北京市委專家：不完全贊同央視報道“藥價虛高”
日期：2017/1/4
來源：光明網(wǎng) 作者：沈陽
12月26日起，本網(wǎng)的《 藥價虛高問題大家談（1）（2）（3）》分別傳遞了多位醫(yī)藥業(yè)內(nèi)專家、行家、健康媒體同行的對于公立醫(yī)院藥價虛高問題的觀點、目的是讓公眾了解醫(yī)藥行業(yè)問題的復(fù)雜性。本篇,光明網(wǎng)邀請到北京市產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究中心張一平主任，他是高級經(jīng)濟師 、還是首都經(jīng)貿(mào)大學客座教授、碩士生導(dǎo)師、中共北京市委專家講師團講師。
張一平主任從1983年起就是政府管理醫(yī)藥產(chǎn)品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)與流通環(huán)節(jié)部門的干部，一直在首都參與北京市中小企業(yè)服務(wù)、產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟策略研究，也是京津冀協(xié)同發(fā)展模式與機制研究課題專家組長。下面我們聽聽他怎么看藥價虛高問題。
▍一、醫(yī)藥產(chǎn)品有著不同于一般商品的特珠性質(zhì)
大家好，我來跟大家一起討論有關(guān)“藥價虛高”這個問題。下面我逐條展開說一說。
首先，我不完全贊同央視報道“藥價虛高”這一結(jié)論，覺得應(yīng)當具體問題具體分析，應(yīng)該實事求是地看待我國醫(yī)藥產(chǎn)品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)與流通環(huán)節(jié)。我們一直把醫(yī)藥產(chǎn)品作為一個特殊的商品，因為醫(yī)藥產(chǎn)品有著不同于一般商品的特珠性質(zhì)，同時，藥品又與正在進行的醫(yī)保改革及醫(yī)藥分離改革直接相關(guān)。
本人對醫(yī)藥行業(yè)生產(chǎn)與流通體制的改革歷程有一定的發(fā)言權(quán)。因為從1983年起,本人就在北京市政府的經(jīng)濟委員會生產(chǎn)調(diào)度處工作,其中一項任務(wù)就是聯(lián)系北京市醫(yī)藥總公司，去生產(chǎn)與經(jīng)營西藥、中成藥、醫(yī)療器械的工業(yè)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)比較多。比如：北京制藥廠、四廠、六廠、醫(yī)用射線機廠、醫(yī)療器械廠、同仁堂制藥廠等。當時北京市醫(yī)藥總公司是工業(yè)商業(yè)一體的大中型企業(yè)。
▍二、怎么定出醫(yī)藥產(chǎn)品價格的工業(yè)和流通成本
在確定藥品價格、核算工業(yè)成本、流通成本的過程中，與市物價局輕工處、醫(yī)藥總公司計劃處、生產(chǎn)處、銷售處都有密切的交流，非常嚴格地核算、審核、上報、執(zhí)行與檢查每一個藥品的出廠價格、零售價格與批零差率。同時，對一些特殊藥品，如計劃生育藥品及器具、大輸液、急救用藥、中成藥，給予企業(yè)一定額度的財政補貼。對于每一個環(huán)節(jié)都要進行嚴格的成本核算與監(jiān)督檢查，是非常嚴肅、非常準確的。
▍三、醫(yī)藥產(chǎn)品品質(zhì)關(guān)系到人民的生命安全
我們應(yīng)當首先認知，藥品是一種特殊的商品，它不同于食品、飲料、日用品，因為藥品關(guān)系到人民的生命安全，要在告知風險的前提下，對癥下藥和保證療效，消防患者病痛。在不同的公共衛(wèi)生環(huán)境下，在病毒病菌變異、發(fā)作的情況下，需不斷研制更有效的“槍炮、子彈”---新藥、特藥和免疫疫苗。
每一鐘藥品的創(chuàng)制、研發(fā)，都有著相當久遠的周期，必須進行長達三年的各種試驗，如：藥理試驗、病理試驗、小白鼠試驗、對照組試驗，必須由專業(yè)機構(gòu)得出準確的療效結(jié)論、副作用結(jié)論和風險度結(jié)論，才能由主管部門批準，正式上市。這里說的‘’上市‘’就是和百姓見面，進入市場，包括只能進入醫(yī)院藥房，獲批進入普通藥店，憑處方銷售或公開銷售。
可以進入醫(yī)院的藥品和可以進入常規(guī)藥房的藥品是有嚴格區(qū)別的。還有一部分藥物，只能在醫(yī)院藥房銷售，不得在普通藥店銷售。有專業(yè)水準的?？漆t(yī)院還允許自制專用藥膏、藥劑，自加工中草藥，在醫(yī)院的監(jiān)控下，治療特殊病癥的患者。比如北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、阜外心血管醫(yī)院、八大處整形醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院等，至今也仍然是這樣的。
▍四、醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)要求嚴格成本高價值也應(yīng)該高
1、生產(chǎn)環(huán)節(jié)非常嚴格
從醫(yī)藥產(chǎn)品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)上來看，大家如果有機會，可以去制藥廠注射劑生產(chǎn)車間看一看，都是絕對超凈的生產(chǎn)車間，非常、非常嚴格的潔凈。從密封、通風、溫度、濕度方面，進入車間人員的衛(wèi)生防護方面，都有非常嚴格的要求和標準，遠遠嚴于食品、飲料、煙酒、茶糖的生產(chǎn)標準，連藥品的包裝物都有嚴格的規(guī)定。大家吃到很小的一片藥，比如碘含片、黃連素、甘草片、維生素C，片劑很輕、很小，卻融入了醫(yī)藥戰(zhàn)線的工人、技術(shù)人員的心血和知識產(chǎn)權(quán)。
2、藥物必須有療效且毒副作用小
任何一種藥物在上市前，都做了大量的試驗，來說明適用人群、一般療效、毒副作用，需要清清楚楚的寫在說明書上。有的藥品說明書是一本小冊子，非常全面。這一切都構(gòu)成醫(yī)藥產(chǎn)品的成本，其價值絕不是一小片藥片自身的用料與克重能衡量的。因為它要救死扶傷，要發(fā)揮療效，要讓患者放心地服用，藥到病除。
3、醫(yī)生對癥下藥是醫(yī)療服務(wù)
我們每一個人的體質(zhì)特性都不同，醫(yī)生要針對我們每一個個體的體質(zhì)和免疫狀態(tài)，以及所處生活和工作環(huán)境，對癥下藥。每一個患者需要吃什么藥、吃多少劑量都是不同的，不同藥品之間的配伍和禁忌也是不同的。比如中醫(yī)開方時，同樣的病癥不同患者開出的藥方就不同。對這位開10克桔皮，對那位開15克，還要在服用幾副后，有不同的藥量增減，才能專門適合你的體質(zhì)，為你“定制化”開方。這里包含了醫(yī)生們豐富的經(jīng)驗和責任心。
▍五、目前禁止網(wǎng)上購買處方藥
醫(yī)藥產(chǎn)品是最接近普通百姓的商品，同時也是唯一不允許在網(wǎng)上購買（處方藥）的商品。通過運輸、倉儲、批發(fā)等流通環(huán)節(jié)，進入城鎮(zhèn)的藥店、醫(yī)院的藥房和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、醫(yī)療所為百姓服務(wù)，來不得一丁點虛假偽劣，還必須在有效期內(nèi)、必須面對適用個人，藥不能亂吃、代吃、多吃。社會藥店員工有責任詢問買處方藥用戶的基本病情，審核處方，提示用量，不能象網(wǎng)購其他商品一樣“任性”買賣。這個特性決定了藥品不能亂打折，更不能亂買。
▍六、藥品的定價符合經(jīng)濟原則
再有，我們所處的公共衛(wèi)生環(huán)境會有來自不同地域和群體的病菌、病毒，侵入我們的環(huán)境和機體，這就要求醫(yī)藥衛(wèi)生戰(zhàn)線總要推出新藥、特藥，以抗擊新的病毒。新藥、特藥的定價策略，肯定就要先高后低。
也就是說在初次進入市場時，批量小、成本高，藥價應(yīng)當高一些，甚至可能超出藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、宣傳成本的一倍、兩倍到三倍，原因在于要盡快回收成本，是面對特殊的少量患者，并不需要普遍使用，醫(yī)生的處方中可以有所選擇，并告知患者，是否愿意服用療效更好但藥價較高的這種藥。
新藥特藥與常規(guī)藥物就拉開了價格上的檔次。這不能算“虛高”，而是“真高”。在經(jīng)濟學上叫“新產(chǎn)品的定價原則”，新藥特藥就應(yīng)當這樣定價。而隨著批量化投產(chǎn)和擴大應(yīng)用面，銷量增加，藥價就可以逐步的降低下來。
七、藥品價格高問題比較復(fù)雜
我們所討論的藥價問題，是因醫(yī)藥產(chǎn)品自身的特殊屬性，而表現(xiàn)出來不同于一般商品的成本核算和定價原則，與人為惡意的、不正常的、不合規(guī)的抬高藥價行為完全不同。實際上，這里涉及到物價管理、醫(yī)院管理、藥店管理問題。解決看病難、看病貴的問題，不是醫(yī)院少的問題，也不是藥價高的問題，而是缺少好大夫、吃藥不治病的問題！
我們至今還沒有一個公開的藥品價格清單，還沒有一個患者自愿選擇的機制。藥品主管價格部門批準的常用藥品價格，醫(yī)療檢查的收費標準，能不能也張榜公布？即使一些新藥特藥的價格偏高，只要患者可以接受、大夫認為適用，就可以雙向選擇，不存在藥價“虛高”還是“實高”的問題。
▍八、藥企稅負問題國內(nèi)外不同
在藥價問題里還有一個人們不大注意的情況，就是在所有藥品的藥價里都含有各種稅金。我國的所有商品都是“價內(nèi)稅”，也就是說，生產(chǎn)環(huán)節(jié)、流通環(huán)節(jié)的各種稅款，都涵蓋在商品零售價格之中。而不像國外的商品定價和稅收征繳方式，國外是“價外稅”，特別是流通環(huán)節(jié)的增值稅、消費稅都在商品價簽上明碼標出，在購物單上清楚地列明。比如一瓶飲料價格標簽是1美金，同時可能要交納稅金5美分，總價款是1.05美金，讓消費者心明眼亮：我已經(jīng)為國家納稅5美分。
您到國外購物之后，可以在出境前，憑實際支付的若干張單據(jù)，辦理退稅。這也是一種來自國家層面的鼓勵消費政策。
而在我國的物價管理和稅收征管制度下，藥價中實際包含的各類稅金和附加費，是隱藏在價格之內(nèi)的，讓消費者誤以為這就是真實的藥價，反而造成藥價過高的印象。實際上，我國醫(yī)藥企業(yè)的平均稅負在50%到60%，正因為藥品這種特殊的商品，試驗周期長，生產(chǎn)成本高、經(jīng)營環(huán)節(jié)多、單品批量少，使藥品價格相對要高，價內(nèi)含稅也相對較多。
▍九、反對違法回扣和開大處方
我們應(yīng)該旗幟鮮明地反對在藥品價格之外的違法回扣，不論是醫(yī)生個人或者醫(yī)院集體，都應(yīng)當反對。
還有一種情形，是經(jīng)常出現(xiàn)的“大額藥方”，都是為了得到回扣，為了推銷某些藥品，有些病癥使用很簡單的藥品就能夠治愈的，卻給你開一堆藥，吃了也不會有壞作用的營養(yǎng)藥、輔助藥，患者不清楚、不理解，更不敢不要，而認為是藥費太貴。這種大額藥單就是醫(yī)院管理上的問題了。不能把這類問題也說成“藥價虛高”。
▍十、醫(yī)院的藥比藥店的藥貴有服務(wù)附加值原因
另一類誤解發(fā)生在醫(yī)院藥房與社會上的藥店之間。有可能在醫(yī)院藥房“抓”的藥比在外面藥店“買”的藥要貴。患者應(yīng)當怎樣看待這種不同？從我個人在醫(yī)院就診、抓藥的經(jīng)驗上看，我希望在醫(yī)院藥房抓藥。一個原因是方便大家就近拿到藥物，然后，可以去找醫(yī)生詢問具體的服用辦法，是一天三次、一天兩次？多種藥物可否一起服用？飯前服用、飯后服用？有沒有其他禁忌？這些知識和規(guī)定，只有聽大夫的話。而市面上的藥店員工不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，沒有直接診療你的病癥，沒有義務(wù)也沒有責任為你服務(wù)。
現(xiàn)在鼓勵大家到臨近的社區(qū)醫(yī)院首診，也培養(yǎng)了一批“全科醫(yī)生”，似乎像當年的“赤腳醫(yī)生”一樣，啥病全能治？您也可以去鄰近藥店的二十四小時購藥窗口買藥，買的還是常用藥、應(yīng)急藥，真正檢查病因、確診病癥、對癥下藥，還是要去專科醫(yī)院，甚至還要看專家特需門診。
協(xié)和醫(yī)院一位老專家說，她每天80%的時間都在為其他醫(yī)院誤診、錯診、亂用藥的病人“撥亂反正”！說明當前醫(yī)療系統(tǒng)有經(jīng)驗的大夫太缺太少，而專家?guī)С鰜淼摹皩嵙暣蠓颉?，鍍完了金回到省里就當院長啦！這就是今天的醫(yī)療體制機制。
▍十一、醫(yī)院醫(yī)藥分離還必須有過渡期
下一步，我國醫(yī)改馬上要向國外學習，試行醫(yī)藥分離，也就是試一試在醫(yī)院里不設(shè)藥房，只管開方，到外地藥店買藥。
不過，請大家試想一下，在醫(yī)與藥分離之后，是嫌藥價虛高呢，還是怪罪那誰沒把咱的病治好？
比如，以后協(xié)和醫(yī)院只管看病，不管抓藥，您可以拿看處方，到協(xié)和對面的東單藥店買藥。藥全不全不清楚，藥怎么吃也沒人敢說。大家愿意這樣嗎？本人就不愿意。
因為我們?nèi)f(xié)和醫(yī)院、去301醫(yī)院找專家看病，是沖著協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院的醫(yī)療機構(gòu)信用，沖著他們專家看病有豐富的診療經(jīng)驗和負責任的工作態(tài)度。即使有些藥屬于新藥特藥，藥價也許高一點兒，只要能治好我的病癥，我們更愿意在協(xié)和醫(yī)院的藥房抓藥。
現(xiàn)在，很多社會藥店也有安排一些大夫坐診，進行號脈、問診等簡單的檢查，也不可能籠統(tǒng)地預(yù)言，將來社會藥店會完全取正規(guī)醫(yī)院的大夫、護士診療服務(wù)，這在國外醫(yī)藥分離體制下也是如此。
據(jù)說，從明年元旦起，北京市的各級醫(yī)院，將全面地提高醫(yī)院診療費用，也就是在目前的掛號費基礎(chǔ)上，加上診療費。比如現(xiàn)在的專家普通門診掛號費14元/人，可能明年除了掛號費外還要加上診療費，也許要達到100元/人。目的是提高大夫、護士的應(yīng)有價值，為醫(yī)與藥分離做準備。也就是說對一個醫(yī)院來說，大夫、護士的水平構(gòu)成這個醫(yī)院的核心競爭力。這種調(diào)整也為了鼓勵大家在自己就近的社區(qū)醫(yī)院就診。考驗的是社區(qū)醫(yī)院的“全科醫(yī)生”們是否真的‘’全攻全守‘’？大家都希望看到涌現(xiàn)出一大批好醫(yī)生，大家同樣也希望看到“看病不難、吃藥不貴”的新局面快速到來！
▍十二、討論“藥價虛高”問題值得全社會參與
我們圍繞“藥價虛高”這四個字說了這么多，大家在討論中一定能感覺到：這個討論自身就是進步，就有意義。
本人特別希望媒體，特別是光明網(wǎng)邀請醫(yī)院的大夫、護士、院長們也來聊一聊，請藥店經(jīng)理、請藥廠職工、請醫(yī)藥代表也都來聊一聊，大家共同為服務(wù)患者盡力。
也有必要把我們的苦衷、我們的困惑一五一十地告知給廣大公眾，讓大家能夠理解醫(yī)藥衛(wèi)生戰(zhàn)線的付出與奉獻，相互有所理解與體諒，才能支持改革，完善體制，不忘初心，繼續(xù)前進，把醫(yī)療衛(wèi)生水平和社會保障水平雙雙提高一步！
信息來源：賽柏藍
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