美國醫(yī)生真的沒有回扣嗎？
日期：2017/2/6
回扣這個東西，拿不到的各種羨慕嫉妒恨，拿到的呢，自然是死不認賬或者兩手一攤，一臉無辜：“你以為我想這樣？”
最近好幾個人問我：“美國醫(yī)生沒有回扣嗎？” 我想都不想：“沒有”。 真的沒有嗎？仔細想想， 這其實不是一個簡單的Yes 或 No 可以回答的問題。 況且，“回扣” 又該如何定義呢？
所有美國執(zhí)業(yè)醫(yī)生，從醫(yī)學院到住院醫(yī)到?？婆嘤枺瑥臉藴驶荚嚨饺粘９ぷ髦?，無數(shù)次地被教育：拿回扣是犯罪，犯罪！記得有一道USMLE考試題問的就是，拿回扣會被罰多少錢坐幾年牢。其實，遠遠不止是回扣，美國政府對醫(yī)療及有關(guān)行業(yè)，從私人診所，教學醫(yī)院到藥廠，醫(yī)療器械公司，生物制品公司各方面都有嚴格的監(jiān)管。
N年訓練結(jié)束，正式入職前，每個醫(yī)生都要簽好多文件。我們醫(yī)院全部在網(wǎng)上，每個新人一個賬戶，自己看，然后電子簽名。醫(yī)院還給該程序取了個浪漫的名字-“Silkroad”。絲綢之路，駝鈴叮當，多少美好的遐想。 里面是各種各樣的行醫(yī)律法和醫(yī)院的規(guī)章制度。那種感覺就像你被邀請去走星光大道紅地毯，兩邊牌子林立，除了第一塊是“熱烈歡迎”之外，其它一路都是這不許，那不許，看到你兩眼無光。反復強調(diào)的主要是以下幾個美國聯(lián)邦律法：
1. False Claims Act (虛假申報法案)
2. Anti Kickback Statute (反回扣法令)
3. Physician Payment Sunshine Act (Physician FinancialTransparency Reports)
(醫(yī)生收支“陽光法案”aka 醫(yī)生財務透明報告)
4. Physician Self-Referral Law（StarkStatute，醫(yī)生自薦轉(zhuǎn)診法）
這些法案法令在美國行醫(yī)不可不知。而這些相關(guān)律法的出臺，修訂，執(zhí)行，背后都少不了CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services, 醫(yī)療服務中心）的推動。
簡單地說，1965年美國政府成立了CMS，這個部門隸屬于健康和人類服務部，負責監(jiān)管Medicare， Medicaid， 兒童醫(yī)療保險項目和健康保險市場。Medicare 和 Medicaid，是兩個由政府出資的提供醫(yī)療健康服務的機構(gòu)，Medicare是一項針對65歲以上老年人和某些病患的福利，Medicaid則是一種針對低收入人群的社保。
根據(jù)2007年的數(shù)據(jù)，這兩項加起來，覆蓋約一億人，花費近8000億美元，占當年全美GDP的6%，占政府財政支出的21%。 也就是說，由政府出錢的每年近八千億美元的巨額生意要經(jīng)手醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)生看病收費，政府根據(jù)賬單報銷。 Medicare和Medicaid都是按服務付費，看一次醫(yī)生，做一項檢查，做一次手術(shù)付一次費。醫(yī)生們當然不傻，自然知道，多看病人多做檢查就等于多拿錢。山姆大叔對自己的錢袋子一向看得緊，很快發(fā)現(xiàn)有人虛報或者濫用醫(yī)療服務。于是，開始制定法律，在醫(yī)療界限制或者禁止某些行為，包括一些在其他行業(yè)合法也很常見的行為。比如說虛假申報法案：
False Claims Act (FCA) 虛假申報法案
虛假申報法案 (False Claims Act, FCA) 由來已久，各行各業(yè)都適用。在醫(yī)療界，這項法律旨保護聯(lián)邦政府不被欺詐或者過度支付醫(yī)療費。根據(jù)此法案，任何人若向聯(lián)邦政府故意提交或嚴重疏忽而導致提交虛假或欺詐性申報的要求，將面臨民事責任處罰。處罰額是政府損害賠償金額的三倍外加每項虛假申報不超過$21,563(in 2016)的罰款。情節(jié)嚴重的，還會面臨罰款和/或坐牢等刑事制裁。
醫(yī)生和醫(yī)藥器械公司之間，一個負責供應，一個控制使用，不可避免地存在利益關(guān)系。另外，新藥新產(chǎn)品的開發(fā)，試用，改進，換代，無一不是醫(yī)生和公司攜手合作的成果，最終的受益者是病人。所以兩者還共同肩負著推動醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的責任。所有的美國醫(yī)學專業(yè)會議，不論大小，不分專業(yè)，都有各類公司的贊助，既是給醫(yī)生提供學術(shù)的環(huán)境，也是給公司提供展現(xiàn)的平臺。
醫(yī)生和公司之間的利益關(guān)系，一直是美國媒體關(guān)注的熱點。在法律允許的情況下，有些美國醫(yī)生是可以從醫(yī)藥公司/醫(yī)療器械公司拿錢的，主要三條途徑：1.參與臨床試驗；2. 擔任咨詢顧問；3. 代言或講課，包括相關(guān)的差旅費用。所有的行為是合法還是違法都有詳細的評估。大多數(shù)醫(yī)院對自己的醫(yī)生也有明確的要求。所有的醫(yī)生在講課前或者科研報告前也會做財務方面的申明，講清楚有沒有公司的贊助。
2016 年JAMA InternalMedicine 發(fā)表了一篇題為“藥商提供的飯和醫(yī)生的處方“的文章，結(jié)論大抵是常吃藥商免費餐的醫(yī)生更喜歡開藥廠推薦的昂貴的處方藥。雖然文章強調(diào)只是相關(guān)，沒有因果關(guān)系，依然被一些斷章取義的標題黨熱捧。該文有致命的兩點：1.作者承認研究中并不清楚藥是吃飯前開的還是吃飯后開的 2. 醫(yī)生們往往吃了A公司的飯卻不是開的A公司的藥。盡管如此，社會輿論仍然高度關(guān)注并且認為這項結(jié)果凸顯了醫(yī)生財務透明的重要性。
下面我們重點談談反回扣法令及“安全港灣”規(guī)避，和醫(yī)生收支“陽光法案”。
Anti-KickbackStatute and Safe Harbor(反回扣法令及“安全港灣”規(guī)避)
Kickback 相對應的中文詞是“回扣”。1972年，美國國會通過了第一版反回扣法案的提議。在之后的若干次對該法案的修訂中，對“回扣”的定義以及 對違法的行為都做了進一步的更細致的闡述及定義。
事實上，“回扣”的定義極為廣泛，包括任何價值的任何東西，任何形式，有形的無形的，不管是給予還是接受，只要目的是為了獲取聯(lián)邦健康保健項目覆蓋的病人或服務，或者獲得任何由聯(lián)邦政府報銷的項目和服務，都有可能被認定為“回扣”。
通常，“回扣”包括以下幾個基本要素：
- 報酬 （Remuneration）任何有價值的東西，無論是有形的，還是無形的，亦或極其微不足道或細小，比如免費或者打折的設備，員工培訓，低息貸款，差旅費，繼續(xù)醫(yī)學教育課程等等
- 誘導 （Inducement – one purpose rule）任何試圖影響他人的理性或判斷以至能獲取有聯(lián)邦醫(yī)療保健福利計劃支付的服務項目的行為
- 意圖 （Intent）違法者是“知情和故意”，意圖誘導
- 涵蓋的項目或服務 （Covereditem or service）包括 任何由“聯(lián)邦保健計劃”全部或部分支付的項目或服務，如：Medicaid, Medicare, TriCare
總之，“回扣” 包括禮物，娛樂，樣品，折扣，禮券，旅游，為醫(yī)生安排[收費]咨詢，為醫(yī)生提供或承擔繼續(xù)醫(yī)學教育培訓費， 付講課費，提供產(chǎn)品開發(fā)協(xié)議及付款安排等。依據(jù)反回扣法令， 提供，付費，所求，或接納任何有價物以此獲取由聯(lián)邦醫(yī)療保健福利計劃 （如Medicare）支付的患者轉(zhuǎn)診項目及服務，或買，租，安排，或推薦可以向聯(lián)邦醫(yī)療保健福利計劃申請報銷的項目及服務， 都是違法的，是要面臨民事罰款 (up to $5萬美金) 或刑事牢獄（up to 5 年），并被排除出醫(yī)療保險計劃。違法者還將受到三倍的損害賠償，及面臨依據(jù)虛假申報法的額外的處罰。
為了不至于草木皆兵，1991年，CMS給出了11項許可的行為，稱之為“安全港灣”規(guī)避。并于1996年和1999年，追加另外十項。 至此，經(jīng)過二十多年律法的調(diào)整，對于可為和不可為，算是有了相對詳細規(guī)范的管理。
律法森嚴，難抵人性貪婪。
盡管人人知道美國法律不是一紙空文，非法的“回扣”違法現(xiàn)象仍然出現(xiàn)，包括一些知名的大醫(yī)藥醫(yī)療器械公司。例如，Medtronic Sofamor Danek (MDS) 因向醫(yī)生提供非法“回扣”以誘導醫(yī)生們用它的治療脊柱產(chǎn)品，而被罰 $4億美金。MDS的非法“回扣”包括不正當?shù)尼t(yī)療咨詢和付款安排，以及豪華旅游。C.R. Bard因向醫(yī)生提供贈款，參會費保證最低折扣，營銷援助，和免費醫(yī)療設備等非法“回扣”，以及虛假申報，而被罰 $4.8億美金。Bausch & Lomb/ISTA因向醫(yī)生提供免費產(chǎn)品以誘導醫(yī)生們用它的其他醫(yī)藥產(chǎn)品，支付贊助某個醫(yī)生的非營利組織，支付打高爾夫球，品酒，參會演講等非法“回扣”，而被罰 $3.4億美金。Pfizer 因”off-label”營銷Neurontin以及向醫(yī)生提供非法“回扣”，而被罰 $43億美金。2015年，兩位疼痛科醫(yī)生（一位華裔一位白人）除了被指控濫開違禁藥物外還被指控拿藥廠回扣，案件仍在審理中。
說到反回扣法令，就不能不提2014年才正式實行的醫(yī)生收支“陽光法案” 。
Physician Payment Sunshine Act（PPSA, 醫(yī)生收支“陽光法案”）
這項法案旨在增強醫(yī)生，教學醫(yī)院和藥廠，器械公司，生物制品公司之間經(jīng)濟往來的透明度，以便了解這些經(jīng)濟往來的性質(zhì)，防止違法行為。這項法案要求公司每年提交醫(yī)生財務透明報告給CMS(Physician FinancialTransparency Reports)。具體流程分三步：
1. 公司每年在3月底提交一份報告給CMS，包括為什么，多少錢，怎樣的方式，給了哪家醫(yī)院的哪個醫(yī)生。
2. 收到報告后醫(yī)生們有45天的時間來審核糾錯。
3. CMS公之于眾，任何$10以上的費用都會被公開。
如今任何人都可以在網(wǎng)上（cms.gov/openpayments, www.propublica.org） 查到任何一個醫(yī)生有沒有從公司拿錢， 哪個公司，拿了多少錢，以及為什么拿這筆錢。 所有的醫(yī)生在講課前或者科研報告前也會做財務方面的申明，講清楚有沒有公司的贊助。
最后簡單介紹下另一個需要了解的律法： 醫(yī)生自薦轉(zhuǎn)診法
Physician Self-ReferralLaw (aka Stark Statute, 醫(yī)生自薦轉(zhuǎn)診法）
這個法律與反回扣法令有所區(qū)別。簡單地講，這個法律限制或阻止醫(yī)生推薦，尤其是medicare or medicaid 病人或者服務，給與該醫(yī)生有經(jīng)濟利益關(guān)系的機構(gòu)來提供指定性的醫(yī)療保健服務（“DHS”）。
當所有的事情都擺在桌面上的時候，事情往往簡單明了許多。
美國民眾一個普遍的顧慮是如果醫(yī)生為一家公司代言或咨詢，會不會跟這家公司太過親密，導致在做決定時有失偏頗進而影響到病人利益。我們要記住，某醫(yī)生跟某公司之間有經(jīng)濟利益這件事本身，并不是他犯錯或者有偏見的證據(jù)。CMS官網(wǎng)清楚地闡述了立場：“僅僅因為有財務關(guān)系，并不能說明任何人做錯任何事。保持透明將會敞亮這些財務關(guān)系的本質(zhì)和范圍， 并且可望防止不正當關(guān)系的發(fā)展。” （"Just becausethere are financial ties doesn't mean that anyone is doing anything wrong. Transparencywill shed light on the nature and extent of these financialrelationships and will hopefully discourage the development of inappropriaterelationships." ）。
CMS 同時也鼓勵病人跟他們的醫(yī)生討論醫(yī)生跟公司的關(guān)系。如果知道醫(yī)生跟某公司關(guān)系密切，可以問問為什么他對這家公司的產(chǎn)品有信心，以及有沒有替代品。
結(jié)束語
回扣，賄賂，腐敗 ……都源于人性的貪婪。 道德的約束從來就難以戰(zhàn)勝人性的貪婪。醫(yī)生跟公司之間有經(jīng)濟關(guān)系很正常而且不可避免，公開透明才能維持良性運行。政府的投入， 合理的薪酬，完善的監(jiān)管，細致的律法，嚴格的執(zhí)法，缺一不可。
日光之下并無新事。但是，陽光普照的地方，陰影必定會少些。
作者簡介
張曉彤 醫(yī)生 Gloria Zhang, MD, MPH.
Cleveland Clinic
方蕾 律師 Lei Fang, Esq./J.D., Ph.D., M.D.
Partner, Jin & Fang LLP
信息來源：掌上醫(yī)訊
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