湖北藥房托管完整調(diào)查，真相浮出！不服就來辯論！
日期：2015/4/12
近日，又有媒體曝出，某上市公司和合作方托管藥房后，對配送商、藥企收受返點的新聞。藥房托管到底給行業(yè)何種影響？其利弊如何？
湖北省是唯一一個出臺藥房托管政策的省份，此前，賽柏藍曾經(jīng)和大家分享過89家藥企的聯(lián)名反對湖北推廣藥房托管的信息，近日我們又收到湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的對湖北藥房托管的情況一份說明，對湖北藥房托管利弊進行了詳細分析，并且認為湖北省的政策規(guī)范了藥房托管，有積極的作用。湖北藥房托管到底是好還是不好？我們看到了兩種聲音。
其主要內(nèi)容有：
1，藥房托管抑制商業(yè)賄賂
2，藥品巨大利潤空間支持保證金費用、返點等足夠了。
3.藥房托管降低了藥價
4，巨大的履約保證金拉緊了受托藥企的資金鏈，過高的藥價折扣擠壓了受托企業(yè)的合理利潤，增加了受托企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險。此外，由于沒有政策規(guī)定，還存在法律風(fēng)險。
5，藥房托管是政府管制政策的倒逼下結(jié)果，建議放開藥品購銷加成（差價）率管制，
以下是報告主要內(nèi)容。理越辯越明，事越說越清。如果你對湖北醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的這份報告持不同意見，歡迎來辯論，我們愿意繼續(xù)發(fā)表你的觀點。
一、藥房托管的概念及我省藥房托管的概況
藥房托管一般是指醫(yī)院在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，通過契約形式將藥房交由具有較強經(jīng)營管理能力并能承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的醫(yī)藥企業(yè)去有償經(jīng)營和管理的一種經(jīng)營活動。還有通過公開招標選擇一至數(shù)家供應(yīng)商給醫(yī)院集中配送藥品，醫(yī)院收取供應(yīng)商巨額履約、質(zhì)量保證金或藥價折扣的經(jīng)營活動稱為藥房托管。
湖北省衛(wèi)計委于2014年6月對全省公立醫(yī)院藥房托管現(xiàn)狀進行了專題調(diào)研并出具了調(diào)研報告。全省實施藥房托管和藥品集中配送的醫(yī)院共有123家，其中，實施藥房托管的有13家（二級醫(yī)院9家，三級醫(yī)院4家）；實施藥品集中配送的有110家（二級醫(yī)院82家，三級醫(yī)院28家）。
二、藥房托管對相關(guān)各方的影響
（一）對作為被托管方醫(yī)院的影響
1、獲得年藥品采購金額1倍以上的巨額保證金或藥價8-20%的折扣，可以用于醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。
2、減少采購、驗收、入庫和結(jié)算等環(huán)節(jié)的工作量和人工成本。
3、由于對醫(yī)院的供貨藥品價格都是省級集中招標采購確定且不得二次議價，藥房托管以后，托管方的藥品經(jīng)營企業(yè)支付了巨額的保證金，需要承擔(dān)較大的資金成本，在這種情況下供應(yīng)商將會壓縮藥品生產(chǎn)企業(yè)對醫(yī)生的促銷成本，遏制了不合理用藥的現(xiàn)象，促進了醫(yī)院對醫(yī)生的管理。
（二）對藥品原有供應(yīng)商及受托供應(yīng)商的影響
1、影響了原供應(yīng)商的利益，原供應(yīng)商不得不拿出部分利潤與藥房受托供應(yīng)商合作，借助其渠道在醫(yī)院繼續(xù)銷售代理的藥品。
2、受托的供應(yīng)商承擔(dān)巨額履約保證金的資金成本，一般會向上游供應(yīng)商（生產(chǎn)企業(yè)或總代理商）轉(zhuǎn)移。
3、受托的供應(yīng)商與原供應(yīng)商相比更多從整體收益考慮，而較少考慮單個藥品的利率，給醫(yī)院供應(yīng)的藥品更有保障，訂單響應(yīng)及藥品配送速度更快捷。
（三）對所在醫(yī)院醫(yī)生的影響
1、由于供應(yīng)商付出了巨大的資金成本藥品利潤空間壓縮，醫(yī)生收到藥品回扣的相應(yīng)減少，醫(yī)生處方行為受回扣刺激的影響減弱。
2、醫(yī)院將藥房托管后獲得的額外利潤獎勵給了醫(yī)生，醫(yī)生明著的收入增加，增強了醫(yī)院對醫(yī)生的管理。
三、形成藥房托管的原因分析
（一）政策性因素是主因
藥品加成管制（順價加價15%和零差率）政策讓公立醫(yī)療機構(gòu)“藥品采購價格越高、獲利越多”，讓“價格虛高有回扣的藥品淘汰無回扣的藥品，回扣空間大的藥品淘汰回扣空間小的藥品”，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)開展“高定價、大回扣”的非法隱性交易競爭。在藥品回扣的直接刺激下，過度用藥泛濫成災(zāi)，醫(yī)患沖突愈演愈烈。
由于順價加價15%、零差率這兩個政策又不允許醫(yī)院公開的賣藥賺錢，一些醫(yī)院尤其是綜合改革試點醫(yī)院的院長們只得借助藥房托管之機和受托藥企之手，壓縮藥品的回扣空間，從而遏制醫(yī)生收受藥品回扣的嚴重問題。將給醫(yī)生暗中收受的回扣變成醫(yī)院公開獲取的利益，就對醫(yī)生收受藥品回扣起到釜底抽薪的作用，此舉就能將醫(yī)藥代表趕出醫(yī)院，讓醫(yī)生免受回扣誘惑轉(zhuǎn)而合理用藥。
（二）經(jīng)濟因素
有些醫(yī)院因更新改造、擴大規(guī)模，需要大量的資金，在政府投入有限的情況下，通過向受托藥企收取一定數(shù)額的托管費、履約保證金（無息貸款）、藥品折扣或延長藥品付款周期等方式籌集資金，用于醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展。
四、藥房托管是商業(yè)賄賂還是抑制了商業(yè)賄賂
（一）有關(guān)商業(yè)賄賂的法律法規(guī)：
“兩高”聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》明確規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，利用開處方的職務(wù)便利，以各種名義非法收受醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方財物，為醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方謀取利益，數(shù)額較大的”，同時規(guī)定：“接受方是否利用職務(wù)上的便利為提供方謀取利益。”是判定商業(yè)賄賂的主要依據(jù)。
國家工商局《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定》中明確：商業(yè)賄賂嚴格的構(gòu)成要件之一是“客觀上采用了以秘密給付財物或其它手段賄賂對方單位或個人行為”?！霸诂F(xiàn)實經(jīng)濟活動中，其手段主要表現(xiàn)為‘回扣’，即經(jīng)營者暗中從賬外向交易對方或其他影響交易行為的單位或個人秘密支付錢財或給予其他好處的行為?！?/span>
（二）“為提供方謀求利益”和“賬外秘密給付”是商業(yè)賄賂犯罪的主觀意圖和客觀手段。
1、醫(yī)院實施藥房托管的目的完全是為了醫(yī)院自身獲取更大的利益，其實際結(jié)果也是增加了自身收益，不存在為藥品提供方（受托方）謀求利益的主觀意圖。
2、無論是履約保證金還是藥品折扣都寫入了藥房托管的招標公告，醫(yī)院在實際操作中也是明著入賬，屬于“賬內(nèi)的明折明扣”，不是“帳外秘密給付”。
3、從藥房托管的主觀意圖和客觀實施手段這兩個商業(yè)賄賂的構(gòu)成要件來看，藥房托管完全不存在商業(yè)賄賂的問題。
（三）藥房托管事實上抑制了商業(yè)賄賂
從藥房托管的實踐可以清楚地看出，由于受托藥企要承擔(dān)巨額履約保證金的資金成本并給醫(yī)院藥價折扣，這些只能從壓縮藥品回扣空間獲得，而壓縮了藥品回扣空間事實上抑制了商業(yè)賄賂。
六、藥房托管對醫(yī)院藥品供應(yīng)的利弊分析
（一）有利的方面
1、托管醫(yī)院在采購成本下降后，大多采取了降價惠民的政策，彰顯了藥房托管的經(jīng)濟和社會價值。
省衛(wèi)計委調(diào)研專班從實施藥房托管的醫(yī)院了解到，藥房托管后藥品費用有所降低。如武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院、孝感市孝昌縣人民醫(yī)院、鐘祥市人民醫(yī)院單張?zhí)幏剿幤方痤~分別從實施托管前137元、114元、120元降至托管后129元、92元、115元，住院人均費用分別從4350元、4679元、5008元降至4593元、4000元、4666元，門診人均費用分別從147元、285元、167元降至145元、282元、160元。
荊州市惠民醫(yī)院藥房實施全托管后，執(zhí)行藥品最低平均價，各種藥品價格均低于市場零售藥店15%到20%。鄂州市四家公立醫(yī)院實行藥房托管后每年預(yù)計給患者讓利4000萬元以上，鄂州市三醫(yī)院實施藥房托管后藥品銷售價格比藥房托管前降低了27%。鐘祥市人民醫(yī)院藥品采購價在省中標價基礎(chǔ)上下降8%以上，日均讓利1.1萬元。黃石市一醫(yī)院、二醫(yī)院、四醫(yī)院、五醫(yī)院、中醫(yī)院從2010年起，先后實行藥品集中配送，每年在藥品上讓利老百姓4500萬元。
2、醫(yī)院缺貨品種減少，供應(yīng)更有保障
醫(yī)院托管前雖有幾十甚至上百個藥品供應(yīng)商，但由于他們都去爭搶回扣空間大，促銷費用多，銷量大的臨床品種，導(dǎo)致許多質(zhì)優(yōu)價廉的常用藥品供應(yīng)斷檔。在一個或數(shù)個供應(yīng)商托管醫(yī)院藥房后，他們獨自或依據(jù)品種或品類分工，承擔(dān)自己那部分的藥品供應(yīng)，醫(yī)院藥品的整體供應(yīng)相較托管前更具組織性。另外，受托方一般是有一定經(jīng)營實力和社會影響的藥企，他們追求的是整體收益而非少數(shù)幾個品種贏虧，這些綜合因素使得托管后的醫(yī)院藥品供應(yīng)更有保障。
3、醫(yī)院訂單相對集中，供貨速度加快
藥房托管后，醫(yī)院藥品訂單由原來發(fā)向幾十家上百家現(xiàn)集中發(fā)到一家或數(shù)家供應(yīng)商，醫(yī)院發(fā)出采購訂單的速度更快，而受托藥企的接單處理和配送速度也相比托管前更快。省衛(wèi)計委在武漢市、孝感市調(diào)研中了解到，藥品實施集中配送后，一般藥品1-3小時內(nèi)能配送到位，急救藥品和臨床急需藥品在0.5-1小時內(nèi)能配送到位，節(jié)假日基本也能保證配送藥品。
4、藥房托管醫(yī)院更加注重藥品在庫管理。一些受托藥企利用藥品儲運專業(yè)化技能和信息化手段幫助醫(yī)院加強藥房的管理，降低藥品損耗，減少藥品庫存，還有些受托企業(yè)干脆與托管醫(yī)院的藥庫數(shù)據(jù)打通，醫(yī)院實行零庫存管理，醫(yī)院藥房的運行成本大幅降低。
（二）不利的方面
1、巨大的履約保證金拉緊了受托藥企的資金鏈，過高的藥價折扣擠壓了受托企業(yè)的合理利潤，增加了受托企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險。
2、藥房托管是一項新生事物，目前尚無法律和政策對其界定，國家相關(guān)部門也沒有出臺指導(dǎo)性意見或相關(guān)文件，在托管過程中，一旦一方利益受損，出現(xiàn)糾紛，雙方難以得到法律上的支持與保護。同時，由于管理職責(zé)不清，管理部門執(zhí)法無依據(jù)，可能出現(xiàn)部門之間相互推諉，甚至不作為。
七、誰承擔(dān)了藥房托管巨額履約保證金和8%-20%的返利成本
可壓縮的藥品巨大回扣空間承擔(dān)履約保證金的資金成本和8%-20%的返利綽綽有余。
在今年剛結(jié)束的“兩會”上，廣西花紅藥業(yè)的董事長韋飛燕講了一個天大的實話：“90%的藥品有50%的降價空間”，藥品巨大的降價空間目前由處方醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥代表、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、藥品大包商、藥蟲等分食著。藥房托管只是擠壓了部分虛高空間，藥品巨大的回扣空間承擔(dān)履約保證金的資金成本和8%-20%的返利綽綽有余。
八、藥房托管印證了對“以藥補醫(yī)”政策的誤讀以及放開“二次議價”的可行性
一段時間以來，“以藥補醫(yī)”政策被許多人認定為是導(dǎo)致公立醫(yī)院藥價虛高、藥物濫用的罪魁禍首，認為只有取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策和藥價加成，藥品實行省級集中招標和零差率銷售，就切斷了醫(yī)院與藥品銷售之間的利益鏈，就能解決藥價虛高和回扣泛濫的問題。
殊不知，取消藥品加成僅僅只是切斷了“養(yǎng)醫(yī)院”的問題，巨大的藥品回扣空間違法“養(yǎng)醫(yī)生”的問題依然如故，甚至變得更為嚴重。一定的藥品利潤空間下，“養(yǎng)醫(yī)院”和“養(yǎng)醫(yī)生”存在此消彼長的關(guān)系，不允許藥品公開“養(yǎng)醫(yī)院”，巨大的藥品回扣空間就肯定會被醫(yī)藥代表拿來暗中“養(yǎng)醫(yī)生”，造成了醫(yī)院大處方和濫用藥等更嚴重的問題。
醫(yī)院管理者只有在國家限定的零售價（醫(yī)保支付價）下，不受藥品加成率管制的限制完全獲得藥品購銷差價，才有動力去與供應(yīng)商議價要求獲得藥價折扣，才能去管醫(yī)生藥品濫用的問題。
另外，藥房托管在許多醫(yī)院的成功實施至少說明：一是醫(yī)院在現(xiàn)行省級藥品集中招標平臺上采購的許多藥品回扣空間是巨大的；二是只要讓醫(yī)院獲得藥品采購的自主權(quán)及自由獲得藥品購銷差價收益，醫(yī)院完全有能力和動力去壓低藥品采購價，獲得醫(yī)院建設(shè)和管理的資金，醫(yī)務(wù)人員也可從中獲得合理的收入；
三是醫(yī)院只有獲得不受加成（差價）率管制的藥品購銷差價才有能力去“二次議價”并開展降價惠民政策，醫(yī)生也只有少受藥品回扣刺激才能科學(xué)施治?？傊?，被政策逼出來的藥房托管從一個側(cè)面說明了人們對“以藥補醫(yī)”政策的誤讀，也印證了只有放開“以藥補醫(yī)”和“二次議價”才能解決醫(yī)院藥品供應(yīng)中的一系列亂象。
九、省衛(wèi)計委等部門的文件對藥房托管的影響
在湖北省衛(wèi)計委牽頭制訂藥房托管的指導(dǎo)意見頒布之前，湖北省縣及縣以上公立醫(yī)院藥房托管面臨全面鋪開之勢，履約保住金越收越高，藥品折扣比例越要越大。比如，某縣醫(yī)院的年藥品采購量不足5000萬元，卻要求受托方的履約保證金高達億元，某市要求受托方提供與藥品年銷售金額等值的履約保證金外，還要求高達26%的藥價折扣。
省衛(wèi)計委牽頭制訂指導(dǎo)意見的目的就是為了規(guī)范藥房托管的行為，防范藥品托管中的糾紛和風(fēng)險，它真正體現(xiàn)了政府作為市場監(jiān)管主體的責(zé)任。指導(dǎo)意見對作為委托方的醫(yī)院和作為受托方的藥品經(jīng)營企業(yè)均列出了禁止行為，特別是對過高的履約保證金進行限制（不得超過受托方上年度藥品銷售總金額的10%），對履約保證金和藥房托管產(chǎn)生的利潤使用均進行了嚴格的規(guī)定。
（“委托方獲得的藥品利潤不得用于本單位建設(shè)、人員工資和獎金，只能用于社會公益事業(yè)、突發(fā)事件處置、抗震救災(zāi)、三無人群醫(yī)療救治和對貧困患者醫(yī)藥費用減免。委托方不得以回扣、返點方式向受托方收取其他任何費用）。
由于該文件大幅壓低了履約保證金的金額，嚴格規(guī)定了藥房托管收益金的用途，應(yīng)該說很大程度上抑制了醫(yī)院進行藥房托管的沖動。文件出臺后，已托管醫(yī)院管理更加規(guī)范，但新增藥房托管數(shù)量明顯減少,原計劃開展藥房托管的醫(yī)院也打消了托管計劃。
十、對醫(yī)院藥品供應(yīng)的改革建議
全面貫徹落實黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神，簡政放權(quán)，切實轉(zhuǎn)變政府管理方式，發(fā)揮市場在資源配置中的決定作用和市場競爭機制作用，利用我省多輪藥品集中采購數(shù)據(jù)，借鑒外省成功的藥品采購經(jīng)驗，政府制訂藥品零售價（醫(yī)保支付價），放開藥品購銷加成（差價）率管制，充分調(diào)動公立醫(yī)院在藥品采購中的積極性，改革和完善藥品集中采購機制和管理平臺，實行陽光交易、帶量采購，加強藥品定價、采購、配送、結(jié)算、使用全過程綜合監(jiān)管，切實保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)。
信息來源：賽柏藍
|
