【深度】藥占比如何改寫藥品市場(chǎng)？
日期：2015/4/9
藥占比并非新鮮事
還記得4年前的一天，想在某院進(jìn)個(gè)藥，找主任，主任一句話就是「現(xiàn)在我們科藥占比太高，藥劑科天天和我發(fā)飆，不進(jìn)藥了！」
藥占比真不是個(gè)新鮮事，早在衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》中就有規(guī)定，「三甲醫(yī)院“藥占比”標(biāo)準(zhǔn)為≤45％?！?/span>在各省市的衛(wèi)生主管部門，也多多少少有藥占比的要求，例如，在《浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程實(shí)施方案》（浙衛(wèi)發(fā) [2012] 27號(hào)）
——國(guó)家和省定的基本藥物目錄品種使用金額比例：三級(jí)甲等醫(yī)院≥20%、三級(jí)乙等醫(yī)院≥25%、二級(jí)甲等醫(yī)院≥30%、二級(jí)乙等醫(yī)院≥35%；
——藥品收入占醫(yī)療收入比例：三級(jí)醫(yī)院≤45%，二級(jí)醫(yī)院≤50%；
——抗菌藥物占藥品使用比例：三級(jí)甲等醫(yī)院≤23%、三級(jí)乙等醫(yī)院≤25%、二級(jí)甲等醫(yī)院≤28%、二級(jí)乙等醫(yī)院≤30%。
今年以來，隨著醫(yī)改的推進(jìn)，藥占比的要求又在各省醫(yī)改方案中出現(xiàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，有遼寧 ：40%以下（2015年底）；安徽40%（含耗材）；福建：35%，（其中三明已從醫(yī)改前的46.77%下降到27.36%）；江蘇：30%（2017年）。
以上數(shù)據(jù)均指的是全省范圍的總體要求，不同醫(yī)院有高有低，高的不能突破以上指標(biāo)，低的還要繼續(xù)低于這個(gè)指標(biāo)。因此，對(duì)比現(xiàn)狀，要完成藥占比的要求，各省都得想很多種辦法。
我們來看看藥占比的公式
透過以上公式，不難發(fā)現(xiàn)，要降低這個(gè)數(shù)值，要么減少分子或提高分母，要么這樣的情況同時(shí)發(fā)生。
再把這個(gè)公式細(xì)化，我們更容易看清楚哪些指標(biāo)可能會(huì)發(fā)生變化。
藥占比涉及的5個(gè)指標(biāo)變化分析
1.藥品價(jià)格下降是趨勢(shì)，無論從福建、浙江、湖南、安徽等省的招標(biāo)態(tài)勢(shì)看，還是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任孫志剛為「招標(biāo)唯低價(jià)論」正名，這是政治任務(wù)。不管你情不情愿，在醫(yī)保支出增幅大于收入增幅的前提下，降價(jià)是必然，這點(diǎn)無需贅言。
2.藥品數(shù)量減少也是個(gè)趨勢(shì)，從以前數(shù)萬個(gè)品規(guī)中標(biāo)，到壓縮到幾千個(gè)品規(guī)，再到醫(yī)院使用1500個(gè)品規(guī)封頂，儼然成為各省相互學(xué)習(xí)并心照不宣的做法。廣東：1500/1200/1000/800,重慶：1500/1200/800，安徽蕪湖：1500/1200/1100/800
3.取消藥品加成的政策在全國(guó)逐步推進(jìn)，預(yù)計(jì)到2017年全國(guó)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)銷售。這一塊，將要或者已經(jīng)減少15%。這一指標(biāo)很有意思，如果其他因素不變，僅僅藥品加成取消，藥占比將會(huì)下降4%左右?！咀ⅲ涸O(shè)某藥品中標(biāo)價(jià)100元，藥品加成15%，藥占比為45%，如果取消加成收入，其他因素不變，藥占比將下降到41.5%，下降近4%】
4.分母中，耗材價(jià)格也是各省打壓的對(duì)象之一，耗材集中采購(gòu)的呼聲逐漸傳來，特別對(duì)是高值耗材價(jià)格和使用監(jiān)控上也日趨嚴(yán)厲，同樣會(huì)出現(xiàn)類似藥品數(shù)量及價(jià)格雙縮水的趨勢(shì)。分母中這一塊收入也將會(huì)被壓縮。
5.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)價(jià)格提升是配合藥品耗材價(jià)格下降的反向調(diào)整措施，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)價(jià)值。3月7日政協(xié)會(huì)議上國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任馬曉偉透露：「價(jià)格體系的改革，最近會(huì)有重大突破?！箛?guó)家衛(wèi)計(jì)委和有關(guān)方面正在就醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升的文件進(jìn)行會(huì)簽。此外，支付方式的改革，經(jīng)過這些年的爭(zhēng)論，基本達(dá)成共識(shí)，試點(diǎn)地區(qū)要推進(jìn)，總的原則是「承認(rèn)現(xiàn)狀，穩(wěn)中有升，分級(jí)支付，動(dòng)態(tài)調(diào)整」。
這其中，關(guān)鍵是「穩(wěn)中有升」，我在3月10日的文章中就做出預(yù)判：如果暴漲，會(huì)損害患者利益，以及增加醫(yī)保支付壓力。重慶近期發(fā)生的尿毒癥患者群體事件就充分反映了這個(gè)特點(diǎn)，最后以重慶市衛(wèi)生局恢復(fù)醫(yī)改前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收?qǐng)觥Ｒ虼?，分母中的醫(yī)療服務(wù)收入會(huì)增加，但增幅有限。
綜上，從以上5個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估，分子全面縮水，分母中耗材收入減少，醫(yī)療服務(wù)性收入增加，但由于耗材占整個(gè)醫(yī)療收入的比重不高（約10%-15%）左右，分母數(shù)值仍將提高。總體而言，通過分子減少和分母增加，來實(shí)現(xiàn)藥占比的下降。
藥占比對(duì)藥品市場(chǎng)的影響：結(jié)構(gòu)性調(diào)整
以上是通過公示抽象出可能的變化，具體到操作層面，又將會(huì)發(fā)生什么樣的調(diào)整？
重點(diǎn)在于縣級(jí)公立醫(yī)院
必須說明一下藥占比這個(gè)比值是在全省范圍內(nèi)的總體要求，經(jīng)過那么多年的規(guī)范，三級(jí)醫(yī)院一般都能控制在45%以內(nèi)，甚至少數(shù)醫(yī)院能做到35%以下。但二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不那么樂觀，普遍在50%以上，甚至有個(gè)別的極端案例能到達(dá)70%。
對(duì)于三級(jí)醫(yī)院來說，要達(dá)到相應(yīng)的藥占比規(guī)定，其實(shí)只要取消藥品加成一個(gè)措施，幾乎都能達(dá)到，幾乎不費(fèi)吹灰之力。但問題是同處一個(gè)省內(nèi)的其他小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么辦？普遍高達(dá)50%以上，操作不會(huì)像三級(jí)醫(yī)院那么樂觀，就算以上5個(gè)指標(biāo)全部調(diào)整，如果達(dá)成江蘇30%的指標(biāo)，也就是需要壓縮20%以上的藥占比空間，如何是好？這需要包括三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)壓縮藥占比，縣級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力更大。
這就是國(guó)家為何將公立醫(yī)院改革作為醫(yī)改的重點(diǎn)，把縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重中之重的原因了。要做到「首診在基層，大病不出縣」，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為城市大醫(yī)院和鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中轉(zhuǎn)和樞紐，其重要作用毋庸置疑，可以說，分級(jí)診療的成敗在于縣級(jí)，而非大醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
回到藥占比這一話題，無論是城市公立醫(yī)院還是縣級(jí)醫(yī)院，藥品的結(jié)構(gòu)性調(diào)整無可避免。
首當(dāng)其沖是非治療性輔助用藥、營(yíng)養(yǎng)藥，以及備受爭(zhēng)議的中成藥，后者因作用機(jī)理無法闡釋故而在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)廣受詬病，特別是一些中藥注射劑，用量大，醫(yī)保支付壓力大，還存在潛在的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。
原研專利藥品，一直以來享受超國(guó)民待遇無疑是降價(jià)風(fēng)潮中的焦點(diǎn)，但在藥占比這一指標(biāo)的調(diào)控下會(huì)因此而衰落嗎？我的答案是未必。
專利品種中進(jìn)口藥有很大可能會(huì)被納入藥品價(jià)格談判，但由于該機(jī)制尚未成型更談不上成熟，究竟是打壓藥價(jià)的利器，還是價(jià)格保護(hù)傘？尚存爭(zhēng)議。但即便價(jià)格下降，進(jìn)口藥在臨床使用中估計(jì)很可能不是銷量下降而是銷量增加。這又是為何？
進(jìn)口藥與國(guó)產(chǎn)藥的對(duì)比，很多媒體包括本ID在內(nèi)都進(jìn)行過調(diào)查，有7成左右的醫(yī)生信賴進(jìn)口藥而非國(guó)產(chǎn)品種。在價(jià)格相差不大的情況下，患者會(huì)多半選擇進(jìn)口藥，（老干部更是如此，價(jià)格不是問題，關(guān)鍵是藥效）等國(guó)產(chǎn)仿制藥大規(guī)模通過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，再等幾年吧！誰叫你技不如人？
考慮到分級(jí)診療及相應(yīng)的醫(yī)保支付改革，縣級(jí)醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)基藥非基藥各占一半?；幨菫榱吮；镜?，而非基藥則有一部分要解決急重癥，要做到90%的疾病縣級(jí)公立醫(yī)院能解決嘛。
可用可不用的藥更是無立足之地（貌似更多的還是中成藥），過去有很多藥，本身缺乏過硬的干貨，僅憑空間好或人際關(guān)系到位而進(jìn)入醫(yī)院，牢牢占據(jù)了醫(yī)院好多年的市場(chǎng)，其先發(fā)優(yōu)勢(shì)令后面很多優(yōu)秀的藥品無法正常進(jìn)入醫(yī)院。但在藥占比政策的壓力下，醫(yī)院自身也需要進(jìn)行用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整，此類藥品的春天即將一去不復(fù)返。
院外銷售與MCM（多渠道營(yíng)銷）
縱觀過去的藥占比政策以及醫(yī)院的應(yīng)對(duì)方式，其衍生方式是「院外銷售」，這樣非主流的營(yíng)銷模式在過去好像上不了臺(tái)面，但知道內(nèi)情的人都不會(huì)陌生，國(guó)產(chǎn)很多沒趕上招標(biāo)的品種，如乙肝抗病毒類藥物恩替卡韋、拉米夫定、阿德福韋等仿制藥品，硬是通過醫(yī)生處方的拉動(dòng)，在未招標(biāo)的狀態(tài)下仍然有不小的銷量。值得注意的是，這樣的操作，藥品是不算做醫(yī)院的收入的，也就是不計(jì)入藥占比指標(biāo)中。相信在未來，還會(huì)有更多的品種走院外銷售的道路。
院外銷售在過去顯得不太合規(guī)，但隨著醫(yī)藥分開的趨勢(shì)，以及醫(yī)藥電商的發(fā)展，各種藥品銷售模式都將在市場(chǎng)與政策的雙重作用下孕育而生?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)或互聯(lián)網(wǎng)+藥，點(diǎn)蒼鶴不敢斷言是否會(huì)給藥企帶來機(jī)遇，但如果你不重視，很可能會(huì)成為問題。在此背景下，多渠道營(yíng)銷(MCM）是各大廠商不得不學(xué)習(xí)的新東西。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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