中國(guó)這兩個(gè)問(wèn)題又被《柳葉刀》點(diǎn)名批評(píng)了……
日期：2017/1/15
無(wú)論是“過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)”還是“不充分使用醫(yī)療資源”，都是需要警惕的問(wèn)題，道理我都懂，但《柳葉刀》你為什么總拿中國(guó)做例子……
作者 | 丹萌
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界智庫(kù)
什么是“正確的醫(yī)療”？
著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》最近出了一個(gè)超大文章系列，用以回答這個(gè)極其樸素的問(wèn)題。
《柳葉刀》編輯給出了號(hào)稱“最簡(jiǎn)單”定義：正確的醫(yī)療應(yīng)當(dāng)是“權(quán)衡利弊、以患者為中心（包括考慮患者個(gè)人情況、價(jià)值、愿望訴求等等）、運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方式、考慮性價(jià)比”的治療方式。
醫(yī)生都追求“正確的醫(yī)療”，既不能“過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)”（overuse），給患者的身心家庭帶去過(guò)多負(fù)擔(dān)，也不該“不充分使用醫(yī)療資源”（underuse），讓患者承受本不用承受的痛苦與傷害。
但說(shuō)得輕巧。
《柳葉刀》此番系列報(bào)告，委托全球27名知名專家組成研究團(tuán)隊(duì)，考察世界各地醫(yī)療服務(wù)的“過(guò)度使用”與“未充分使用”情況，可結(jié)果或許并不意外——無(wú)論是高收入國(guó)家、中等收入國(guó)家，還是低收入國(guó)家，其實(shí)都在面臨不同程度的醫(yī)療資源“過(guò)度使用”與“不充分使用”。
過(guò)度診斷：16個(gè)指南中有10個(gè)對(duì)疾病定義做了擴(kuò)充
《柳葉刀》的報(bào)告中是這樣定義過(guò)度使用醫(yī)療資源的：所謂過(guò)度使用醫(yī)療資源，其實(shí)是個(gè)區(qū)間，一端是給合適的患者施以有效治療，另一端是所提供的醫(yī)療服務(wù)完全無(wú)效，或者給患者帶去極大的傷害。
大多數(shù)過(guò)度使用醫(yī)療資源的情況都介于這兩個(gè)極端之間。
比如過(guò)度診斷的問(wèn)題：隨著一些疾病的定義被拓寬，一些過(guò)去不認(rèn)為的病的癥狀都會(huì)被診斷為“病”。
一個(gè)典型的例子是癌癥早篩。
近年來(lái)，癌癥早篩被很多國(guó)家所提倡，比如一些甲狀腺增生、甲狀腺結(jié)節(jié)都曾被認(rèn)為是惡性腫瘤——這都是過(guò)度診斷的后果。
這次的報(bào)告考察了美國(guó)近年來(lái)修改的指南，16個(gè)指南中有10個(gè)對(duì)疾病定義進(jìn)行了擴(kuò)充，這些都會(huì)為未來(lái)的過(guò)度診斷埋下伏筆。
比如慢性腎病的定義在被擴(kuò)展后，有相當(dāng)一部分毫無(wú)癥狀的老年人被認(rèn)定為“生病”，大約有30%被診斷為進(jìn)展期腎病的老年患者根本找不到腎臟損傷的標(biāo)志。
中國(guó)抗生素濫用與剖宮產(chǎn)率居高不下被“點(diǎn)名批評(píng)”
世界各地的藥物濫用和過(guò)度手術(shù)問(wèn)題也被《柳葉刀》認(rèn)真總結(jié)了一番。
中國(guó)的抗生素濫用和剖宮產(chǎn)率居高不下的問(wèn)題也再次被翻出來(lái)“點(diǎn)名批評(píng)”。
其實(shí)早在2011年，世界衛(wèi)生組織（WHO）就很關(guān)心中國(guó)抗生素濫用問(wèn)題，當(dāng)時(shí)中國(guó)住院患者的抗生素使用率達(dá)到70%，比30%的國(guó)際平均水平高出一倍還不止。
還記得去年號(hào)稱“革蘭氏陰性菌最后防線”之一的多黏菌素的耐藥變異嗎？當(dāng)時(shí)各國(guó)醫(yī)學(xué)專家都是一片哀嚎：抗生素最后的防線失守，人類無(wú)藥可醫(yī)，指日可待。
要知道，多黏菌素的耐藥變異發(fā)生最多的地方正是中國(guó)！
而另一方面，《柳葉刀》也很“憂郁”我國(guó)的剖宮產(chǎn)率，根據(jù)報(bào)告描述，“中國(guó)政府不斷削減醫(yī)院的補(bǔ)貼，導(dǎo)致很多醫(yī)院不得不從患者診療過(guò)程中賺錢”。
在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)，有27%的醫(yī)院存在濫用醫(yī)療資源的情況，一個(gè)典型的例子就是剖宮產(chǎn)，《柳葉刀》報(bào)告指出，中國(guó)農(nóng)村地區(qū)的剖宮產(chǎn)率達(dá)到了驚人的46%！
全世界每年大約進(jìn)行620萬(wàn)次“不必要的剖宮產(chǎn)”，中國(guó)和巴西，兩國(guó)合力占據(jù)了其中的一半……
當(dāng)然被“批評(píng)”的絕不只是中國(guó)，美國(guó)的子宮切除術(shù)、西班牙的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、德國(guó)的心臟介入，都被“點(diǎn)了名”。
醫(yī)生不按標(biāo)準(zhǔn)來(lái)，患者不按標(biāo)準(zhǔn)治
再說(shuō)說(shuō)醫(yī)療資源使用不充分。
提到這個(gè)概念，人們總會(huì)首先聯(lián)想到第三世界國(guó)家，《柳葉刀》開篇即指出了這個(gè)誤區(qū)。
事實(shí)上，無(wú)論是高收入還是中低收入國(guó)家，都會(huì)出現(xiàn)這些問(wèn)題，只是表現(xiàn)形式不同，比如在高收入國(guó)家中，因?yàn)榻鹑诒趬?，也?huì)出現(xiàn)普通人無(wú)法獲得醫(yī)療資源的情況。
在澳大利亞，只有57%的成年人獲得了應(yīng)有的醫(yī)療資源，而在美國(guó)，2003年的一個(gè)數(shù)據(jù)顯示能夠按推薦方式治療的患者只有54.9%。
中國(guó)也多次被“for example”。
比如，《柳葉刀》說(shuō)，很多醫(yī)生不按照標(biāo)準(zhǔn)治病，就拿中國(guó)做了例子。
在中國(guó)，2014年的一個(gè)研究表明，19%的非瓣膜性房顫和急性腦卒中患者是不使用抗凝治療的，那些醫(yī)生擔(dān)心患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，所以不會(huì)使用這一治療方法。
還有，患者也常常不定期來(lái)隨訪，或是接受標(biāo)準(zhǔn)治療方案——當(dāng)然這里的原因就多了，距離、經(jīng)濟(jì)能力、文化差異、甚至恥感都可能影響他們做選擇。
《柳葉刀》再次以中國(guó)為例，有30%不使用華法令阻凝劑的患者是因?yàn)樽约簱?dān)心出血，拒絕抗凝。
不得不說(shuō)，為了能讓患者真正享受“正確的醫(yī)療”，我們還有很長(zhǎng)的路要走……
參考資料：
http://www.thelancet.com/series/right-care
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30946-1/fulltext
http://www.medscape.com/viewarticle/874238
信息來(lái)源：醫(yī)學(xué)界智庫(kù)
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