2017年十大顛覆政策落地 醫(yī)藥迎五大變局!
日期：2017/2/6
在2016年年末，從央視曝光藥品、衛(wèi)材回扣開始，接著再一次推出三明路徑直到中央深改組研究“兩票制”，一個具體明晰的信號昭示著2017年醫(yī)改將義無反顧的以“藥品流通”作為突破口。
剛剛開年，國家衛(wèi)計委召開了一年一度的全國衛(wèi)生會，國務(wù)院也接二連三的出臺有關(guān)醫(yī)改文件，其中《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號，下稱《通知》)更是以比較大的篇幅論述了“建立規(guī)范有序的藥品供應(yīng)保障制度”，并明確到2017年，基本形成較為系統(tǒng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度政策框架，藥品生產(chǎn)流通使用政策進(jìn)一步健全。到2020年，普遍建立比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系。
在這一系列文件中，有10個核心政策必將對2017年以至未來幾年醫(yī)藥市場帶來一系列連鎖反應(yīng)。本文，筆者就和大家做一預(yù)測，期望醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)有一個心理準(zhǔn)備和恰當(dāng)?shù)念A(yù)期。
1、兩票制。
在所有政策中，“兩票制”無疑是爭議最多而且來得最突然的。按照系列政策出臺的次序，似乎可以預(yù)感到，都是在為“兩票制”鋪路。因此，盡管《通知》里說“兩票制”還是逐步推開，先是綜合醫(yī)改試點省和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)率先執(zhí)行，鼓勵其他地區(qū)推行，爭取2018年在全國推開。要求公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購要逐步實行，鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)推行，然而嗅覺靈敏的中國官員，特別善于感覺來自上面的氣味兒，于是很多沒有安排試點的地區(qū)也已經(jīng)行動。
因此，2017年，這一政策，必定會成為對醫(yī)藥行業(yè)影響最大的政策，不是之一。所謂“兩票制”是指生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。盡管在《通知》里考慮到具體情況，規(guī)定的不是這么硬，但一定會對藥品流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)造成很大的影響。
2、零差率。
零差率”并不是什么新鮮名詞，在縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)實行了好多年，盡管距離其最初設(shè)計的“破除以藥養(yǎng)醫(yī)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)”目標(biāo)差距太遠(yuǎn)，而且醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂現(xiàn)象也沒有因為實行了集中招標(biāo)采購和零差率而減少，但在城市公立醫(yī)院改革中這一政策還是被頑強的堅持了下來。然而，由于城市公立醫(yī)院體量大，實行零差率對醫(yī)院的沖擊必然不可小覷，從湘雅、齊魯開始，很多城市大醫(yī)院已經(jīng)在喊“受不了了”。怎么辦?相信在市場中摸爬滾打好多年的醫(yī)院比政府更有應(yīng)對這一變化的能力。
3、不得限制處方外流。
這個，不是新提法，多年以前就講過，但并沒有很徹底的執(zhí)行。至于為什么，也許大家都知道。在不是零差率的時候，不但醫(yī)生不愿意，醫(yī)院更是不會放棄這15%的加成收入。而如今，在零差率政策的刺激下，也許醫(yī)院就沒有了“限制”的理由。所以，這時候提出，“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供，不得限制處方外流”也許就不會有阻力了。但是否就能夠?qū)崿F(xiàn)“切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品、耗材間的利益鏈。”恐怕只有天知道。
4、醫(yī)藥電商。
《通知》在“深化藥品流通體制改革”一節(jié)中，明確提出，推廣應(yīng)用現(xiàn)代物流管理與技術(shù)，規(guī)范醫(yī)藥電商發(fā)展，健全中藥材現(xiàn)代流通網(wǎng)絡(luò)與追溯體系，促進(jìn)行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升行業(yè)透明度和效率。而且前幾日，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于第三批取消中央指定地方實施行政許可的決定》再取消了39項，其中最引人關(guān)注的就是第28項：取消互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)(第三方平臺除外)審批。這一舉動被業(yè)界解讀為“醫(yī)藥電商敞開了”。
5、流通企業(yè)兼并重組。
《通知》不但明確要推動醫(yī)藥電商發(fā)展，而且在藥品流通方面主張將積極推動藥品流通企業(yè)兼并重組，推廣醫(yī)藥現(xiàn)代物流。《通知》指出，要加大藥品、耗材流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度，引導(dǎo)供應(yīng)能力均衡配置，加快構(gòu)建藥品流通全國統(tǒng)一開放、競爭有序的市場格局，破除地方保護(hù)，形成現(xiàn)代流通新體系。推動藥品流通企業(yè)兼并重組，整合藥品經(jīng)營企業(yè)倉儲資源和運輸資源，加快發(fā)展藥品現(xiàn)代物流，鼓勵區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化。推動流通企業(yè)向智慧型醫(yī)藥服務(wù)商轉(zhuǎn)型，建設(shè)和完善供應(yīng)鏈集成系統(tǒng)，支持流通企業(yè)向供應(yīng)鏈上下游延伸開展服務(wù)。應(yīng)用流通大數(shù)據(jù)，拓展增值服務(wù)深度和廣度，引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。鼓勵綠色醫(yī)藥物流發(fā)展，發(fā)展第三方物流和冷鏈物流。支持藥品、耗材零售企業(yè)開展多元化、差異化經(jīng)營。
力爭到2020年，基本建立藥品出廠價格信息可追溯機制，形成1家年銷售額超過5000億元的超大型藥品流通企業(yè)，藥品批發(fā)百強企業(yè)年銷售額占批發(fā)市場總額的90%以上。盡管關(guān)于“企業(yè)兼并重組”并不是新話題，但在“兩票制”的強力干預(yù)下，也許會對兼并重組加大大的一把力。盡管《通知》只是說出來一種趨勢，但種種跡象表明這一趨勢已經(jīng)山雨欲來，不可逆轉(zhuǎn)。
6、平臺自主采購。
也許是對原有采購模式的深刻反思，這次關(guān)于藥品采購更多地給予了醫(yī)療機構(gòu)的自主權(quán)。《通知》指出，要完善以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購機制(注意：這里再沒有“招標(biāo)”二字)，落實公立醫(yī)院藥品分類采購，堅持集中帶量采購原則，公立醫(yī)院改革試點城市可采取以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購和?？漆t(yī)院聯(lián)合采購。做好基層和公立醫(yī)院藥品采購銜接。推進(jìn)公共資源交易平臺整合。
7、治賄。
年末，央視集中轟炸藥品、衛(wèi)材流通使用環(huán)節(jié)的腐敗，并不是心血來潮，圖一時之快，不說蓄謀已久，也是深謀遠(yuǎn)慮。之后的中央深改組決定以及國務(wù)院、國務(wù)院醫(yī)改辦、多部門聯(lián)合以及國家衛(wèi)計委一系列政策的出臺，也印證了這一點。其中一個強烈的信號就是治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂，無疑是所有政策之中一個關(guān)鍵點。年初，國家衛(wèi)計工作會議、醫(yī)改會也傳達(dá)出這一點。而這一點，除了助推兩票制等藥品政策的推行外，對建立合理的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系也可以加力。讓灰色收入減少以至杜絕，讓陽光收入漲上去。
8、醫(yī)保支付價。
在《通知》里，還有一個關(guān)鍵詞是“醫(yī)保支付價”。《通知》指出，進(jìn)一步完善藥品價格形成機制，強化價格、醫(yī)保、采購等政策的銜接，逐步建立符合我國藥品市場特點的藥價管理體系。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作，逐步按通用名制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。也許“醫(yī)保藥品支付價”才是國家放開藥品價格后，替代藥品集中招標(biāo)確定價格的有效辦法。
9、按病種付費。
盡管按病種付費并不直接與“藥品流通”相關(guān)聯(lián)，但大家都知道，這一招才是推進(jìn)藥品市場發(fā)生重大改變的原動力。要弄清楚其中的道理，首先要明白什么是“按病種付費”。我國目前醫(yī)療服務(wù)收費是“按項目收費”，所以國家醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整都是按照“項目”來調(diào)整，這種收費好處是干多少活拿多少錢，但問題是應(yīng)該干多少活？監(jiān)管部門、醫(yī)保支付機構(gòu)不懂，所以任由醫(yī)院、醫(yī)生決定，這就必然導(dǎo)致過度醫(yī)療出現(xiàn)，費用無法控制。所以就必須對付費模式進(jìn)行改革，“按病種付費”就是針對這一困局而設(shè)計的，也就是給診斷明確，治療方法固定，路徑清晰少變異的疾病一個費用總額，不管過程只管結(jié)果，把控費交給醫(yī)院，并制定一個有激勵有約束的辦法，從而節(jié)約醫(yī)療費用。
不久前，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，要求各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。
10、醫(yī)院薪酬再造。
在前面9個核心政策共同作用下，醫(yī)院必須積極應(yīng)對，一個最根本的就是充分做好醫(yī)院薪酬再造，因為零差率后，如果財政補償跟不上，價格調(diào)整滯后，醫(yī)院收入就會出現(xiàn)政策性虧損；不得限制處方外流，醫(yī)院總收入就會減少，一些小型醫(yī)院掛靠處方收取門診診查費的就可能流失；商業(yè)賄賂治理力度加大，醫(yī)生的灰色收入必然大幅度縮水，醫(yī)保支付價與按病種付費必然有效撬動醫(yī)院管理創(chuàng)新，而創(chuàng)新的核心就是薪酬再造，所以如果院長不重視這個，醫(yī)院可能會出現(xiàn)嚴(yán)重問題。
1、藥品流通企業(yè)大整合，市縣級藥流中心產(chǎn)生。
兩票制會使更多的企業(yè)消失，而消失的方式無非兩種，一種是“吃掉別人”，一種是“被被人吃掉”。但有人預(yù)言會有更多人失業(yè)，筆者并不贊同。不管幾票制，藥品從黑龍江到海南，總得有人去跑路，即使是現(xiàn)代物流，還需要人去做，這些剛性流通成本是必須的。因此，如今很多分散在眾多企業(yè)的“藥商”可能會有一大部分進(jìn)入大的企業(yè)，很可能變成“臨時工”，但不會失業(yè)。作為藥品流通大市場中的一個中轉(zhuǎn)，市縣級藥品流通中心或藥流園區(qū)也許會出現(xiàn)。
2、藥房托管可能再興起。
由于藥品零差率，很多城市大醫(yī)院出于降低成本的考慮，可能會把藥房當(dāng)做包袱甩出去，這樣一個大型藥品流通企業(yè)一定會進(jìn)軍大醫(yī)院對藥房實行托管，占領(lǐng)市場。這么做不但解決了費用問題，還可以解決兩票制驗票的麻煩。
3、醫(yī)院附近可以布點醫(yī)藥超市。
隨著醫(yī)院不得限制處方外流、藥品零差率、醫(yī)保支付價、按病種付費、藥品電商興起等政策利好，藥品流通企業(yè)或零售連鎖企業(yè)可以在大醫(yī)院附近布點，這就好像肯德基不需要做市場調(diào)研，就跟著沃爾瑪，沃爾瑪開到那兒，肯德基就跟到那兒。
4、藥品電商可能會迎來大發(fā)展。
盡管不同的人對國務(wù)院取消互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)審批的解讀有所不同，也不完全認(rèn)同這一取消意味著“醫(yī)藥電商敞開了”。但基于人們對藥品價格虛高、藥品交易過程中的商業(yè)賄賂現(xiàn)象的深惡痛絕以及人們對電子商務(wù)價廉、便捷的鐘情，盡管還有質(zhì)量保障方面的不完善，但依然難以阻擋藥品電子商務(wù)的洶涌潮流。一個與實體店相結(jié)合、有醫(yī)療保險報銷保障的紅紅火火的藥品電子商務(wù)必將到來。
5、按病種付費模式將對醫(yī)院造成巨大沖擊。
前幾年，國家推臨床路徑管理，很多醫(yī)院不重視，如今按病種付費來了，如果醫(yī)院再不主動接招，恐怕就會在改革中落伍甚至吃大虧。
這一套組合拳有5個動作，一是要會談價，實行醫(yī)保支付價，醫(yī)院自主購進(jìn)藥品，自主談價，低于支付價的，收入就是自己的，因此要會談價；二是要重視藥品自主采購，之前醫(yī)院沒有自主采購權(quán)，如今有了卻要會用；三要研究按病種付費，學(xué)會用好用活政策，包括積極探索日間手術(shù)等，充分發(fā)揮和利用好現(xiàn)有資源；四是積極主動有效治理商業(yè)賄賂，如果在這個問題上失足，那將是毀滅性的。中組部不久前發(fā)布的《院長管理辦法》有明確規(guī)定，在這個問題上出事，政治生命就終結(jié)了，甚至自由也會一并喪失；五是積極采取措施，促進(jìn)合理診療，建立起與付費模式相適應(yīng)的薪酬體系，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。
信息來源：健識局
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