(jī)效考核和分配制度改革，拉開(kāi)內(nèi)部分配的差距，充分調(diào)動(dòng)員工的積極性，用最少、最好的人來(lái)完成工作任務(wù)，把錢用好。
此外，截至目前，醫(yī)保結(jié)余留用仍未實(shí)現(xiàn)。這也是影響公立醫(yī)院補(bǔ)償，乃至影響公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員行為的重要因素。
總結(jié)
聚焦藥品加成取消情況下，就公立醫(yī)院的科學(xué)補(bǔ)償問(wèn)題，提三點(diǎn)意見(jiàn)。
一、相對(duì)公正、合理的價(jià)格設(shè)定是當(dāng)前可行的舉措，要特別關(guān)注分類補(bǔ)償，向承擔(dān)更多公共服務(wù)職能的醫(yī)院傾斜。同時(shí)，期待醫(yī)?？傤~預(yù)付結(jié)余留用政策及早落地。
二、盤子越大越有利于平衡。最簡(jiǎn)單的平衡是，核定各級(jí)各類醫(yī)院的工資總額和合理增幅。相信上海公立醫(yī)院院長(zhǎng)的智慧。
三、請(qǐng)關(guān)注新近出臺(tái)的有關(guān)公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化的政策，未來(lái)，這將是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的平臺(tái)。
信息來(lái)源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)
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